Газета «Новости медицины и фармации» 10(245) 2008

Один из сложнейших видов медицинской помощи — нейрохирургия. В особенности детская. В стране более десяти лет детские нейрохирурги обслуживают 13 000 (!) детей ежегодно. Винница, Днепропетровск, Донецк, Луганск, Львов, Николаев, Одесса, Симферополь, Харьков… Единственный город, не имеющий такого отделения, — столица Украины! При всем при этом помощь такая в Киеве есть. Ее исправно предоставляет Институт нейрохирургии АМН Украины, задыхаясь и треща от загруженности, но пролечивая каждый год в двух детских отделениях около 1500 пациентов. А скольких не успевают? Такой статистики нет. Есть другая: за семнадцать лет независимости Украины детское население сократилось с 11 до 6,5 миллиона...

Пробуем разобраться в происходящем вместе с главным детским нейрохирургом МЗ Украины Юрием Александровичем Орловым, оперирующим черепно-мозговые и родовые травмы, опухоли, врожденные уродства развития нервной системы у детей, возраст которых подчас исчисляется часами, а вес не дотягивает и до одного килограмма.

— Юрий Александрович, вам, заведующему отделением нейрохирургии детского возраста Института нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова, как никому другому известен сегодняшний объем работ вверенного вам отделения. Возможно ли его сравнить с объемом 10–15-летней давности, когда вы только принимали отделение?

— С 1991 г., когда я стал заведующим отделением нейрохирургии детского возраста, объем работ вырос значительно. Уже почти 20 лет в отделении ежегодно находилось на лечении около 800 детей. Большего количества отделение «переварить» физически не способно. Однако раньше хирургическая активность была значительно ниже, хуже результаты лечения, не оперировались дети в критическом состоянии, с опухолями наиболее сложной локализации (ствол мозга, III желудочек, внутримозговые опухоли спинного мозга). Хирургическая нагрузка была значительно меньше. Используются новые технологии: эндоскопические вмешательства, микроскоп, ультразвуковой аспиратор, ультразвуковая навигация и другие. Если в 1991 г. были оперированы 526 детей с послеоперационной летальностью 9,9 %, то в 2007 г. — 741 больной с летальностью 2,8 %. Если раньше в стране функционировало практически только наше детское нейрохирургическое отделение, то с 1997 г. их в стране уже 13 и детские нейрохирурги обслуживают почти 13 000 детей ежегодно. Это изменило контингент детей, поступающих в клинику: в основном это случаи, с которыми не могут справиться на местах. Причина увеличения пациентов нейрохирургического профиля, с одной стороны, — результат развития техники и технологий, которые улучшили диагностику, а с другой — возможность хирургии тех патологий, которые раньше считались бесперспективными и пациенты были обречены.

— В какой пропорции сегодня строится соотношение «оплата — уход» для медицинского персонала? Насколько соответствует нагрузка врачебного, среднего и младшего персонала штатному расписанию и приемлемо ли это расписание, данное «сверху», для вашего отделения?

— Соотношение нагрузки и оплаты труда для младшего, среднего и врачебного персонала находится в вопиющей диспропорции. Врачи, а тем более младший и средний персонал, имеют заработную плату ниже зарплаты дворника или разнорабочего в промышленности! Разве это нормально? Не учитываются ни время обучения, ни моральная, ни физическая нагрузка медицинского персонала. Работает остаточный принцип финансирования.

Если говорить о врачебных нагрузках и штатном расписании, то возникает парадоксальная ситуация. Штатное расписание по нагрузкам врачей различных специальностей спускается «сверху» (это касается и детских нейрохирургов) из Министерства здравоохранения. В усредненном показателе оно, возможно, и правильное, но оно не может учитывать специфику отделений (количество пролеченных больных, характер патологии, количество операций, эффективность лечения и многое другое).

Помимо этого, главные врачи больниц не могут самостоятельно решать этот вопрос, как и другие вопросы штата, оплаты и т.д. Излишняя централизация в финансовых вопросах лечебных учреждений значительно затрудняет объективную оценку труда специалистов и его оплаты.

— Насколько легален уход родных за прооперированным ребенком в отделении и как он дифференцирован относительно ухода младшего персонала? Есть ли расчет на место для мам детей младшего возраста и как обстоят дела с детьми старшего возраста?

— Первое время после операции дети находятся в реанимационном отделении, где пребывание родителей и родственников не предусмотрено. В дальнейшем ребенок переводится в отделение, где находится вместе с матерью. Для матерей детей младшего возраста выделение коек предусмотрено, и они находятся вместе с детьми. Менее комфортные условия для матерей детей старшего возраста — отдельного коечного фонда для них не предусмотрено. Несмотря на это, стараемся придерживаться принципа «мама рядом с ребенком», хотя это и сложно. Лишь для детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих дополнительного постоянного ухода, законодательно предусмотрена госпитализация матери с оплатой ее пребывания по больничному листу.

— Что за последние десять лет сделано институтом, а что — силами МЗ Украины, дабы уравновесить спрос (воззвание к помощи) и предложение (оказание нейрохирургической помощи)?

— За последние 10 лет в институте открыто отделение неотложной нейрохирургической помощи детям на 30 коек, что сгладило остроту проблемы для жителей г. Киева (ежегодная обращаемость по скорой помощи — около 3000 пациентов, стационарная помощь оказывалась почти 1000 больным). В то же время это не решило вопрос оказания нейрохирургической помощи новорожденным, так как отделение и реанимационная служба института не адаптированы к данному возрастному контингенту больных.

Отделение плановой нейрохирургии детского возраста, открытое еще 1950 г., оказывает помощь детям со всей Украины в наиболее сложных и тяжелых случаях. Одновременно с этим из г. Киева поступают пациенты с патологиями, которые могли бы быть обслужены на уровне городского отделения, но такое, к сожалению, отсутствует. Это приводит к перегрузке детского отделения в институте, ежегодные плановые показатели которого превышаются на 30–50 %!

Министерство здравоохранения уделило много внимания созданию и организации нейрохирургической службы в стране. Детская нейрохирургия в Украине как самостоятельная специальность функционирует с 1997 г. и связана с приказами МЗ Украины от 19.12.1997 г. № 360 «Про поповнення переліку лікарських посад посадою «лікар-нейрохірург дитячий» и от 10.09.1999 г. № 224 «Про удосконалення нейрохірургічної допомоги дітям в Україні». За 10 лет существования службы открыто 13 специализированных отделений в детских многопрофильных больницах (Винница, Днепропетровск, Донецк, Житомир, Запорожье, Луганск, Львов, Мукачево, Николаев, Одесса, Полтава, Симферополь, Харьков). Выделены 64 детские койки во взрослых нейрохирургических стационарах. На начало 2008 г. детская служба располагает 304 койками в системе МЗ Украины и 60 койками в системе АМН Украины. Обеспечение детскими нейрохирургическими койками в Украине составляет 0,37 на 10 000 детского населения. Детскими нейрохирургами работают 55 врачей, из которых 2 доктора наук, 8 кандидатов наук, 12 врачей высшей категории, 10 врачей первой категории. Развитие службы за эти годы позволило увеличить количество детей, получивших специализированную медицинскую помощь (в 2000 г. — 11 208 детей, в 2005 г. — 12 392 ребенка, в 2007 г. — 12 860 детей), улучшить показатели лечебной работы (хирургическая активность соответственно возросла с 25 до 31,2 %, послеоперационная летальность снизилась с 2,3 до 1,8 %).

— Чем вы объясняете тот факт, что нейрохирургические отделения есть во всех крупных городах Украины, кроме Киева?

— Объяснить внятно это очень трудно. Наличие в г. Киеве Института нейрохирургии АМН Украины с двумя детскими отделениями в определенной мере снимает проблему нейрохирургической помощи детям в городе. Для бюджета города это выгодно — финансирование идет из республиканского бюджета. Удобно и для чиновников городского здравоохранения — нет службы, нет отделения и нет забот. Страдают от этого пациенты, так как финансирование городских лечебных учреждений лучше, лучше медикаментозное обеспечение, больше обновления оборудования и многое другое.

Министерство здравоохранения не занималось вопросами открытия детского нейрохирургического отделения в г. Киеве. Вероятнее всего, по этой же причине. Никогда не ставился вопрос и об отделении республиканского подчинения. Бытует мнение: Институт нейрохирургии АМН Украины «закрывает» эти вопросы — и слава богу! Меньше проблем — меньше забот!

— В чем вы видите решение проблемы? В одно лишь финансирование упирается минус открытия такого нейрохирургического отделения?

— Открывать отделение в городе необходимо, и обязательно на базе городской многопрофильной больницы. Это обеспечит качественную помощь новорожденным, детям с сочетанной черепно-мозговой травмой, с одновременной патологией разных систем и органов, решит многие проблемы, имеющиеся сегодня. Главным и единственным, на мой взгляд, минусом открытия такого отделения являются финансовые затраты, связанные с его оснащением (диагностическое оборудование, операционные, реанимация и т.д.).

Но доколе мы будем нищенствовать при финансировании здравоохранением в размере менее 5 % от ВВП, в то время как ведущие страны мира тратят на финансирование до 10 % от ВВП, не говоря уже о существующей у них страховой и частной медицине? За 17 лет независимости Украины здравоохранение как финансировалось по остаточному принципу, так и финансируется, а ведь это забота о будущем страны! Пора уже об этом задуматься!

Возможно, это воззвание прочтет не только мирный «киянин», который когда-то лечил своего ребенка (и удачно) в отделении у Ю.А. Орлова, и не только та медсестра, которая ночует возле посуточных капельниц, падая утром в метро от физического истощения, но и те, от росчерка пера которых зависят жизни наших детей!