Международный неврологический журнал 2(18) 2008

Ассоциация стран Центральной и Восточной Европы по инсульту (CEESS) основана в октябре 1996 года по инициативе профессора Zoltan Nagy, который и возглавил эту организацию. С 2005 года президентом организации является Anna Czlonkowska (второе неврологическое отделение Варшавского института психиатрии и неврологии). На сегодняшний день CEESS насчитывает 164 участника из 23 стран Центральной и Восточной Европы.

Именно под эгидой этого общества с 3 по 5 апреля в Варшаве состоялся конгресс, посвященный инсульту. Программа конгресса включала целый ряд сложных вопросов: оптимальная организация инсультной службы, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, эпидемиология, вопросы профилактики и реабилитации, нейропротекция, постинсультные расстройства — эпилепсия, депрессия, деменция.

Работы украинских неврологов также были представлены на конгрессе. На постерной сессии, прошедшей 4 апреля, слушатели были ознакомлены с 2 совместными работами Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и городской больницы № 5 города Мариуполя: «Открытое овальное окно — анатомическая основа парадоксальной церебральной эмболии у детей и лиц молодого возраста» и «Опыт применения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в условиях крупного промышленного города».

Открыл работу конгресса доклад английских неврологов из Ноттингемского университета, посвященный исследованию ENOS (Efficacy of Nitric Oxide in Stroke). Несмотря на то, что исследование еще не окончено, а лишь были сообщены его промежуточные результаты, доклад вызвал большое оживление и много споров среди слушателей. Настолько много, что лектор, будучи не в силах ответить на ряд сложных и спорных вопросов, пригласила неврологов, в том числе и украинских, принять непосредственное участие в этом клиническом исследовании (информацию можно получить в редакции «Международного неврологического журнала»).

Продолжил работу конгресса мастер-класс «Глазодвигательные и вестибулярные расстройства», проведенный M. Strupp (отделение неврологии Мюнхенского университета), который включил теорию и клинический разбор с видеоматериалами. Автор подчеркнул необходимость проведения дифференциальной диагностики патологии вестибулярной системы. Наиболее частые вестибулярные расстройства следующие: позиционные, фобические постуральные, центральные вестибулярные, мигрень, болезнь Меньера, неврит слухового нерва, билатеральная вестибулопатия, вестибулярные пароксизмы, а также вестибулярные расстройства неизвестной этиологии. Причем очень часто прием антибиотиков может быть причиной билатеральной вестибулопатии, на это надо обращать внимание при сборе анамнеза.

В 18.00 состоялась официальная церемония открытия, на которой выступили Anna Czlonkowska (Польша), Zoltan Nagy (Венгрия), Vida Demarin (Хорватия).

После церемонии с докладом о клинических испытаниях при инсульте выступил P. Sandercock (Великобритания). Несмотря на то, что большинство исследований начались еще в 50-х годах прошлого века, на многие вопросы (тромболитическая терапия, менеджмент артериального давления при инсульте, профилактика венозных тромбоэмболий у инсультных больных, реабилитация и т.д.) ответов так и не получено, и автор попытался проанализировать дизайн будущих клинических испытаний. Профессор M. Denis (Великобритания) выступил с докладом, который был интересен прежде всего практическим врачам, — о питании при инсульте. Доклад построен на результатах исследования самого автора, продолжавшегося более 10 лет. 50 % больных с инсультом испытывают проблемы с питанием. Раннее и полноценное питание больных с инсультом достоверно снижало смертность и способствовало более быстрому восстановлению. Таким образом, установка зонда больным с дисфагией на начальном этапе снижает смертность и улучшает исход, однако может сопровождаться рядом сложностей: неудобство для пациента, необходимость в посторонней помощи, наличие обученного персонала, риск кровотечения, ассоциированный с установкой зонда. С этими трудностями надо бороться: обучать персонал, правильно обеспечивать уход за зондом (включая проверку его положения не реже трех раз в день), проводить беседы с пациентом.

Далее обсуждалась тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Первым был заслушан доклад профессора H. Kwiecinski — координатора Польши «Польский национальный регистр пациентов, получивших тромболитическую терапию при ишемическом инсульте».

В 1996 году тромболитическая терапия одобрена в США, в 1999 году — в Канаде. Первые же результаты опубликованы SITS в 2007 году (журнал Lancet). В Польше тромболитическая терапия проводится с 2003 года в рамках национальной программы POLKARD. Критерии включения и исключения базируются на протоколах NINDS (1995), рекомендациях EUSI (2007), протоколе SITS-MOST (2007). Был разработан контрольный протокол: оценка по шкалам NIHSS через 24 часа и 7 дней, модифицированной шкале Rankin через 7 дней и 3 месяца.

На сегодняшний день из 120 существующих в Польше инсультных блоков тромболитическая терапия проводится в 42. Выполнено 919 тромболизисов из запланированных 1215. Из них:

— атеротромботических со стенозом сонных артерий — 11,3 %;

— атеротромботических без стеноза сонных артерий — 35,0 %;

— кардиоэмболических — 22,7 %;

— лакунарных — 6,7 %;

— других — 4,3 %;

— криптогенных — 20,0 %.

Видно, что согласно данному регистру основная точка приложения тромболитической терапии — атеротромботический ишемический инсульт (около половины всех случаев); также обращает на себя внимание высокий процент криптогенных инсультов. Смертность в течение 90 дней составила 12,3 %; в 16 % случаев наблюдалась геморрагическая трансформация в течение 7 последующих дней, 2 % случаев составил фатальный геморраж.

Таким образом, тромболитическая терапия признана безопасной и эффективной в лечении ишемического инсульта в Польше, все усилия будут направлены на ее внедрение.

После этого слово было предоставлено председателю SITS профессору Nils Wahlgren. В октябре 2002 года EMEA одобрила использование тромболитической терапии при ишемическом инсульте. В 2003 году начато иследование SITS-MOST. 700 клинических центров из 35 стран являются его участниками. Главные задачи SITS — снижение летальности, инвалидности и частоты осложнений этой терапии при ишемическом инсульте. Был создан регистр больных, получивших тромболитическую терапию. И хотя, безусловно, еще много нерешенных и спорных вопросов по поводу этого метода, все же тромболитическая терапия считается высоким уровнем оказания помощи при ишемическом инсульте, как и отделения, в которых она проводится.

По окончании доклада Nils Wahlgren ответил на вопросы «Международного неврологического журнала». (Эксклюзивное интервью члена редакционного совета «Международного неврологического журнала» читайте в следующем номере.) Далее был заслушан доклад P. Sandercock, в ходе которого обсуждались возможности снижения частоты осложнений тромболитической терапии, прежде всего — геморрагической трансформации. Рекомендовано не проводить ее пациентам, чей возраст превышает 70 лет, уровень глюкозы крови более 16,6 ммоль/л, а неврологический дефицит более 20 баллов по шкале NIHSS. В заключение прозвучал доклад венгерского невролога профессора Zoltan Nagy, в котором был проанализирован опыт проведения тромболитической терапии в Венгрии, охвативший 320 случаев.

После окончания сессии, посвященной лечению при ишемическом инсульте, началось обсуждение вопросов профилактики инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Первым выступил с докладом по вторичной профилактике инсульта антитромботическими препаратами Ale Agra. Он проанализировал результаты ранее проведенных исследований и недавно окончившегося исследования Espirit, отличавшегося от ранее проведенных исследований тем, что это было независимое от фармацевтической индустрии исследование. Исследования показали превосходство антикоагулянтов над аспирином и плацебо, однако их прием сопровождался высоким риском кровотечений. Терапия клопидогрелем после инсульта была более эффективна, нежели прием аспирина, однако их комбинация небезопасна. Комбинация аспирина и дипиридамола длительного высвобождения безопасна и рекомендована AHA (American Heart Association). Вскоре будут опубликованы данные исследования PRoFESS, в котором приняли участие 20 333 человека. Сравнивалась эффективность комбинации аспирина с дипиридамолом длительного высвобождения и клопидогреля.

Большой интерес слушателей вызвал доклад G. Boysen, посвященный профилактике ТИА. Надо сказать, что сложности здесь возникают на начальном этапе, так как фактически мы имеем два отличающихся между собой определения ТИА. По первому это неврологический дефицит, продолжающийся не более 24 часов. По второму определению, предложенному L. Caplan (США), временной промежуток должен составлять не более одного часа. Очень сложно, а порой даже невозможно определить причину или причины развития ТИА, и, следовательно, разработать эффективные меры профилактики, поэтому докладчик предложила организовывать центры по изучению и профилактике ТИА, подобные инсультным центрам. Завершила тему профилактики инсульта и ТИА B. Zwan (Польша) докладом, проиллюстрированным интересными видеоматериалами, о каротидной патологии и стентировании.

Конечно, сейчас сложно представить любую конференцию по неврологии без обсуждения проблем нейропротекции, нейропластичности. При поддержке Румынского общества по изучению нейропротекции и нейропластичности в Варшаве была организована такая сессия. Руководитель общества профессор Дафин Мурешану (две его работы опубликованы в «Международном неврологическом журнале», 2007, № 6(16)) доказал аудитории, что будущее нейропротекции — нейротрофические факторы и их аналоги. Только они на сегодняшний день способны стимулировать нейрорегенерацию.