Международный неврологический журнал 2(18) 2008

В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Дегенерация межпозвонковых дисков, спондилопатии, остеопороз могут встречаться в большинстве возрастных групп [1, 2]. Вместе с тем известно, что дегенеративно-дистрофические поражения позвоночного столба являются в том числе и возрастзависимыми заболеваниями. Болезни спины встречаются среди населения всех возрастов, но их пик приходится на зрелый, трудоспособный возраст от 30 до 45 лет [8, 12, 13]. Удельный вес неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба составляет от 67 до 95 % всех заболеваний периферической нервной системы [9, 11]. Суммация негативных эффектов, обусловленная преморбидным состоянием работников и воздействием производственной вредности, приводит к укорочению латентного периода формирования патологических нарушений [7, 10, 14]. Европейская часть Севера характеризуется особо тяжелым аэродинамическим режимом, неоднородностью климата, неустойчивым характером атмосферы, резкими перепадами температур и барометрического давления [4, 6]. Погода и климат оказывают серьезное влияние на физиологию человека, а значит, и на течение заболеваний, в том числе на развитие патологии периферической нервной системы [6]. Особый интерес в связи с этим представляет анализ патологии у работников «вредных» предприятий Республики Коми, в том числе и расположенных в условиях Крайнего Севера.

Целью настоящей работы было исследование эпидемиологических характеристик и клинических проявлений радикулопатий профессионального и непрофессионального генеза у жителей северных территорий (Республика Коми) Российской Федерации.

Эпидемиологические показатели получены на основании анализа данных Регистра Центра госсанэпиднадзора Республики Коми за десятилетний период (с 1993 года, 4517 пациентов) и регистра неврологического отделения ГУ РК «Коми республиканская больница» за семилетний период (с 1998 года, 8030 пациентов). Методом поперечного исследования нами изучены все случаи с установленным диагнозом профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии, включенные в Регистр Центра госсанэпиднадзора на начало 2002 года (342 пациента). Это около 10 % от числа пациентов с профессиональной патологией, находящихся на учете в Регистре. Таким же образом нами исследованы все случаи госпитализации пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией в республиканское неврологическое отделение по 2004 г. включительно (276 пациентов). Для оценки клинической картины методом сплошного исследования нами изучены данные о пациентах с установленным диагнозом профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии, обращавшихся в профцентр в 2001–2004 гг. Следует отметить, что по данным Центра госсанэпиднадзора удельный вес радикулопатии в общей структуре профессиональной патологии в Республике Коми составил 11,1 % в 2002 г. и 15,2 % в 2003 г. За этот период в условиях республиканского профцентра нами обследовано более 200 больных с установленным диагнозом профессионального заболевания. Средний возраст обследованных в профцентре пациентов с радикулопатией составляет, по нашим данным, 48,9 ± 1,7 года (без достоверных отличий по возрасту от лиц с радикулопатиями по Регистру), все они мужского пола, практически все — работники угольных предприятий г. Инта. За 7 лет (1998–2004 гг.) в неврологическом отделении Коми республиканской больницы пролечено 1662 пациента с неврологическими (рефлекторными, корешковыми, корешково-сосудистыми) проявлениями поражения позвоночного столба — это составило 20,5 % от всех больных, лечившихся в отделении за этот период. Пациенты с радикулопатиями пояснично-крестцового уровня составили 16,6 % случаев госпитализации лиц с вертеброгенной патологией. Для углубленной оценки клинической картины и получения данных для сравнительного анализа мы обследовали группу из 98 пациентов мужского пола с профессиональной радикулопатией. Также углубленному обследованию подверглись 67 пациентов мужского пола с радикулопатией непрофессионального генеза. Рандомизация достигалась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, обследовавшихся в указанный период. Проверка подтвердила достаточную репрезентативность выборки для проводимых исследований.

Средний возраст пациентов с профессиональными радикулопатиями, по данным Регистра, составил 48,10 ± 0,42 года при колебаниях от 31 до 71 года. Средний возраст мужчин в этой группе несколько меньше среднего возраста женщин (47,96 ± 0,42 и 51,40 ± 2,07 года соответственно). При этом женщины и мужчины в группе пациентов с профессиональными радикулопатиями представлены с достоверно различной частотой (4 и 96 % соответственно). Гендерных различий при госпитализации пациентов с радикулопатиями непрофессионального генеза практически не отмечается (51 % женщин и 49 % мужчин соответственно). Средний возраст пациентов неврологического отделения, в клинике заболевания которых основным был корешковый синдром, составил 43,4 ± 0,7 года при колебаниях от 15 до 73 лет. Интересно, что пациенты с профессиональными радикулопатиями в среднем достоверно (р ≤ 0,05) старше, хотя с учетом воздействия производственной вредности можно было бы ожидать обратного. Распределение пациентов с профессиональными и непрофессиональными радикулопатиями по возрастным категориям представлено на диаграмме (рис. 1).

Как видно на диаграмме, первое место среди пациентов с радикулопатиями любого генеза занимает возрастная категория 46–50 лет (26 %), число больных в этой группе достоверно (р ≤ 0,05) превосходит другие возрастные группы. На втором и третьем месте по числу входящих в них пациентов находятся возрастные группы 41–45 и 51–55 лет. Число пациентов трудоспособного возраста достоверно превышает численность больных старше 60 лет (р ≤ 0,01) для радикулопатий любого генеза.

Интересным представляется тот факт, что значительная часть пациентов с радикулопатией непрофессионального генеза находится в возрасте до 30 лет, в том числе 11 человек (более 1/4 данной группы) — в возрасте до 18 лет. При этом у молодых пациентов не было выявлено аномалий развития поясничного отдела позвоночника, причиной радикулопатий у молодых пациентов являлся остеохондроз позвоночника. Число этих пациентов достоверно выше среди лиц с непрофессиональной радикулопатией. Кроме того, среди больных с радикулопатиями непрофессионального генеза относительно выше число пациентов старшего возраста (р ≤ 0,05). В возрастных группах 31–35 и 51–65 лет по частоте преобладают профессиональные радикулопатии.

В 155 случаях трудоспособность пациентов с профессиональными радикулопатиями не была утрачена, что достоверно ниже числа пациентов с утраченной трудоспособностью. Неработающие пациенты с радикулопатиями непрофессионального генеза составляют 29,7 % от 276 обследованных (82 больных, из них 50 — мужчины). При этом из 50 неработающих мужчин 10 еще не достигли возраста 18 лет, а больные в возрасте до 30 лет составляют более половины этих пациентов. То есть если в группе пациентов с диагностированной профессиональной радикулопатией трудоспособность утрачена у 54,5 % больных (а среди женщин — у 67 %), то в группе с радикулопатией непрофессионального генеза к неработающим по разным причинам (в том числе и лица, утратившие трудоспособность, а также не достигшие трудоспособного возраста и достигшие пенсионного возраста) можно отнести только около 30 % пациентов (различия по частоте достоверны, р ≤ 0,05).

Анализ клинической картины заболевания обследованных пациентов с профессиональной хронической пояснично-крестцовой радикулопатией показывает, что наиболее частой жалобой у пациентов были боли в пояснице (100 %), на втором месте по частоте — боли в ноге (95 %). Примерно четверть пациентов с пояснично-крестцовыми радикулопатиями (25,9 %) отмечали чувство онемения в ноге. Жалобы на парестезии предъявляли только 7 % пациентов. На слабость стопы жаловались только два пациента.

Объективная симптоматика чаще всего была представлена гипалгезией корешкового типа (отмечена у 90 % обследованных), преимущественно в зоне иннервации корешков L5–S1 (48,5 % всех пациентов). При этом в ряде случаев в области нижних конечностей отмечалась гипалгезия не сегментарного, а полиневритического типа (39 %). Также отмечалось снижение или даже выпадение рефлексов (рефлекса с ахиллова сухожилия — в 69 % случаев, в том числе двустороннее у 15,8 %, коленного рефлекса — в 13 % случаев). Симптомы натяжения выявлялись менее чем у половины пациентов (43 %) и были выражены слабо. Умеренный симптом Ласега отмечен только у 18 % пациентов. Средняя величина угла при проверке симптома Ласега составила в этой группе 56,2 ± 1,7°. Умеренная болезненность паравертебральных точек определялась у 29 % больных. Каждій из таких признаки, как гипотония или гипотрофия мышц голени, отмечен только у 3 пациентов.

Наиболее частой жалобой пациентов с радикулопатией непрофессионального генеза также был болевой синдром. Боли в пояснице и пояснично-крестцовой области они отмечали в 91 % случаев. В 85,1 % случаев пациенты отмечали боль в ноге (с равной частотой в правой и левой). Примерно в 1/4 случаев у пациентов отмечались жалобы на онемение стопы и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Слабость в стопе отмечена только у двоих пациентов.

Наиболее частыми объективными признаками были симптомы натяжения (синдром Ласега) и напряжение длинных мышц спины — 73,2 % обследованных пациентов, это достоверно чаще, чем у обследованных пациентов с профессиональной радикулопатией (р ≤ 0,01). Интересно, что выраженный симптом Ласега (угол до 30°) отмечен у трети этих пациентов (34,3 %) и еще у 31,3 % — умеренный. Средняя величина угла при оценке симптома Ласега составила у обследованных 44,8 ± 3,4°, что достоверно меньше, чем у пациентов с профессиональной радикулопатией (р ≤ 0,05). Болезненность паравертебральных точек определялась у 71,6 % пациентов данной группы. Сглаженность поясничного лордоза определялась примерно в половине рассматриваемых случаев. С частотой 65,7 % наблюдались и нарушения в рефлекторной сфере (выпадение или снижение рефлекса с ахиллова сухожилия и сухожилия надколенника). Несколько реже (59,7 % обследованных, 40 пациентов) отмечались нарушения чувствительности в виде гипалгезии, чаще в зоне иннервации S1 или L5, S1 корешков. Гипотония или гипотрофия мышц голени отмечена нами у 5 пациентов.

Стимуляционная электронейромиография является методом выбора для верификации корешкового характера поражения у пациентов [3, 5]. Электронейромиографическое исследование при профессиональных радикулопатиях подтвердило преимущественную заинтересованность корешков L5–S1 в патологическом процессе (57 % пациентов). Отмечены также признаки аксонального повреждения большеберцового нерва (28,6 %) и признаки одновременного аксонального поражения малоберцового и большеберцового нервов (25 %). Реже встречаются электронейромиографические признаки изолированного поражения корешка S1 (14,3 %), поражение только малоберцового нерва (10,7 %), признаки заинтересованности корешка L4 (7 %), полисегментарное поражение (3,5 %). Анализ количественных характеристик показывает, что средняя амплитуда М-ответа при дистальной стимуляции малоберцового нерва у пациентов была достоверно (р ≤ 0,001) снижена и составляла 3,01 ± 0,23 мВ с достаточным уровнем надежности. Снижение амплитуды отмечено у 82 % пациентов. Скорость проведения импульса по данному нерву также снижалась, составляя 46,30 ± 0,97 м/с и значимо (р ≤ 0,05) отличаясь от нормальных показателей. Уменьшение скорости проведения отмечено в 71 % случаев. Исследование амплитуды ответа, полученного при стимуляции большеберцового нерва, показало, что средняя величина ее составляет 4,60 ± 0,43 мВ, что также достоверно (р ≤ 0,01) ниже нормы. Уменьшение амплитуды отмечено у 61 % обследованных. Скорость проведения импульса по этому нерву также снижалась. Ее величина составила в среднем 43,1 ± 0,6 м/с и достоверно (р ≤ 0,01) отличалась от нормальных показателей. Снижение скорости проведения зарегистрировано у всех обследованных пациентов. Значительное и достоверное снижение амплитуды М-ответа, в особенности в дистальных отделах, при относительно небольшом снижении скорости проведения импульса свидетельствует об аксональном поражении. Среднее значение латентности при регистрации Н-рефлекса составило 29,8 ± 1,25 мс, что укладывается в пределы нормальных показателей (верхняя граница нормы), говорит об относительной сохранности спинальных структур и не свидетельствует о глубоком поражении корешков спинного мозга.

В то же время данные электронейромиографического исследования пациентов неврологического отделения с радикулопатиями непрофессионального генеза не обнаруживают у них значительного и достоверного уменьшения амплитуды М-ответа при исследовании малоберцового и большеберцового нервов. Так, амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва была снижена только в 6,9 % случаев. Среднее значение амплитуды составило при этом 5,6 ± 4,3 мВ, что достоверно не отличается от нормальных показателей. То же касается и большеберцового нерва. Средняя амплитуда М-ответа составила 6,6 ± 2,7 мВ, а снижения амплитуды не было выявлено ни в одном случае. Скорость проведения также оставалась в пределах нормы. В то же время у всех обследованных больных с радикулопатиями непрофессионального генеза нами отмечено достоверное (р ≤ 0,05) увеличение латентного периода Н-рефлекса, среднее его значение составило 33,9 ± 2,9 мс. При относительно сохранной скорости проведения по периферическим нервам и относительно нормальной амплитуде М-ответа, полученного при прямой стимуляции, а также при отсутствии данных о вовлечении передних рогов спинного мозга в патологический процесс это говорит о поражении корешков спинного мозга.

Сравнение результатов электронейромиографического исследования пациентов с радикулопатиями профессионального и непрофессионального генеза показало, что у больных профессиональными радикулопатиями в большей степени снижается амплитуда М-ответа (хотя и без достоверной разницы) и скорость проведения (достоверно, р ≤ 0,05) по нервам нижних конечностей. У пациентов с радикулопатиями непрофессионального генеза отмечается значимое (р ≤ 0,05) увеличение латентного периода Н-рефлекса.

По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведенной 29 обследованным пациентом неврологического отделения, у всех обследованных отмечалось снижение интенсивности МР-сигнала от межпозвонковых дисков. Снижение высоты дисков отмечено в 72 % случаев (21 пациент). Грыжи межпозвонковых дисков и/или протрузии дисков также были отмечены во всех случаях. Грыжи дисков выявлены у 18 пациентов (62 % обследованных), размер грыжевого выпячивания составил в среднем, по данным МРТ, 4,1 ± 1,2 мм. При этом у 15 больных зафиксировано наличие задних парамедианных грыж, а в 2 случаях отмечено одновременное наличие задней парамедианной и задней срединной грыжи на разных уровнях. Во всех случаях отмечена деформация дурального мешка на уровне грыжи. Протрузии дисков отмечены в 44,8 % случаев (13 пациентов). Наиболее частая локализация грыжи или протрузии диска — уровень L5–S1 (72 % случаев). Сглаженность поясничного лордоза отмечена, по данным МРТ, у 55,2 % пациентов, признаки спондилеза — у 44,8 %, спондилоартроз — у 27,6 %. Средняя ширина спинномозгового канала составила у пациентов с радикулопатиями непрофессионального генеза 12,90 ± 0,45 мм.

У 208 пациентов с установленным диагнозом профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии грыжи дисков, по результатам МРТ и рентгенографии, выявлены в трех случаях, протрузии диска — в 37 случаях (17,8 %), признаки спондилоартроза — у 46 пациентов (22,1 %), спондилеза — у 62 (29,8 %). У всех пациентов описаны признаки остеохондроза.

Таким образом, по нашим данным, возрастные характеристики профессиональной и непрофессиональной радикулопатии во многом сходны: максимум пациентов приходится на трудоспособный возраст, первое место по частоте среди пациентов занимает возрастная категория 46–50 лет с достоверно более низкой частотой пациентов других возрастов, что говорит в том числе и об общих патогенетических механизмах развития радикулопатий. Однако, по нашим данным, пациенты с профессиональными радикулопатиями в среднем достоверно (р ≤ 0,05) старше, хотя с учетом воздействия производственной вредности можно было бы ожидать обратного. Кроме того, среди пациентов с радикулопатией непрофессионального генеза отмечается достоверно (р ≤ 0,05) более высокое число лиц молодого возраста и больных старшей (более 65 лет) возрастной группы. Результаты электронейромиографического исследования показывают, что средняя амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов у пациентов с профессиональной радикулопатией была достоверно (р ≤ 0,001) снижена. Скорость проведения импульса по этим нервам также значимо снижалась. Среднее значение латентности при регистрации Н-рефлекса укладывается в пределы нормальных показателей. В то же время у всех обследованных больных с радикулопатиями непрофессионального генеза нами отмечено достоверное (р ≤ 0,05) увеличение латентного периода Н-рефлекса, что свидетельствует о поражении корешков спинного мозга. Частота случаев со стойкой утратой трудоспособности достоверно выше среди пациентов с профессиональными радикулопатиями (р ≤ 0,05).