Международный неврологический журнал 2(18) 2008

Неврологические заболевания входят в число наиболее распространенных и социально значимых болезней как в Украине, так и в мире [1, 17]. Среди причин органических поражений головного мозга ведущее место принадлежит цереброваскулярным заболеваниям и особенно наиболее тяжелой их форме — инсультам. Частыми последствиями инсульта, помимо неврологического дефицита, являются когнитивные нарушения (КН), которые в первые 6 месяцев от начала заболевания отмечаются у 30–80 % больных [5].

При изучении когнитивных процессов необходимо ответить на следующие вопросы:

— Имеются ли у пациента КН?

— Когда они возникли и как развивались?

— Какие когнитивные функции и в какой степени нарушены?

— Какое заболевание, вероятнее всего, лежит в основе когнитивного дефицита?

Беседа с пациентом

Важность тщательного сбора анамнеза для правильного изучения высших психических функций трудно переоценить. Анамнез является краеугольным камнем клинической практики, он жизненно важен для фокусировки всех дальнейших исследований [22]. Начинать лучше с выяснения преморбидного уровня интеллекта (образование, работа, хобби и т.д.), давности и течения расстройств. Выраженные КН приводят к изменению качества жизни пациента. При КН раньше начинают страдать навыки высокого уровня, такие как использование бытовых приборов, управление автомобилем, ведение финансовых дел, соблюдение режима лечения, что становится все более заметным, по сравнению с такими как приготовление пищи, ходьба, личная гигиена и контроль сфинктеров. Иногда родственники могут сообщить больше информации, чем сам пациент. Даже при умеренных КН рекомендуется побеседовать с кем-то из близких пациента, причем сделать это лучше в отсутствие пациента. Беседуя с пациентом с глазу на глаз, легче оценить его речь, язык, внимание, ориентацию, память, мышление. Затруднения при разговоре, парафазии, неадекватное поведение помогают в понимании природы КН. В документации желательно проиллюстрировать все отклонения конкретными примерами. Ориентировочная оценка в беседе с больным не менее важна, чем обсуждаемое далее формальное тестирование [14].

В ходе исследования ментального (психического) статуса принято характеризовать внешний вид и поведение, ориентацию, внимание и концентрацию, эмоциональное состояние, мышление и познавательные процессы (память, способность к логичному суждению, язык и речь, восприятие, праксис и исполнительные функции). Понятием, обобщающим все когнитивные функции (КФ), является интеллект. Наблюдение за пациентом уже в первые минуты позволяет составить впечатление об уровне общей двигательной активности, мимике, ухоженности, манере держаться и вести разговор. Перед непосредственным изучением КФ нужно определить, нет ли снижения уровня бодрствования (оглушение, сонливость) и изменений содержания сознания. Исследуют ориентацию в месте (город, район, учреждение, этаж), времени (время суток, дата, день недели, месяц, год) и собственной личности (имя, пол, возраст). Если пациент не знает, который час, можно спросить, как долго он находится здесь. Уровень внимания оценивают с помощью следующих простых тестов:

— счет от 20 до 1, перечисление месяцев года или букв указанного слова в обратном порядке;

— обнаружение 2 одинаковых предметов среди 10 похожих;

— указание всех предметов, которые на рисунке наложены друг на друга;

— нахождение на рисунке заштрихованного предмета;

— выполнение инструкций при отвлекающих факторах.

Порой пациент выражает озабоченность своим состоянием, наличием навязчивых мыслей, выражает неадекватные представления о причинах, природе и прогнозе заболевания. Большое влияние на психический статус могут оказывать употребляемые медикаменты. Грубый дефицит внимания и/или дезориентация, особенно развившиеся в течение короткого времени, говорят о тяжелом поражении мозга. Такая ситуация ограничивает исследование КФ.

Исследование блоков когнитивных функций

Оценка КФ важна в силу нескольких причин. Во-первых, диагноз деменции базируется именно на оценке КН. Во-вторых, большинство видов деменции можно диагностировать по характерному паттерну поведения и КН. В-третьих, очень важно выявить пациента в продромальном периоде КН, которые еще не достигли уровня деменции.

Неврологу важно уметь провести общее исследование КФ у всех своих пациентов. При подозрении на КН пациент долен быть направлен к специалисту с подготовкой по нейропсихологии, который, кроме глобальной оценки, проводит изучение отдельных блоков (модулей) КФ: памяти, речевой и исполнительной функций [22]. Для правильной оценки ситуации нужно знать дискретные характеристики КФ и их топографическую локализацию в головном мозге. Практическое значение имеет исследование основных когнитивных блоков (модулей), и в первую очередь памяти.

Память

При подозрении на КН необходимо систематически исследовать память [3, 22]. К функциям памяти относится способность запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Говоря о нарушениях памяти, важно определить, о каком виде памяти идет речь. Память делится на эксплицитную (требующую осознания) и имплицитную (динамические стереотипы, двигательные навыки). Обычно в клинике исследуют только эксплицитную память, в структуре которой можно выделить несколько подвидов.

Оперативная память — немедленная фиксация и удержание новой информации в течение нескольких секунд, она связана с функцией дорсолатеральной префронтальной коры. Расстройства оперативной памяти, а также снижение внимания и способности к концентрации (пациент забывает, что хотел сказать или зачем вошел в комнату) чаще отмечаются в силу возрастных изменений, депрессии или тревожности.

Память на текущие события в настоящем (антероградная) или в прошлом (ретроградная). Она связана с функцией диэнцефально-гиппокампальных структур.

Кратковременная память (антероградная) — вид памяти, который обеспечивает запоминание полученной информации на короткое время (5–7 мин), после чего информация может забыться полностью либо перейти в долговременную память.

Нарушение кратковременной памяти проявляется антероградной амнезией, которую можно заподозрить на основании сведений о потере предметов, повторении одних и тех же вопросов, необходимости все записывать, если пациент регулярно забывает о назначенной встрече, ему трудно уследить за содержанием фильмов или найти дорогу к дому. Исследование кратковременной памяти проводят с помощью вербальных и/или невербальных тестов. При вербальном тесте, как правило, просят запомнить 5–10 слов или цифр, а затем назвать их через несколько минут. При проведении невербальных тестов пациенту можно показать 3 предмета, разложить их по комнате, а несколько позже попросить указать на эти предметы. При другом варианте невербального теста пациенту показывают несколько нарисованных геометрических фигур и спустя несколько минут просят воспроизвести те, которые он смог запомнить.

Долговременная память (ретроградная) обеспечивает запоминание информации на длительный срок. Этот вид памяти характеризуется практически неограниченным временем хранения и объемом хранимой информации. Нарушения долговременной памяти — ретроградную амнезию — можно заподозрить в тех случаях, когда пациент не может вспомнить эпизоды своей жизни (в каком году окончил школу, какой был номер школы, имя первого учителя, что он ел вчера на обед, о чем была последняя прочитанная книга и т.п.).

Обычно ретро- и антероградная амнезия встречаются вместе, как при болезни Альцгеймера (БА) или черепно-мозговой травме, но иногда имеют место диссоциации. Относительно изолированная антероградная амнезия развивается при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, опухолях и инфарктах височной доли. Преходящая амнезия (преимущественно антероградная) характерна для транзиторной глобальной амнезии, а повторные короткие эпизоды потери памяти типичны для транзиторной эпилептической амнезии. Амнезия как ведущий синдром не характерна для сосудистых КН (СКН), в основе которых лежат цереброваскулярные заболевания. При БА, напротив, больной уже в раннем периоде не может вспомнить слова, произнесенные несколько минут назад [10]. Тест на запоминание 5 слов выявляет БА с чувствительностью 91 % и специфичностью 87 % [7].

Семантическая память (знания о значениях и смысле слов, общий запас знаний) связана с функцией передних отделов височных долей [14]. Снижение семантической памяти проявляется обеднением словарного запаса. Пациент не может найти нужное слово, часто употребляет слова типа «этот самый», «эта штука», вместо названия предмета говорит о его предназначении (вместо слова «ручка» произносит «ну эта, которой пишут»). Страдают и представления о значении понятий (не способен назвать детали велосипеда: колеса, руль, педали). Большинство людей испытывают определенные трудности при подборе нужного слова в пожилом возрасте и при тревожно-депрессивных расстройствах, однако это отмечается не постоянно и не ассоциируется с нарушенным пониманием. Ярким примером нарушений называния предметов или подбора нужных слов (аномии) является семантическая деменция, которая отличается прогредиентным течением и возникает при атрофии передних отделов височной доли, обычно левой.

Способность к концептуализации и разрешению проблемных ситуаций

Важной частью интеллектуальной деятельности человека являются последовательные и логичные рассуждения, умение найти выход из затруднительных ситуаций путем абстрагирования и отвлеченного поиска решения. Эти нарушения проявляются при повреждении мозга различной локализации, что ведет к существенным затруднениям при исполнении профессиональных и бытовых обязанностей. Классическим примером таких нарушений является недостаточное абстрактное мышление. Тесты способности к суждению могут быть вербальными и невербальными.

Вербальные тесты включают задания объяснить переносный смысл пословиц («Лес рубят — щепки летят», «Яблоко от яблони недалеко падает» и др.), найти общее в различных предметах (яблоко и банан). Правильным ответом в последнем задании является «фрукты», а не «они желтые» (последний ответ не демонстрирует способности к обобщению).

Невербальные тесты включают задания найти общее между изображенными предметами, расположить их по порядку, продолжить визуальный ряд и т.д.

Речевые функции (язык и речь)

Наибольшее клиническое значение имеют расстройства речевых функций. Они могут быть следствием деменций, делирия, афазий или психических заболеваний (например, психоза). Исследование речевых функций подразумевает обязательную оценку следующих аспектов: экспрессии (спонтанная речевая продукция, письмо), рецепции (понимание речи и текста), повторения слов и предложений, называния предметов [2]. При СКН, особенно после инсультов, часто страдает способность назвать предмет, которая требует интеграции зрительного восприятия, семантических и фонетических модулей. Выделяют следующие основные виды речевых расстройств.

Мутизм — это отказ от речевого общения при отсутствии органических поражений речевого аппарата. Пациент в сознании, но не пытается говорить или произносить звуки. Чаще это бывает следствием психических расстройств, но встречается также при очагах в области передней стенки III желудочка и двустороннем поражении заднемедиальной поверхности лобных долей.

Афазия (дисфазия) — это системное нарушение речи, вызванное локальным поражением доминантного (в 95 % случаев левого) полушария. Афазии часто сопутствует алексия и практически всегда аграфия. Для начала необходимо уточнить этническое происхождение и родной язык пациента, правша он(а) или левша (если правша, то не был(а) ли переучен(а) в детстве), мог(ла) ли раньше читать, писать и считать. Практически у всех правшей речевые центры локализуются в левой гемисфере, в то время как у левшей доминантным может быть левое (примерно у 60 %), правое или оба полушария [4].

При оценке афатических расстройств сначала нужно внимательно слушать речь пациента, предложив ему рассказать о развитии своего заболевания или попросив пациента описать показанную ему сюжетную картинку. Свободно ли говорит? Является ли речь плавной? Правильно ли построены слова и предложения? Есть ли смысл в сказанном? Не использует ли слова, не вполне подходящие по смыслу (парафазия), неологизмы, повторения (персеверации)? Не используются ли сложные конструкции с целью скрыть трудности при подборе слов? Все афатические нарушения можно разделить на случаи:

— с беглой и плавной речью (очаг поражения, как правило, кзади от сильвиевой борозды), речь пестрит парафазиями и неологизмами;

— с запинающейся, отрывочной речью (очаг поражения, как правило, кпереди от сильвиевой борозды), часто отмечается дизартрия.

Затем исследуют понимание обращенной речи (путем простых вопросов или просьбой указать на определенные предметы в комнате и выполнить команды), способность называть показанные предметы (используют около 20 объектов, начиная с простых предметов, таких как часы, расческа, ручка, затем переходят к их частям: ремешок, зубец, колпачок), повторить фразу, прочесть и написать предложение (иногда пациент сохраняет способность написать свое имя или адрес, но не в состоянии грамотно составить предложение, например, о своей работе), сложить небольшие числа.

Афазии подразделяются на несколько видов в зависимости от степени выраженности экспрессивных и рецептивных расстройств, хотя в клинической практике смешанные варианты нарушений скорее являются правилом, чем исключением [2]. Приведенная ниже классификация афазий, принятая в настоящее время в международной неврологической литературе, несколько отличается от классификации афазий в отечественной нейропсихологии.

— Моторная (Брока) афазия — нарушена речевая продукция. Больной понимает обращенную речь, но не может передать содержание своих мыслей за счет утраты навыков комплексных движений, обусловливающих речь. Очаг — в коре задней части третьей (нижней) лобной извилины слева.

— Сенсорная (Вернике) афазия — нарушено понимание речи. Больной теряет способность понимать речь на знакомом ему языке, воспринимает ее как набор непонятных звуков, не понимает вопросов, заданий. Он не понимает и собственную речь, теряет способность контролировать ее, допуская замену букв в слове (литеральная парафазия) и замену слов в предложении (вербальная парафазия) Речь становится неправильной, непонятной, может представлять собой бессмысленный набор слов и звуков. Очаг — в коре задней части первой (верхней) височной извилины слева.

— Глобальная (тотальная) сенсомоторная афазия — сенсорная и моторная афазия.

— Кондуктивная афазия — нарушено повторение фраз, появляются парафазии. Очаг — в области нижней теменной дольки и надкраевой извилины с повреждением дугообразных волокон, соединяющих зоны Брока и Вернике.

— Транскортикальная афазия — сохранено повторение, но нарушена речевая продукция (моторная транскортикальная дисфазия, очаг — кпереди от сильвиевой борозды, но выше зоны Брока) или понимание речи (сенсорная транскортикальная дисфазия, очаг — кзади от сильвиевой борозды, но ниже и/или каудальнее зоны Вернике).

— Заикание встречается чаще у детей (обычно мальчиков), причины, как правило, психогенные, но бывают связаны с переучиванием левшей; у взрослых нередко встречается при легкой дисфазии, в том числе в процессе восстановления речи после афазии.

— Эхолалия — повторение услышанных слов и фраз. Очаг расположен в теменно-височной области.

— Амнестическая афазия, или аномия, — больной забывает название знакомых предметов и имена, не может назвать показанный ему предмет, но может описать его назначение. В то же время свободно повторяет подсказанное название или имя и отвергает неверную подсказку. Очаг — в теменно-височно-затылочной области коры головного мозга.

— Речевая апраксия — пациент сам не говорит, но может произносить слова с посторонней помощью, например исследователь просит посчитать вслух и произносит «один, два…», пациент продолжает «три».

— Субкортикальная афазия — нетипичные формы речевых нарушений, возникающие при поражении базальных ганглиев, таламусов и глубоких отделов белого вещества полушарий.

Дисфония (афония) — пациент не может говорить достаточно громко за счет поражения голосовых связок, бульбарных или невротических расстройств.

Дизартрия — пациент говорит достаточно громко, но понять его речь трудно из-за плохой артикуляции (искажения звуков и слогов). Тесты на дизартрию включают повторение слов и фраз со сложной артикуляцией, чтение фрагментов текста, произнесение скороговорок. Различают следующие разновидности дизартрии:

— спастическую при поражении центрального мотонейрона (пациент говорит «сквозь зубы», выявляются аксиальные знаки);

— ригидную при экстрапирамидных нарушениях (речь монотонная, слова и предложения внезапно начинаются и заканчиваются);

— атактическую при очаге в мозжечке (говорит, как пьяный, то громко, то тихо, неритмично, звуки «смазанные»);

— вялую при поражении периферического мотонейрона и мышц;

— миастеническую (нормальная артикуляция в начале предложения и искаженная в конце).

При обсуждении КН наибольшее значение имеет выявление афазии, поскольку это позволяет локализовать поражение и может помочь в постановке диагноза. Существуют специальные наборы тестов для детального исследования речевых функций [4].

Восприятие (перцепция) и способность к конструированию

Для познания окружающего мира необычайно важна способность правильно воспринимать его. Нейропсихологические исследования включают тесты для оценки зрительного, слухового и тактильного восприятия. Некоторые нарушения восприятия (перцепции), такие как игнорирование, являются диагностически ценными. Сенсорное восприятие не является пассивным процессом, оно зависит от многих факторов, включая внимание и память.

Зрительное восприятие, включая цветовое зрение, исследуют с помощью тестов на способность воссоздавать зрительные образы, умение распознавать объект и отделять изображение от фона. Цветовое зрение проверяется по стандартным таблицам Рабкина или по специальным методикам. Способность узнавать зрительные образы можно оценить с помощью теста распознавания лиц (тест Бентона). Пациенту показывают портрет и просят найти его на странице, где представлены 6 разных лиц. Задание может усложняться за счет использования фотографий, отличающихся подсветкой или деталями одежды. Примером может быть сортировка картинок в соответствии с сюжетом или составление изображений из частей (паззлы) [10].

Пространственное восприятие и игнорирование оценивают такими тестами: разбить отрезок на 2 равных половины, прочесть фрагмент, найти определенную букву в тексте и т.д. Если пациент регулярно «не воспринимает» какую-то половину картинки, то можно подозревать нарушение визуально-пространственного восприятия. Оно, как правило, возникает в левой половине поля зрения. Это объясняется тем, что левая гемисфера осуществляет мониторинг только правой половины, а правое полушарие — обеих половин поля зрения. Поэтому при очагах в левом полушарии нарушений визуально-пространственного восприятия не возникает, а при поражении правой гемисферы (чаще теменной доли) отмечается левостороннее гемиигнорирование [10]. При такой патологии левая часть отрезка будет значительно больше правой, а при чтении пациент будет пропускать слова в левой половине строки. Например, при нарушении визуального восприятия половины пространства пациент не ухаживает за одной половиной своего тела или оставляет на одной половине тарелки еду. Для изучения пространственного восприятия применяется тест, в котором исследуемого просят изобразить циферблат часов (рис. 1, 2).

Слуховое восприятие включает остроту слуха, восприятие звуков и ритмов, включая сравнение двух сходных образцов.

Тактильное восприятие обычно оценивается по сложным видам чувствительности в кистях (графестезия, стереогноз) и путем поочередных прикосновений к одной или обеим рукам или половинам лица. В случае тактильного игнорирования прикосновение нормально воспринимается при поочередном касании справа и слева, но при одновременном прикосновении с двух сторон пациент воспринимает раздражение только на одной (чаще правой) половине тела.

Праксис

Апраксия — это неспособность выполнить знакомое пациенту действие, несмотря на отсутствие двигательных, чувствительных и координаторных нарушений. В литературе описаны несколько разновидностей апраксии, но их подразделение не имеет большого клинического значения. Важнее указать тип и область (оромандибулярная, рука) нарушений. Наибольшую роль в возникновении апраксии играют поражения лобной (премоторная область) и теменной долей слева. При поражениях передних отделов мозолистого тела вследствие нарушения связей между полушариями наблюдается апраксия в левых конечностях. При моторной афазии (Брока) часто наблюдается оромандибулярная апраксия, вызванная поражением нижних отделов лобной доли и островка слева. Изолированная прогрессирующая апраксия в конечностях характерна для кортико-базальной дегенерации [14].

Праксис исследуют путем простых команд (помашите рукой на прощанье, покажите пальцем свою правую ногу), использования воображаемых предметов (покажите, как расчесывают волосы, чистят зубы), простых оромандибулярных движений (покажите язык, задуйте свечу, оближите губы) и более сложных действий (попеременно сжимать кулаки: одна кисть сжата в кулак, другая — расправлена; попеременно класть одну руку ладонью вниз на стол, а другую — ладонью вверх на колено; последовательность «кулак, ладонь, ребро») [2].

Гнозис

Агнозия — это неспособность назвать нормально воспринимаемые внешние раздражители. Чаще встречается зрительная агнозия. Зрительная информация из затылочных долей передается по двум направлениям. Направление «где?» соединяет зрительные области коры с центрами пространственной ориентации в теменных долях (больше в правой), направление «что?» — с хранилищем семантических знаний в височных долях мозга (больше в левой). Зрительная агнозия может быть тотальной (часто при ишемически-аноксической энцефалопатии) или избирательной (неузнавание букв или лиц) и может развиваться при изолированных очагах в височных долях мозга. Афазию Вернике в какой-то степени можно отнести к словесной агнозии [10].

Исполнительные и двигательные функции

Исполнительные функции (от англ. executive functions) называют еще регуляторными, или организационными. Они связаны со множеством психических процессов (концентрацией внимания, памятью, логичным рассуждением) и охватывают восприятие и обработку поступающей информации, определение целей, планирование действий для достижения этих целей, способность оценивать эффективность тактики и реализовывать планы. Исполнительные функции традиционно ассоциируются с лобными долями мозга. Именно фронтальная кора, согласно классической теории А.Р. Лурия и современным представлениям, контролирует концептуализацию, абстрактное мышление, гибкость ума, составление и выполнение программы произвольной деятельности, избирательное подавление внутренних импульсов и зависимость поведения от внешних стимулов [2, 6]. Нарушения исполнительных функций проявляются снижением речевой активности, вербальными стереотипами, эхолалией и персеверациями, трудностями припоминания, дефицитом внимания, конкретным мышлением и иногда дисингибицией (нарушением контроля лобных долей с дезадаптацией, импульсивным и асоциальным поведением) [22].

Для изучения исполнительных функций существует несколько тестов: Висконсинский тест сортировки карточек, тест поиска пути, тест Струпа и др. [22]. Способность к планированию оценивается по времени, которое необходимо для поиска пути к выходу в нарисованном лабиринте (каждый заход в тупик рассматривается как ошибка). Гибкость ума можно исследовать с помощью задания нарисовать за 4 минуты как можно больше фигур, состоящих из 4 линий (прямых или кривых). Для этого теста разработаны возрастные нормы [12]. Продуктивность поиска успешной тактики можно изучить в тесте с генерацией новых слов: за 1 минуту нужно назвать как можно больше слов, начинающихся на определенную букву или принадлежащих к определенной категории (животные, овощи). Однокоренные слова не допускаются. Патологией считается, если пациент называет менее 8–10 слов (при норме не менее 10–15) [14]. Импульсивность, которая чаще говорит о поражении базальных отделов лобных долей, характеризуют такие тесты: «вперед — стоп — вперед», «хлопните 1 раз, когда я хлопну дважды, и ни разу, если я хлопну 1 раз», тест интерференции слов и цветов Струпа, который позволяет исследовать способность избирательно подавлять неверные импульсы. Он состоит из 3 частей: пациента просят сначала прочесть названия цветов, напечатанных черным шрифтом, затем как можно быстрее назвать цвет точек на картинке и, наконец, назвать цвет букв, которым напечатаны названия цветов (цвет букв и смысл слова не совпадают, например, слово «красный» напечатано зеленым шрифтом) [21]. Оперативная память: пациенту показывают все более длинные ряды цифр и просят воспроизвести эти цифры в том же или обратном порядке. Подвижность нервных процессов и способность к переключению: пациенту показывают схему, в которой каждой цифре соответствует свой символ, а затем просят, двигаясь вдоль ряда цифр, за 90 секунд нарисовать как можно больше подходящих символов [18].

Изучение двигательной продуктивности особенно важно для оценки функциональной полноценности экстрапирамидной системы в отношении мелких движений. Отдельно исследуются скорость, сила и ловкость рук. Скорость можно тестировать с помощью простого задания — стучать указательным пальцем по столу как можно быстрее в течение 5 или 10 секунд. Для этого исследования разработаны возрастные нормы. Значительная разница между правой и левой рукой предполагает нарушения в соответствующем полушарии мозга [19]. Сила оценивается путем рукопожатия и стандартного неврологического осмотра. Ловкость можно охарактеризовать на основании успешности выкладывания спичек или других предметов в определенном порядке каждой рукой в отдельности.

Оценка исполнительных (организационных) функций и двигательной продуктивности особенно важна для пациентов с подозрением на СКН и БА, а также после черепно-мозговых травм, при лейкодистрофиях и демиелинизирующих процессах. Часто первыми проявлениями СКН являются снижение общей продуктивности из-за того, что стало трудно сосредоточиться, переключаться с одного вида деятельности на другой. Например, снижение работоспособности (частая жалоба пациента) напрямую связано с нарушением планирования, подавлением импульсивных ответов или реализацией планов.

Оценка когнитивных (познавательных) функций по шкалам

Нейропсихологическое исследование при СКН должно быть многосторонним и чувствительным к широкому спектру нарушений, но исследователь должен концентрировать внимание на нарушениях исполнительных функций. Наиболее часто используемым в мире методом для скрининга на КН является Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) [8]. Из разделов MMSE при легкой или начальной форме деменции в первую очередь будут страдать отсроченное воспроизведение слов, способность отнимать по 7, рисование и называние букв слова в обратном порядке. Для уточнения можно попросить пациента запомнить 5–7 слов вместо 3, дополнительно нарисовать циферблат часов, найти общее и отличия между предметами, выполнить вычисления. Если пациент недобирает баллы в каком-то тесте, его следует попросить выполнить схожее задание, чтобы уточнить природу ошибки. Например, при неправильном копировании фигур можно предложить нарисовать циферблат часов. Так или иначе, сумма баллов MMSE менее 28 в молодом возрасте и менее 24 для пожилых указывает на значительную вероятность КН и служит показанием для углубленного нейропсихологического исследования. Существует дискуссия относительно того, является ли MMSE подходящим методом для оценки СКН. Для принятия окончательного решения использование MMSE не рекомендовано, так как шкала недостаточно хорошо отражает нарушения исполнительных функций и содержит тест памяти только из 3 слов, что недостаточно для выявления начальных стадий амнезии. В последние годы все шире используется модифицированная MMSE, которая является более информативной и позволяет выявить деменцию с чувствительностью 94–96 % и специфичностью 92 % [22].

Предложен краткий протокол нейропсихологического тестирования, требующий около 5 минут, который является более пригодным для практического использования в неврологии (www.mocatest.org): запоминание 5 слов, ориентация (из 6 пунктов) и тест на генерацию слов, начинающихся на заданную букву. Дополнительно можно использовать другие разделы когнитивного исследования (генерация названий животных, тест на соединение линиями расположенных в случайном порядке цифр и букв) или MMSE, которая выполняется за 1 час до или через 1 час после вышеуказанных тестов. [11].

Существует еще ряд небольших тестовых заданий, имеющих определенные преимущества. Краткая форма теста ориентации — памяти — концентрации Blessed (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) включает только 6 пунктов и не предусматривает письма или рисования, что делает ее удобной для применения по телефону [13]. Однако ее компонент для оценки памяти также слишком короток. Сильной стороной шкалы MMSE является более основательное изучение абстрактного мышления [15]. Для мониторинга динамики когнитивных функций удобна Краткая шкала когнитивной оценки (BCRS), которая позволяет определить стадию по Шкале глобального ухудшения (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Связь когнитивных нарушений с эмоциональными расстройствами

У всех пациентов с КН необходимо оценить поведение и эмоционально-психологическое состояние. КФ тесно взаимосвязаны с эмоциональным состоянием и поведением человека. Описаны случаи псевдодеменции вследствие депрессии. При БА часто встречаются апатия (72 %), агрессия/ажитация (60 %), тревожность и депрессия (48 %) [22]. Тревожно-депрессивные расстройства часто встречаются при цереброваскулярных заболеваниях и негативно влияют на КФ. При соответствующей настороженности наличие депрессии или тревожности всегда можно заподозрить уже в ходе первой беседы с пациентом. Если пациент ощущал подавленное настроение или чувство беспомощности на протяжении более чем 2 недель, а также потерял интерес к прежним увлечениям, вероятность депрессивного расстройства очень высока. Тревожность является довольно распространенным эмоциональным расстройством, для которого характерно субъективное ощущение дискомфорта и страха. На генерализованное тревожное расстройство указывают склонность постоянно переживать, испытывать безосновательные плохие предчувствия, суетливость, постоянное внутреннее напряжение, невозможность полностью расслабиться, плохой сон, частые головные боли, несистемное головокружение, «туман в голове», сухость во рту. При корковых и подкорковых поражениях иногда наблюдаются частые смены настроения, получившие название эмоциональной лабильности.

Выявление аффективных нарушений крайне важно, потому что они, с одной стороны, влияют на течение и исход многих заболеваний, а с другой — успешно излечиваются [16]. Кроме того, оценка эмоциональных нарушений важна для дифференциации органических заболеваний и функциональных неврологических нарушений, которые лежат в основе почти 1/3 симптомов, включая все виды соматоформных расстройств [20]. Основными методами для подтверждения эмоциональных нарушений являются Миннесотский многопрофильный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 — MMPI-2), шкалы депрессии и тревожности Бека (Beck’s Depression and Anxiety Inventories), гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale), госпитальная шкала депрессии и тревожности (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS).

Заключение

В международной литературе можно найти сведения о большом количестве тестов, опросников и шкал, используемых для выявления и оценки когнитивного дефицита. Однако мы полагаем, что загруженный работой клиницист должен иметь в своем арсенале набор тестов, которые позволяют получить базовые сведения о состоянии КФ за короткое время. При потребности в углубленном изучении КФ его целесообразно выполнять совместно с клиническим психологом или нейропсихологом, применяя методы, хорошо зарекомендовавшие себя в международной практике. Надеемся, что создание набора тестов, позволяющих получить необходимый и достаточный для клинической практики объем сведений о когнитивных нарушениях, станет одним из направлений деятельности как академических учреждений, так и профессиональных ассоциаций.

Авторы выражают искреннюю признательность руководителю отдела медицинской психологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины профессору Л.Ф. Шестопаловой за помощь в работе над текстом данного обзора.