Газета «Новости медицины и фармации» 9(244) 2008

Вступ

Основною причиною смерті в розвинутих країнах світу є хвороби системи кровообігу (ХСК). На рубежі ХХI століття вони в середньому склали 46 % від усієї смертності. У країнах, що розвиваються, на ці хвороби припадало 24 % усієї смертності і вони посідали друге місце, поступаючись інфекційним хворобам. В Україні частка хвороб системи кровообігу в цей період склала 58 % [1, 7].

Якщо порівнювати частоту смертності від хвороб системи кровообігу в Україні і в розвинутих країнах, то в Україні вона в 2–3 рази вища. Особливо вражають дані зіставлення смертності осіб працездатного віку у нас і в розвинутих країнах — у нас смертність в 4–6 разів вища [3, 7].

Ще більш важливим є порівняння тенденцій або динаміки смертності від хвороб системи кровообігу. У США починаючи з 1950 р. і дотепер смертність від хвороб системи кровообігу зменшилась на 60 %, і це зниження склало 73 % від загального зниження коефіцієнта смертності. У європейських країнах із початку 70-х років минулого сторіччя зниження смертності від цієї причини склало 40 % [8].

В Україні починаючи із середини 60-х років минулого сторіччя смертність людей невпинно зростає, і основну роль в цьому відіграють хвороби системи кровообігу. Тільки з 1990 до 2004 р. смертність від хвороб системи кровообігу зросла з 641,5 до 991,4 випадків на 100 тис. осіб, що становить 54,5 % [3].

В основі вчення про патогенез хвороб системи кровообігу лежить концепція факторів ризику цієї патології. Під факторами ризику розуміють усі ознаки, властивості, особливості, що знаходять у здорових осіб, які незалежно пов'язані з наступним розвитком серцево-судинних захворювань. Фактори ризику серцево-судинних захворювань поділяють на декілька груп: особистісні, які не підлягають модифікації (вік, стать, родинний анамнез); біохімічні та фізіологічні (гіпертензія, дисліпідемія, порушення толерантності до глюкози, діабет, ожиріння); так звані нові або прогностичні (гіпертрофія лівого шлуночка, гіпергомоцистеїнемія, надлишковий вміст ліпопротеїну (a), гіпертригліцеридемія, підвищений рівень фібриногену та інших тром богенних факторів, оксидативний стрес, інфекції, запальний процес, атеросклероз); соціальні (вади харчування, паління, надмірне споживання алкоголю, низька фізична активність тощо). Визнається, що соціальні фактори є провідними, водночас вони є найменш вивченими [1, 2]

В Україні діє Національна програма профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Цим підтверджено вирішальне значення саме цієї хвороби серед класу хвороб системи кровообігу. Артеріальна гіпертензія є не лише найбільш поширеним серцево-судинним захворюванням, а й своєрідним пусковим елементом у механізмі поширення хвороб системи кровообігу. Основними напрямками реалізації програми є такі: подальше виявлення АГ у населення, стратифікація груп ризику АГ, диспансеризація пацієнтів, інформаційне забезпечення населення щодо небезпеки АГ та її наслідків, активне формування здорового способу життя, виключення або обмеження негативного впливу факторів ризику, забезпечення ефективного лікування хворих на АГ, впровадження нових технологій лікування АГ, наукові дослідження, спрямовані на вивчення механізмів виникнення АГ, запобігання появі ускладнень, поліпшення якості життя хворих, навчання й підвищення кваліфікації медичних кадрів [2]. Незважаючи на те що програма діє вже майже 10 років, якихось суттєвих позитивних результатів не відзначено.

Мета дослідження — встановити соціальні причини епідемічного поширення хвороб системи кровообігу серед українського населення й запропонувати адекватні методи боротьби, які б зупинили катастрофічну для народу тенденцію зростання захворюваності і смертності.

Матеріал і методи

У дослідженні використані матеріали 20-річного спостереження за репрезентативною статистичною сукупністю хворих загальною чисельністю понад 20 тис. осіб в трьох областях України — Тернопільській, Вінницькій і Хмельницькій. Використані статистичні, соціологічні, економічні методи, методи експертизи та математичного моделювання.

Результати дослідження та їхнє обговорення

Поширеність ХСК і фактори ризику

Дані про динаміку хвороб системи кровообігу наведені в табл. 1.

Перше, що впадає у вічі при аналізі табл. 1, це різке зростання серцево-судинних захворювань за останні півтора десятиліття: загальна захворюваність на гіпертонічну хворобу зросла у 6,8 раза (у чоловіків — у 6,2, у жінок — у 7,1 раза), судинні ураження мозку — у 5,8 раза (у чоловіків — у 5,7 раза, у жінок — у 6 разів), ішемічну хворобу серця — в 1,9 раза (у чоловіків і жінок також в 1,9 раза).

Питома вага статевого фактора дещо збільшилася: співвідношення показників зросло в 2002–2004 рр. порівняно з 1986–1988 рр. щодо гіпертонічної хвороби з 1,23 до 1,40 одиниці, ішемічної хвороби серця — з 1,57 до 1,62, судинних уражень мозку — з 1,87 до 1,99 одиниці.

Захворюваність зросла у всіх вікових групах. У віці 20–39 років з гіпертонічної хвороби — на 13,1 %, ішемічної хвороби серця — в 2,3 раза, судинних уражень мозку — на 60,0 %; у віці 40–59 років відповідно у 4,1; 2,3 і 1,9 раза; у віці 60 років і старше відповідно у 12,3 раза, на 54,7 % і у 8,6 раза. Отже, темпи зростання гіпертонічної хвороби й судинних уражень мозку різко збільшувались із віком, а темпи зростання ішемічної хвороби серця, навпаки, уповільнювались.

Питома вага вікового фактора різко зросла щодо гіпертонічної хвороби (співвідношення крайніх показників збільшилось з 2,17 в 1986–1988 рр. до 23,60 в 2002–2004 рр.) і судинних уражень мозку (відповідно з 6,72 до 36,28 одиниці) і дещо знизилась щодо ішемічної хвороби серця (з 26,40 до 17,46 одиниці).

Як було сказано вище, ключовими проблемами в боротьбі із серцево-судинними захворюваннями є артеріальна гіпертензія і гіпертонічна хвороба. Результати вивчення факторів ризику цієї хвороби наведені в табл. 2.

Отже, найважливішими факторами ризику гіпертонічної хвороби є неповна сім'я, старший вік, низький матеріальний стан, професійні шкідливості, наявність психічних травм і психоемоційних перевантажень, незадовільне харчування, недостатній сон, вживання алкоголю і тютюну.

Артеріальна гіпертензія розпочинається в дитячому або юнацькому віці.

Результати вивчення поширеності пограничної гіпертензії і гіпертонічної хвороби серед молоді наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, 5,0 ± 0,1 % молоді має пограничну гіпертензію й гіпертонічну хворобу. За величиною артеріального тиску ці хворі розподіляються в такий спосіб: 140–149/90–94 (погранична гіпертензія) — 69,8 %; 150–159/95–99 (м'яка гіпертензія) — 21,2 % і 160 і вище/100 і вище (помірна гіпертензія) — 9 %.

Серед чоловіків поширеність хвороби в три рази більша порівняно з жінками. Показник поширеності за три досліджувані роки коливався, причому різниця між 2002 і 2004 рр. є статистично вірогідною (р < 0,001).

Дані про поширеність хвороби у статево-віковому розрізі наведено в табл. 4 і на рис. 1.

Як видно з табл. 4 і рис. 1, серед молоді з віком поширеність хвороби стрімко зростає. Це характерно як для чоловіків, так і для жінок. При цьому можна відзначити два «стрибки» у цьому зростанні — у віці 19–20 років порівняно з 17–18 роками і у віці 25–26 років порівняно з 23–24. Найменше зростання відмічено у віці 23–24 роки порівняно з 21–22 роками.

Загалом при порівнянні крайніх вікових груп (25–26 років порівняно з 17–18) поширеність хвороби була більшою в 2002 р. у 7,1 раза, у тому числі в чоловіків — у 5,0 і в жінок — в 23,0 раза, у 2003 р. відповідно в 10,1; 9,1 і 17 раз і в 2004 р. — у 3,8; 3,8 і 3,7 раза.

Результати вивчення факторів ризику артеріальної гіпертензії в молоді наведені в табл. 5 та на рис. 2.

Як видно з табл. 5, з усіх наведених 18 факторів лише один (захворюваність батьків на мозковий інсульт) не виявив суттєвих розбіжностей між дослідною й контрольною групами. Якщо розставити фактори ризику за рівнем довірчого коефіцієнту (критерій Стьюдента), то на перших місцях знаходяться відсутність заняття спортом, спадкова схильність до гіпертонічної хвороби, перенесені інфекційні захворювання, вживання алкоголю, недостатній сон, психоемоційні травми, ожиріння.

Фактори ризику зазвичай поєднуються між собою. У табл. 6 і на рис. 3 порівнюються сполучення, або комплекси, факторів ризику в дослідній та контрольній групах. Із табл. 6 випливають цікаві закономірності. Якщо в контрольній групі кожна чотирнадцята особа не мала факторів ризику, то в дослідній групі таких не було. Лише один фактор ризику в контрольній групі зустрічався в 4,5 раза частіше порівняно з дослідною, два фактори — в 2,1 раза частіше, а вже наявність 3 і більше факторів ризику переважала в дослідній групі, причому ця перевага зростала в міру збільшення комплексу факторів. Якщо коефіцієнт співвідношення щодо трьох фактори ризику в дослідній групі порівняно з контрольною складав 1,4 раза, то 8 факторів — 3,9, а 9 факторів — 6,0.

Взаємозв'язки і взаємозалежності між серцево-судинною патологією й наданням медичної допомоги

Нижче відображені взаємозв'язки між різними показниками захворюваності і смертності від хвороб системи кровообігу та медичного забезпечення.

У табл. 7 наводяться дані про взаємозв'язки між показниками захворюваності і смертності та питомою часткою сільського люду. Як видно, існує зв'язок середньої сили між цією часткою та рівнем первинної захворюваності. Іншими словами, чим меншою була частка сільського люду, тим меншим був рівень первинної захворюваності хворобами системи кровообігу. Ми вважаємо це додатковим аргументом на користь того, що на рівень первинної захворюваності передовсім впливають умови і спосіб життя людей. Ці умови і спосіб життя суттєво різняться в сільського та міського люду.

Із табл. 8 випливає, що чим вищою є первинна захворюваність на гострий інфаркт міокарда, цереброваскулярні хвороби та інсульт, тим вищою є і смертність від них. Особливо це стосується інсультів. Водночас подібної залежності щодо гіпертонічної хвороби й ішемічної хвороби серця не виявлено.

Аналогічні залежності встановлено і щодо загальної захворюваності на ті ж хвороби (табл. 9, 10). Рівень загальної захворюваності або накопичення хворих передовсім залежить від діяльності медичних закладів.

Гіпотетично можна передбачити, що чим вищим є рівень загальної захворюваності, тим ефективніше діє система медичного забезпечення, яка сприяє накопиченню хворих. Однак дані табл. 9 і 10 не підтверджують цієї гіпотези. Чим вищою є загальна захворюваність, тим вищою є і смертність, тобто обсяги реєстрації хворих в медичних закладах не сприяють зниженню смертності, очевидно, через низьку якість і ефективність медичної допомоги. Іншими словами, медичні працівники реєструють серцево-судинні захворювання, але суттєво на їхній перебіг не впливають. Про таку медицину ще в Давньому Римі Авл Корнелій Цельс говорив так: «Et morbi, et medicina», — що в перекладі означає «медицина сама по собі, а хвороби самі по собі».

Як видно з табл. 11, забезпеченість лікарями, у тому числі дільничними терапевтами, не впливає на показники первинної і загальної захворюваності та смертності від хвороб системи кровообігу. Виявлено лише зворотний зв'язок середньої сили між рівнями смертності від хвороб системи кровообігу та рівнями госпіталізації. Тобто смертність є тим нижчою, чим вищим є рівень госпіталізації. Виявлено також прямий зв'язок середньої сили між середніми строками лікування інсультів та летальністю від них.

При цьому оцінка строків перебування хворого на ліжку проводилась у такий спосіб, що чим меншим був цей термін, тим позитивніше він оцінювався. З цих позицій прямий зв'язок свідчить про те, що чим менше хворі перебували на ліжку, тим частіше вони вмирали. Очевидно, це зумовлювалось не якістю й інтенсивністю лікування хворих із інсультами, а тяжкістю перебігу хвороби, яка швидше приводила до летального кінця.

У табл. 12 відображено кореляцію між смертністю від хвороб системи кровообігу та іншими основними причинами. Як видно з табл. 12, зв'язку не існує, окрім отруєнь та травм, але з чим пов'язаний цей зв'язок, сказати складно.

Проблеми організації медичної допомоги хворим із серцево-судинною патологією

Була дана експертна оцінка організації медичної допомоги хворим із серцево-судинною патологією. Вона передовсім стосувалась її рівнів. Як показано в табл. 13, повинна бути кардинально змінена роль сімейного лікаря в обслуговуванні цих хворих: 85 % із них мають починати і закінчувати лікування в сімейного лікаря.

Як видно з табл. 14, відвідуваність хворими з серцево-судинною патологією амбулаторно-поліклінічних закладів повинна бути суттєво збільшена — на 36,6 %.

Тепер на кожну 1000 мешканців 22,8 особи з хворобами системи кровообігу проходять щорічне стаціонарне лікування. Левову частку тих, хто піддається госпіталізації, складають хворі з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця й судинними ураженнями мозку (93,9 % від загального числа). На думку експертів, потреба в госпіталізації хворих із серцево-судинною патологією тепер задовольняється лише на 71,5 % або, іншими словами, майже на третину не задовольняється (табл. 15).

За суттєвого недостатнього стаціонарного лікування хворих із серцево-судинною патологією його строки є завищеними — загалом на 17,3 %. Це означає, що досягти підвищення рівнів госпіталізації хворих на серцево-судинну патологію можна у першу чергу за рахунок не збільшення числа ліжок, а оптимізації діяльності тих, що вже існують. Для цього має бути налагоджена система постійного контролю за роботою ліжок.

У табл. 16 наведені розрахунки вартості лікування хворих із серцево-судинною патологією на рівні сімейного лікаря.

Пересічна вартість лікування одного хворого на цьому рівні в 2004 р. склала 20,49 грн, коливаючись від 7,93 грн з приводу ендартеріїтів до 29,76 грн з приводу судинних уражень мозку. На 1000 мешканців це склало понад 12 тис. грн.

Наведена вище вартість лікування серцево-судинних захворювань на рівні сімейного лікаря не враховує затрат на медикаменти. Їх несе сам пацієнт. Це суттєві витрати. Розрахунки показують, що хворий із гіпертонічною хворобою, який може лікуватись у сімейного лікаря (повторюємо, це прості, неускладнені форми) повинен щорічно витрачати на медикаментозне лікування в середньому 424 грн. За таких умов його артеріальний тиск не перевищуватиме меж норми. Аналіз лікування хворих із гіпертонічною хворобою показав, що цю суму витрачають лише 5,3 % пацієнтів, інші обмежуються меншою сумою, тобто лікування відзначається неповним складом необхідних медикаментів, перервами в лікуванні або здебільшого зовсім відсутнє.

Як видно з табл. 17, кожен десятий хворий на ХСК звертається по швидку допомогу й ці виклики складають 40 % усіх викликів ШМД. Половина цих викликів обумовлені гіпертонічним кризом. У віці 40–59 років гіпертонічний криз складає одну п'яту частину всіх викликів ШМД, а в похилому — третину. Ці дані свідчать про повну безпорадність існуючої системи медичної допомоги, у першу чергу її первинної ланки. Зокрема в містах, де існує повна укомплектованість дільничними (сімейними) лікарями, кожне четверте звертання по ШМД припадає на гіпертонічний криз. Між тим, як свідчать експертні оцінки, дільничний (сімейний) лікар здатен забезпечити швидку медичну допомогу хворим із ХСК більше, ніж у половині випадків, і ця допомога буде втричі дешевшою порівняно з вартістю ШМД.

Підсумки

Наші дослідження свідчать, що попри величезну складність вирішення проблеми профілактики й лікування серцево-судинних захворювань, а відтак перелом тенденції зростання смертності української людності на її зниження можливі. Для цього треба перейти від ухвали загальних декларативних програм до конкретних, цілеспрямованих дій:

1. Має бути налагоджено постійний контроль за артеріальним тиском дітей, школярів, молоді, яка навчається в школах, профтехучилищах і вищих навчальних закладах. У класних журналах учнів починаючи з першого класу, має бути виділена сторінка здоров'я, куди вносяться дані про артеріальний тиск учнів. Постійний контроль за артеріальним тиском супроводжується пропагандою здорового способу життя (здоровим бути модно і престижно), виробленням своєрідного умовного рефлексу на потребу постійного вимірювання артеріального тиску протягом усього життя. Адже для цього не потрібні комп'ютерний томограф, УЗД-апарат тощо. Апарат для вимірювання кров'яного тиску має бути в кожній родині, як телевізор, тим більше, що його вартість не йде ні в яке порівняння із телевізором.

2. Має бути кардинально змінена роль дільничного (сімейного) лікаря в профілактиці й лікуванні серцево-судинних захворювань, передовсім артеріальної гіпертензії. Із стороннього спостерігача дільничний (сімейний) лікар повинен стати активним борцем з артеріальним тиском. У країні відбувається перехід від дільничного лікаря до сімейного шляхом простої заміни вивісок, а основний недолік — повна незацікавленість лікаря в результатах своєї праці — залишається. Це обумовлено тим, що для всіх встановлено єдиний норматив пацієнтів і єдина зарплата. За таких умов дільничний (сімейний) лікар зацікавлений не в зменшенні, а в збільшенні хворих, від яких він має певний додаток до мізерної платні. Зарплата лікаря має залежати від числа пацієнтів, що не прикріплені, а вільно його обирають і не обмежуватись бюрократичними «стелями». На рівень зарплати дільничного (сімейного) лікаря має також впливати число викликів швидкої медичної допомоги його пацієнтів: чим воно менше, тим більшою має бути зарплата, і навпаки.

3. Хворі на гіпертонічну хворобу за аналогією з хворими із цукровим діабетом, туберкульозом тощо мають забезпечуватись безкоштовним медикаментозним лікуванням. Адже шкода, що завдається артеріальною гіпертензією, у десятки разів більша. При цьому не варто обмежувати цю допомогу соціальними коефіцієнтами. Олігархи й особи, що до них наближаються, ймовірно, не підуть по безкоштовні пігулки, а люди бідні і з середнім достатком підуть.

Якщо ці три завдання не будуть виконані, українська людність продовжуватиме вимирати.