Газета «Новости медицины и фармации» 10(245) 2008

Цель медицины: если возможно — вылечить, если нет — облегчить, но всегда — утешить.

Амбруаз Паре

В медицинской литературе разных лет можно встретить два равнозначных термина — «врачебная тайна» и «медицинская тайна».

Официально чаще употребляется первый термин, так как он закреплен в «Основах законодательства о здравоохранении» (1999) и в присяге врача, которую дают выпускники университетов и академий Украины. Мы, как и другие авторы, считаем, что в современных условиях, когда в постановке диагноза часто принимают участие лица немедицинских специальностей (инженеры, компьютерщики, рентгенотехники, рентгенолаборанты и др.), неразглашение профессиональной тайны следует считать обязательным для каждого из них.

Учитывая равноправие вышеназванных терминов, мы использовали в названии статьи термин «профессиональная тайна», подразумевая в дальнейшем под этим названием врачебную тайну.

Врачебная тайна есть не что иное, как модификация важнейшей нормы медицинской этики. «Прежде всего не навреди: не навреди личности своего пациента в глазах окружающих, не навреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчерпывается только физическим здоровьем» (Гиппократ).

Понятие врачебной тайны возникло еще в античные времена и существует в медицине по крайней мере более 2500 лет.

Суть клятвы Гиппократа состояла в том, чтобы «при лечении — а также и без лечения — не увидел и не услышал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я молчу о том, считая подобные вещи тайной».

В связи с этим каждый врач, каждый медицинский работник должен сознавать себя носителем священной традиции недопустимости разглашения профессиональной тайны.

В медицинской этике понятие врачебной тайны органично связано с понятием доверия. Если вспомнить о «факультетском обещании» отечественных врачей, то там говорилось: «Обещаю свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие».

А вот формулировка заповеди врачебной тайны в Международном кодексе медицинской этики (1949): «Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте в силу доверия, оказываемого ему».

Ряд авторов, говоря о врачебной тайне, останавливаются на следующей детали: подчас пациент открывает врачу секреты, которые скрывает от своих близких и родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким человеком на Земле.

Врачебная тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Сохранение врачебной тайны — эквивалент морально-этического ответа медика на доверие больного и своего рода расплата за доверие.

По сути дела, императив неразглашения профессиональной тайны требует от врача профессионально грамотной заботы о чести и достоинстве обратившегося к нему пациента.

В качестве примера сохранения врачебной тайны нам хочется привести одно из наблюдений. Командир самолета АН-24, выполнявший регулярные рейсы по одному из маршрутов, не смог вернуться в порт прописки из-за разыгравшейся метели. В ресторане аэропорта он познакомился со стюардессой с другого рейса, и после распития спиртного в номере гостиницы аэропорта они вступили в близкие отношения. Погода наладилась лишь на шестые сутки. Сразу после прилета в порт прописки у мужчины появились дизурические расстройства. Это вынудило его обратиться в медсанчасть аэропорта, где при обследовании врач-уролог установил диагноз острой гонореи и предложил пациенту провести лечение у дерматовенеролога. Положение было отчаянным. В личной беседе с врачом пациент заявил, что если не удастся скрыть диагноз от семьи, он застрелится. Больной был госпитализирован, прошел курс лечения и был выписан с диагнозом «пищевая крапивница». Вот наглядный пример того, как врачебная тайна сохранила больному жизнь и его семью.

Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной при успешном завершении лечения будут праздновать общую победу.

Умело применяя заповедь о врачебной тайне по отношению к отдельным больным, медицинские работники обеспечивают гарантию конституционного права украинских граждан на охрану личной жизни (ст. 32 Конституции Украины). Особенно недопустимыми и возмутительными следует считать случаи, когда врачебная тайна разглашается по причинам обычной бытовой болтливости и нескромности медицинских работников. Подчас сам больной обращается к медику (как в нашем наблюдении) с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных случаях такая просьба является выражением доверия морально-этической состоятельности тех медработников, с которыми ему приходится иметь дело.

Говоря о проблемах, связанных с врачебной тайной, было бы интересно узнать, каково специфически-юридическое содержание понятия профессиональной тайны в медицине.

Под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной, семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе опроса (сбора анамнеза), обследования и лечения, то есть выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Причем огласке не подлежат не только данные о самой болезни, но и сведения о функциональных особенностях организма больного, физических недостатках, вредных привычках, особенностях психики, его имущественном состоянии, круге знакомств, интересов, увлечений и тому подобном.

Сведениями конфиденциального характера, к которым применим термин «тайна», в том числе являются персональные данные, то есть сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.

Кроме того, в контексте конфиденциальной информации используются понятия следующих видов тайны: государственная, налоговая, врачебная, личная и семейная, служебная, коммерческая, нотариальная и т.д.

В России специалисты отмечают, что всего в настоящее время существует 21 категория тайной информации, которая закрепляется 12 кодексами, 4 основами законодательства, 116 законами, 53 указами президента РФ, постановлениями президента РФ, 546 нормативными актами министерств и ведомств, не считая, очевидно, сотен закрытых документов по этому вопросу (Ю.Г. Просфирин, 2000). Аналогичных данных по Украине в доступной нам литературе мы не нашли.

«Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда» — гласит пословица народов Древней Индии, где, как предполагают, и зародилось понятие врачебной тайны.

Согласно Л.И. Дембо, первые законодательные акты о врачебной тайне появились в эпоху феодализма.

Разглашение врачебной тайны в различные исторические периоды наказывалось то денежным штрафом, то тюремным заключением. Согласно австрийскому законодательству, за разглашение профессиональной тайны (за исключением официального обращения властей к врачу) в первый раз врач лишается практики на 3 месяца, во второй — на год, в третий — навсегда.

В некоторых странах признается полный абсолют врачебной тайны. Например, во Франции в соответствии с законодательством врач обязан хранить врачебную тайну не только перед частными лицами, но и перед государственными учреждениями даже в тех случаях, если у постели пациента ему стало известно о подготовке или совершении тяжкого уголовного преступления.

Возведение врачебной тайны в ранг юридической нормы является утверждением огромной социальной ценности этого традиционного понятия медицинской этики.

Право медика задавать пациенту, его родственникам определенные вопросы отнюдь не беспредельно. Это право имеет юридическую меру: «Каждое уполномоченное лицо при наличии к тому фактических и юридических оснований может проникать в сферу личной жизни и ее тайны только в своем узкоспециализированном аспекте» (ст. 23 Закона Украины «Об информации»).

В связи с усложнением службы информации в учреждениях здравоохранения ВОЗ неоднократно указывала: «При составлении регистров болезней очень важно соблюдать правила хранения тайны. Следует не только хорошо проинструктировать персонал, занимающийся регистрацией, но и позаботиться о том, чтобы никто из посторонних не имел доступа к регистрам. Обычно принято различать абсолютную секретность и медицинскую секретность. Последняя запрещает предоставление информации посторонним в любых целях, не приносящих пользы больному, но допускает выдачу информации другим врачам в интересах больного».

В отечественной литературе последних лет не переставал обсуждаться вопрос о систематическом нарушении врачебной тайны при оформлении листков нетрудоспособности. Особенно будировали этот вопрос медицинские работники г. Винницы. И вот наконец положительный результат. Теперь не обязательно вносить в графу «диагноз» больничного листа (по просьбе больного) истинное заболевание.

По мере прогресса медицинской науки все больше усиливается еще одна проблема — медицинская тайна и сам больной. Конечно, в клиническом, психотерапевтическом плане нельзя упрощать данный вопрос: так, например, сообщение отдельным больным с тревожно-мнительным характером даже цифр артериального давления подчас требует применения спасительной лжи.

Наибольшую остроту принимает вопрос о сохранении тайны диагноза, а также прогноза заболевания в инкурабельных случаях. Если рассматривать этот вопрос в хронологическом порядке, то в 80-х годах прошлого века со стороны ряда юристов поступали предложения закрепить права «каждого больного во всех случаях знать правду о состоянии своего здоровья». Интересно отметить, что первый нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко в начале своей деятельности тоже отстаивал тезис о необходимости уничтожения врачебной тайны. Его более поздняя точка зрения сводилась к необходимости «свято соблюдать тайну, доверенную врачу больным, не разглашать ее».

По мере прогресса клинической онкологии врачи-онкологи осторожно легализуют некоторые диагнозы онкологических заболеваний с учетом стадии заболевания, типологических и личностных особенностей пациента. В основном же в отношении инкурабельных заболеваний отечественная медицина придерживается традиционной позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти.

Выдающийся клиницист ХХ века академик АМН СССР И.А. Кассирский предупреждал, что «сообщение матери умирающего ребенка правды об исходе его заболевания требует такой же величайшей осторожности».

Позиция отрицания врачебной тайны существует в большинстве западных стран. При этом выдвигают формулу «Болезнь — не позор, а несчастье», тем самым стремясь утвердить взгляд на болезнь лишь как на некое объективное состояние и в то же время игнорируя ценностный аспект, выражающийся прежде всего в отношении человека к своей болезни.

Чем объясняют такое положение многие клиницисты Запада? Они считают, что больной должен знать правду о болезни и ее последствиях из-за многих аспектов: он должен рассчитать, как провести оставшийся ему срок жизни, работать или бросить работу (для работающих), оформить завещание, нотариально заверенное при его жизни, распределить завещанное в равных или неравных долях для родных и близких родственников. Такая позиция имеет и положительные, и отрицательные моменты.

Существенное влияние на формирование взглядов общества на врачебную тайну оказал профессор В.А. Манассеин, редактировавший газету «Врач».

Газета играла большую положительную роль в воспитании русской медицинской интеллигенции, поэтому точку зрения ее редактора разделяли многие врачи. В.А. Манассеин настаивал на абсолютном сохранении врачебной тайны при всех обстоятельствах.

Однако прогрессивные медики понимали несостоятельность положения об абсолюте врачебной тайны — обязательной защите индивидуальных интересов больного без учета интересов общества. По этому поводу В.В. Вересаев, врач и писатель, писал: «Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть и речи о сохранении врачебной тайны. Если же сохранение тайны никаким общественным вредом не грозит, то врач обязан сохранить вверенную ему больным тайну».

В качестве иллюстрации приводился такой пример. К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. В ходе диагностики врач установил, что больной страдает дальтонизмом. Как известно, чаще всего это выражается в том, что человек не может отличать зеленый свет от красного. Но вся железнодорожная сигнализация основана как раз на отличии зеленого цвета от красного. Ошибка машиниста при распознавании цветов может привести к трагическим для пассажиров последствиям. Врач сообщил машинисту о его болезни и предложил отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал однозначно — молчать. Виновато железнодорожное управление — в том, что не устраивает периодических врачебных осмотров своих служащих. А врач не имеет права выдавать тайны, которые узнал благодаря своей профессии. Ведь это расценивается как предательство по отношению к больному.

В США сведения о больном строго конфиденциальны. Даже доступ полиции к ним ограничен, даже если это может составлять угрозу для общества. Так было в университете штата Вирджиния с «киллером» Чен Сен Ху, который состоял на учете в психдиспансере, что не помешало ему в 2000 году уложить 23 и ранить 28 студентов.

Особенно остро стоит вопрос, как следует поступать медицинским работникам, располагающим информацией о недееспособном пациенте. При ответе на него можно сослаться на решение Конституционного суда Украины 5-зп от 30.10.1997 г. В нем сказано, что право «давать согласие на сбор, сохранение, использование и распространение информации в отношении недееспособного человека предоставляется члену его семьи или законному представителю (например, врачу-психиатру психиатрической больницы). Каждый дееспособный член семьи или законные представители недееспособного имеют право знать, какие сведения и с какой целью собираются; как, кем и с какой целью они будут использованы. Эти лица имеют право доступа к такого рода информации, оспаривать ее правильность и полноту».

Профессиональная обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну предусмотрена статьей 78 «Основ законодательства Украины об охране здоровья».

Запрещается привлекать к оперативно-розыскным мероприятиям медицинских работников, если лицо, в отношении которого проводятся оперативно-розыскные мероприятия, является их пациентом (ст. 11 Закона Украины «Об оперативно-розыскной деятельности»).

Незаконное разглашение тайны, причинившее тяжкие последствия, является уголовно наказуемым (ст. 145 УК Украины).

Как было сказано выше, при оформлении листа временной нетрудоспособности врач должен спросить согласия пациента на внесение сведений о диагнозе заболевания. Если пациент не согласен, указывается только причина нетрудоспособности, например «заболевание» или «травма» и т.д. (статья 40 «Основ законодательства Украины по охране здоровья»).

Использование и распространение конфиденциальной информации о пациенте без его согласия не допускается, кроме случаев, определенных законом, и только в интересах национальной безопасности, экономического благосостояния и прав человека и т.д. (ст. 32 Конституции Украины, 2004).

Содержание информации, которая составляет врачебную тайну, в зависимости от заболевания определяется отдельными актами законодательства, в частности:

— ст. 6 Закона Украины «О психиатрической помощи», 1489-III от 22.02.2000 г.;

— ст. 16 Закона Украины «О статусе и социальной защите граждан, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы», 796-III от 28.02.1991 г.;

— ст. 17 Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека», 1007-XIV от 16.07.1999 г.;

— ст. 26 Закона Украины «О защите населения от инфекционных заболеваний», 1645-III от 06.04.2000 г.;

— ст. 8 Закона Украины «О предупреждении заболевания синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальная защита населения», 1972-XII от 12.12.1991 г.;

— ст. 14 Закона Украины «О донорстве крови и ее компонентов», 239/95 ВР от 23.06.1995 г.;

— Приказом МЗУ от 04.02.1997 г., п. 1 «Условия и порядок использования искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона и методов их проведения»;

— тайна состояния здоровья, факта обращения за медицинской помощью, диагноза, а также сведений, полученных при медицинском обследовании пациента, охраняется также Гражданским кодексом Украины (ст. 286).

Запрещается требовать и предоставлять по месту работы или учебы информацию о диагнозе и методах лечения.

При использовании информации, составляющей врачебную тайну, в учебном процессе, научно-исследовательской работе, в том числе в случае ее публикации в специальной литературе, должна быть обеспечена анонимность пациента.

Особенно нам хотелось бы остановиться на статье 145 Уголовного кодекса Украины, где четко указано: «Умышленное разглашение врачебной тайны лицом, которому она стала известна в связи с исполнением профессиональных или служебных обязанностей, если такое деяние повлекло тяжкие последствия, наказывается штрафом до пятидесяти необлагаемых минимумов доходов граждан, или общественными работами на срок до двухсот сорока часов, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, или исправительными работами на срок до двух лет».

Профессиональная обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну предусмотрена также статьей 78 «Основ законодательства Украины об охране здоровья». Ниже мы вкратце сообщаем о возможных вариантах разглашения врачебной тайны в условиях крайней необходимости.

Необходимо знать, что существуют случаи, когда разглашение медицинской тайны не является правонарушением.

Вмешательство в сферу медицинской тайны обусловлено тем, что обязанность государства охранять права и законные интересы одного лица может вступить в конфликт с обязанностью охранять интересы других лиц, общества и государства. Единственным способом разрешить это постоянно возникающее противоречие является компромисс, который заключается во временном ограничении прав отдельных лиц, в том числе права на личную тайну. Также причиной вмешательства в данную сферу может быть необходимость защиты интересов собственника информации.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в следующих случаях:

— в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

— в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 14 лет для информирования его родителей или законных представителей;

— при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред гражданину был причинен в результате противоправных действий;

— в целях расследования несчастных случаев производственного или непроизводственного характера.

Рассмотрим подробнее каждое обстоятельство.

Сообщение о преступлении. Согласно совместному приказу Министерства внутренних дел и Министерства здравоохранения Украины от 10.05.93 г. № 307/105, лечебные учреждения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности обязаны сообщать в дежурные части органов внутренних дел о всех фактах обращения граждан с огнестрельными и ножевыми ранениями, а также прочими телесными повреждениями насильственного характера, если есть основания считать, что они получены в результате правонарушений.

Действующие медицинские инструкции возлагают на врачей обязанность сообщать органам расследования или суду о всех случаях насильственной смерти, причинении телесных повреждений, связанных с разного рода ранениями, о самоубийстве и покушении на него и т.п. Причем в этой ситуации врач может сообщить, а правоохранительные органы — потребовать только сведения медицинского характера о факте обращения лица, поставленном диагнозе и о возможных причинах получения травмы (в том числе со слов пострадавшего). Предоставление иной информации является противоправным и влечет ответственность за разглашение врачебной тайны.

Проблемным также является вопрос о правомерности предоставления сведений, представляющих медицинскую тайну, по запросу правоохранительных органов. В данном случае необходимо отметить, что медицинские сведения могут быть выданы только в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, то есть после возбуждения уголовного дела. Предоставление сведений при отсутствии указанных законных оснований является правонарушением. В целях недопущения разглашения медицинской тайны лицом, не имеющим на то законных оснований, следует запрашивать медицинские данные письменно.

Следующим обстоятельством, делающим возможным разглашение медицинской тайны, как следует из статьи 7 Закона Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемиологического благополучия населения» (1994), является угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

О всех случаях установления диагноза инфекционного заболевания лечебно-профилактическое учреждение информирует санитарно-эпидемиологическую службу. По представлению санитарно-эпидемиологической службы предприятия, учреждения и организации обязаны отстранить от работы, обучения, посещения дошкольных учреждений лиц, являющихся носителями возбудителей инфекционных болезней, больных опасными для окружающих инфекционными заболеваниями, либо лиц, пребывавших в контакте с больными.

Неспособность гражданина выразить свою волю. Существует два состояния, при которых больной не способен выразить свою волю:

— бессознательное состояние;

— психическое расстройство в стадии, когда больной не может адекватно воспринимать окружающий мир.

К бессознательным состояниям относятся, к примеру, обморок, кома. Такие состояния являются очевидными, и их констатация сложностей не вызывает. Соответственно, не возникает и сомнений в неспособности лица выражать свою волю.

Относительно же психических расстройств необходимо пояснить следующее. Если больной страдает психическим расстройством, но обладает способностью адекватно воспринимать объективную реальность, то он считается способным выражать свою волю и разглашение медицинской тайны третьим лицом является неправомерным. Допускается передача сведений о состоянии психического здоровья пациента и оказания ему психиатрической помощи без его согласия или согласия его законного представителя в следующих случаях (ст. 6 Закона Украины «О психиатрической помощи»):

— организация оказания психиатрической помощи человеку, страдающему тяжелым психическим расстройством;

— проведение дознания, предварительного следствия или судебного рассмотрения по письменному запросу лица, проводящего дознание, следователя, прокурора, суда.

Оказание помощи несовершеннолетнему. Если речь идет о разглашении медицинской тайны в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, то таковое будет законным, только если лицу не исполнилось 14 лет. Кроме того, сообщить сведения допустимо только родителям или законному представителю.

Расследование несчастных случаев производственного и непроизводственного характера. В соответствии с постановлением Кабинета Министров Украины от 5 мая 1997 г. № 421 «Об утверждении Положения о расследовании и учете несчастных случаев непроизводственного характера», о каждом несчастном случае непроизводственного характера лечебно-профилактическое учреждение в течение суток информирует местный орган исполнительной власти специальным уведомлением. Для уточнения условий несчастного случая непроизводственного характера, установления его причины, времени, места, состояния потерпевшего на момент получения травмы используются справки из лечебно-профилактических учреждений.

Постановлением Кабинета Министров Украины от 21 августа 2001 г. № 1094 «Некоторые вопросы расследования и учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве» определена обязанность лечебно-профилактических учреждений сообщать о каждом обращении пациента со ссылкой на несчастный случай на производстве в следующие учреждения: предприятие, где работает пострадавший, Фонд социального страхования от несчастных случаев на производстве, а также учреждение санитарно-эпидемиологической службы в случае выявления острого профессионального заболевания (отравления).

Таким образом, следует сделать вывод, что нарушение разглашения медицинской тайны для устранения опасности, непосредственно угрожающей охраняемым законом интересам общества, государства или пациента, не является правомерным, если эта опасность могла быть устранена иными средствами.

В заключение мы считаем своим долгом подчеркнуть, что медицинская этика должна ограничивать действие заповеди о профессиональной врачебной тайне, когда речь идет о ситуациях, в которых общественные интересы превалируют над личными интересами пациентов или их родственников.