Журнал «Здоровье ребенка» Том 18, №3, 2023
Вернуться к номеру
Алергічний риніт у дітей: що потрібно знати педіатру?
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті подані сучасні рекомендації щодо діагностики й лікування алергічного риніту в дітей, визначено місце антигістамінного препарату нового покоління левоцетиризину в терапії захворювання.
The article presents modern recommendations for the diagnosis and treatment of allergic rhinitis in children, and defines the place of the new generation antihistamine levocetirizine in the treatment of this disease.
Ключевые слова
алергічний риніт; діти; антигістамінні препарати; левоцетиризин; Цетрилев Нео
allergic rhinitis; children; antihistamines; levocetirizine; Cetrilev Neo
Алергічний риніт (АР) — найбільш поширене хронічне алергічне захворювання в дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб. Поширеність АР у дитячій популяції становить 40 %, у дорослій — 10–30 %. Ці статистичні дані демонструють, що в значної частки педіатричних пацієнтів симптоми АР проявлятимуться протягом усього подальшого життя.
Алергічний риніт не загрожує життю пацієнта, проте ті негативні наслідки, що виникають на фоні АР, створюють передумови для розвитку і прогресування більш серйозних захворювань, зокрема бронхіальної астми (БА). Актуальною проблемою педіатрії є діагностика АР, адже помилкова інтерпретація діагнозу і призначення некоректного лікування може призвести до виникнення супутніх захворювань.
17 травня 2023 року за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», журналу «Здоров’я дитини», газети «Новини медицини та фармації», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбувся медичний форум «UkrainePediatricGlobal-2023. Session 4». У рамках цього заходу розглядалися найважливіші питання: клінічні особливості та підходи до діагностики та лікування хвороби Крона, цукрового діабету, метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки в дітей з ожирінням, алергічного риніту та інші.
З доповіддю «Алергічний риніт у дітей: що потрібно знати педіатру?» виступила доктор медичних наук, г.н.с. відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» Тетяна Рудольфівна Уманець.
Алергічний риніт у дітей є найпоширенішою патологією серед усіх алергічних захворювань. Від сезонного АР страждають 20–40 %, від цілорічного — 1–13 % дітей у всьому світі. Поширеність цього захворювання переважає в дітей шкільного і підліткового віку, тоді як у віці до 2 років АР зустрічається вкрай рідко. Оскільки батьки нерідко вважають, що риніт інфекційний, АР довгий час залишається недіагностованим і нелікованим. І лише коли симптоми набувають персистуючого характеру і тяжкого перебігу, батьки звертаються до лікарів.
Хоча АР не є тяжким захворюванням, він підвищує ризик розвитку середнього отиту з перфорацією, рецидивуючого і/або хронічного синуситу і бронхіальної астми. У дітей із симптомами АР спостерігається порушення якості повсякденного життя та сну — проблеми із засинанням, епізоди пробудження вночі, відчуття недосипання і втома після відпочинку. АР погіршує соціальне життя хворих, знижує їх працездатність і негативно впливає на навчання дітей у школі.
В Україні за останні 24 роки спостерігається зростання на 288,3 % поширеності та на 280,3 % — рівня захворюваності на АР з переважанням виявлення цієї патології в дітей шкільного віку з великих промислових та агропромислових областей країни зі значними обсягами викидів забруднюючих речовин в атмосферне повітря. У цілому зростання поширеності АР у дітей України за останні 24 роки перевищило у 8 разів темпи росту показника загальної поширеності захворювань дитячого населення України.
Риніт — це запальне захворювання слизової оболонки носа, що характеризується наявністю не менше ніж 2 назальних симптомів (ринорея, закладеність носа, чхання і свербіж). Усі риніти класифікуються на алергічні, інфекційні та неалергічні, неінфекційні.
АР — IgE-опосередковане запальне захворювання слизової оболонки носа, що виникає під впливом алергенів. У сенсибілізованого пацієнта під дією алергенів у ранню фазу відбувається дегрануляція тучних клітин і базофілів з викидом медіаторів запалення негайної фази, що клінічно супроводжується ринореєю, нападами чхання і появою свербежу в носі. У пізню фазу, коли слизова оболонка носа інфільтрується ефекторними клітинами і відбувається викид медіаторів запалення пізньої фази, посилюється ринорея і виникає назальна обструкція.
Згідно із сучасною класифікацією, за варіантом перебігу виділяють:
— інтермітуючий АР, при якому симптоми спостерігаються епізодично, менше від 4 днів на тиждень або менше від 4 послідовних тижнів;
— персистуючий АР — симптоми спостерігаються понад 4 дні на тиждень або понад 4 послідовних тижні.
За тяжкістю перебігу АР класифікують таким чином:
— легкий, при якому в пацієнтів реєструється нормальний сон, відсутність труднощів при повсякденній активності та заняттях спортом, нормальний стан на роботі та в школі, немає нестерпних симптомів;
— середньотяжкий/тяжкий — наявність порушення сну, труднощі під час повсякденної активності, занять спортом, проблеми в робочий час або в школі, наявність болісних симптомів.
Крім того, згідно з етіологічними чинниками виділяють цілорічний АР (експозиція кліщів домашнього пилу, грибкових алергенів, алергенів домашніх тварин (при мешканні в домашніх умовах)) і сезонний АР як прояв полінозу. Перший пік захворюваності на сезонний поліноз — весняний, він викликається пилком дерев, другий — весняно-літній, обумовлений пилком злакових трав, з максимальною вираженістю у травні — червні, третій — пилком бур’янів, з найбільшою вираженістю в серпні — вересні.
АР дуже часто має коморбідність з іншими алергічними захворюваннями, найчастіше — з бронхіальною астмою. Симптоми риніту мають 98,9 % пацієнтів з алергічною БА і 78,4 % — з неалергічною. Крім того, наявність супутнього АР у дітей суттєво впливає на тяжкість перебігу БА, рівень її контролю і значно погіршує якість життя хворих дітей.
Доведено, що АР є предиктором формування БА, а його некоректне лікування збільшує ризик її загострення в 3 рази. У хворих з АР часто реєструється гіперреактивність дихальних шляхів. Також він може супроводжуватися бронхіальним запаленням без симптомів або назальним запаленням без симптомів АР у пацієнтів з БА.
Якщо АР своєчасно не лікується, можливе виникнення таких ускладнень, як гіпертрофія мигдаликів, частіше глоткового мигдалика, обструктивне апное сну, хронічний інфекційний риносинусит, поліпи носа і назальних пазух у дітей старшого віку.
Основними симптомами АР є назальні: виділення з носа, чихання, свербіж у носі й закладеність носа. Однак до 90 % пацієнтів з АР страждають від очних симптомів: сльозотеча з очей — 88 %, свербіж в очах — 88 %, їх почервоніння — 78 %, болісність — 75 %, набряк у ділянці очей — 72 %, печіння в очах — 65 %.
Діагноз АР складається з даних характерного анамнезу (атопія в батьків) і проявів захворювання — повторюваність симптомів у певний період часу, що збігається з періодом полінації протягом не менше ніж 2 сезонів; обтяжена спадковість з атопії; позитивний ефект антигістамінних препаратів, кромонів і/або топічних глюкокортикостероїдів.
Лабораторними й інструментальними діагностичними ознаками АР є визначення алергенспецифічних IgЕ (prick-test, in vitro) і провокаційний тест із підозрюваним алергеном. До додаткових методів, які допомагають діагностувати АР, відносять метод дослідження мазків-відбитків зі слизової оболонки порожнини носа з еозинофільним характером цитограми (понад 10 % еозинофілів); проведення передньої риноскопії з виявленням характерних змін: набряк слизової оболонки порожнини носа різного ступеня вираженості, колір слизової оболонки — блідий, іноді із синюшним відтінком; водянисті або пінисті виділення. Іноді визначаються поліпозні розростання. Також можливе проведення назальної інспіраторної пікфлуометрії, риноманометрії; оцінка за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ); визначення назального оксиду азоту; використання базофіл-активаційного тесту.
Основними принципами лікування АР є навчання пацієнтів, уникання контакту з причинним алергеном, фармакотерапія та алергенспецифічна терапія.
Як фармакотерапію пацієнтам покроково призначають:
— Т1 — неседативні Н1-антигістамінні (пероральні, інтраназальні й очні) препарати, антагоністи лейкотрієнових рецепторів або кромони (інтраназальні й очні);
— Т2 — інтраназальні кортикостероїди;
— Т3 — інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) + інтраназальний азеластин (з 12 років);
— Т4 — пероральні кортикостероїди коротким курсом і як доповнення до лікування (у дитячій практиці не призначається);
— Т5 — розглянути направлення до фахівців, імунотерапія алергенами.
Експертна група ARIA для вибору фармакотерапії пацієнтам з АР і посилення або зменшення обсягу лікування залежно від контролю розробила алгоритм лікування на основі візуальної аналогової шкали. Спочатку за ВАШ оцінюється тяжкість симптомів — ВАШ < 5 см або ВАШ ≥ 5 см. ВАШ < 5 см дорівнює легкому перебігу захворювання, і тоді використовуються препарати 1-ї лінії — антигістамінні засоби або інтраназальні кортикостероїди або ІНКС + азеластин. Коли ВАШ ≥ 5 см — це середньотяжкий перебіг АР. При інтермітуючому АР призначається будь-яке лікування, при персистуючому — ІНКС або ІНКС + азеластин. Далі оцінюється відповідь на лікування кожні 3 дні. Якщо ВАШ < 5 см і є наявні симптоми, слід продовжувати лікування, якщо симптомів немає — розглянути доцільність кроку вниз у терапії. При ВАШ ≥ 5 см — крок вгору і повторна оцінка ВАШ щодня до 7-го дня. Коли зберігається ВАШ ≥ 5 см, необхідно розглянути призначення специфічної імунотерапії.
Для дітей використовується ступінчастий підхід до терапії, запропонований Європейським форумом з лікування АР. За наявності двох і більше назальних симптомів рекомендується призначення препаратів 1-ї лінії — неседативних антигістамінних препаратів (пероральні, назальні). Препаратами 2-ї лінії є назальні кортикостероїди. При неефективності препаратів 1-ї і 2-ї лінії слід розглянути назальні кортикостероїди + назальні антигістамінні препарати в дітей > 6 років, і/або додаткова терапія, і/або алергенспецифічна терапія.
Міжнародним консенсусом щодо лікування АР (2023) як терапія 1-ї лінії рекомендується призначення антигістамінних препаратів, які здатні зменшувати симптоми АР. При цьому пояснюється необхідність використання нової генерації антигістамінних препаратів для лікування АР, тоді як антигістамінні препарати І покоління не рекомендуються. Це обумовлено великою кількістю їх побічних ефектів, таких як холінолітичний (сухість слизових рота, носа, горла, бронхів; затримка сечовипускання; погіршення зору; підвищення внутрішньоочного тиску); тахіфілаксія — зниження ефективності при тривалому застосуванні; хініноподібна дія (тахікардія, аритмія, артеріальна гіпертензія); розлади шлунково-кишкового тракту (біль у животі, нудота, блювання, діарея, втрата або підвищення апетиту, неприємні відчуття в епігастрії); проникнення через гематоенцефалічний бар’єр і вплив на центральну нервову систему (підвищення седативного ефекту, зниження когнітивних і психомоторних функцій, головний біль, слабкість, тремор, судоми, міалгії, парестезії, порушення координації рухів).
Тому для лікування АР призначаються неседативні антигістамінні препарати ІІ і нового покоління, до яких належить левоцетиризин — лівообертальний активний ізомер цетиризину. Афінність (спорідненість) до Н1-гістамінових рецепторів у левоцетиризину у 2 рази вища, ніж у цетиризину, і в 30 разів вища, ніж у декстроцетиризину. Крім того, левоцетиризин має у 600 разів більш високу селективність (вибірковість) до Н1-гістамінових рецепторів, α- і β-адренорецепторів тощо.
Також доведено, що серед усіх антигістамінних препаратів ІІІ покоління найкраще блокування рецепторів забезпечує левоцетиризин, який займає 57 % рецепторів, тоді як дезлоратадин — 43 %, фексофенадин — 24 %.
У подвійному сліпому плацебо-контрольованому рандомізованому дослідженні ЕРААС (Early Prevention of Asthma in Atopic Children) взяли участь 2500 дітей із 74 країн світу, 500 із них — з атопічним дерматитом, сенсибілізованих до пилкових алергенів і кліщів домашнього пилу, віком 1–2 роки. Тривалість застосування становила 18 місяців. У дослідженні не було виявлено статистично вірогідної різниці в частоті побічних ефектів між контрольною та основною групою. Тому вважається, що левоцитиризин — це педіатрична молекула, яка може тривало застосовуватись у дітей.
Одним із препаратів, який містить левоцетиризин, є Цетрилев Нео (Euro Lifecare), який відповідає всім вимогам до «ідеального» антигістамінного препарату. Згідно з рекомендаціями ВООЗ «ідеальний» антигістамінний засіб повинен селективно блокувати Н1-рецептори, мати додаткову протиалергічну активність, відсутність взаємодії з іншими лікарськими речовинами й продуктами харчування, а також відсутність взаємодії із цитохромом Р450, відсутність седативного ефекту і токсичних реакцій, можливість призначення препарату за наявності супутніх захворювань, швидкість розвитку клінічного ефекту й тривалу дію (протягом 24 годин), низьку ймовірність розвитку толерантності до препарату (тахіфілаксія).
Левоцетиризин швидко всмоктується в кишечнику, досягаючи максимальної концентрації в плазмі крові через 0,5–1 годину після прийому. Біодоступність препарату близька до 100 %. Бувши кінцевим метаболітом, левоцетиризин не проходить печінковий метаболізм, щоб стати активним, не взаємодіє з цитохромом Р450, тому може призначатися пацієнтам з патологією печінки. Він не має кардіотоксичного ефекту, не призводить до конкурентної лікарської взаємодії, тому може застосовуватися з антибіотиками, протигрибковими та іншими препаратами.
Отже, Цетрилев Нео (левоцетиризин) — це «ідеальний» антигістамінний препарат, який має високу ефективність і безпечний для застосування в педіатричній практиці.