Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №7, 2023

Вернуться к номеру

Фібриляція передсердь у ранньому постабляційному періоді: причини виникнення і лікування

Фібриляція передсердь у ранньому постабляційному періоді: причини виникнення і лікування

Авторы: Пророк С.Ю.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Широке впровадження катетерного лікування при фібриляції передсердь призвело до значного зростання пулу пацієнтів, яким виконується ця процедура. Розуміння особливостей перебігу хвороби у ранньому періоді після катетерного лікування є важливою складовою системного лікування таких хворих, що поліпшує як безпосередні результати, так і віддалені. Цей проміжок часу отримав назву «сліпий період», становить 3 міс. і зазвичай може супроводжуватися повторними або навіть більш частими епізодами аритмії. У цій публікації розглядаються сучасні підходи і методи ведення та лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь саме у сліпому періоді.

The widespread introduction of catheter-based treatment for atrial fibrillation has led to a significant increase in the number of patients undergoing this procedure. Understanding the disease characteristics in the early period following catheter-based treatment is an important component of the systemic treatment of such patients, which improves both immediate and long-term outcomes. This time interval is referred to as the blanking period, it lasts for 3 months and may usually be accompanied by recurrent or even more frequent arrhythmia episodes. This publication discusses modern approaches and methods for managing and treating patients with atrial fibrillation specifically during the blanking period.


Ключевые слова

аритмії; фібриляція передсердь; абляція; катетерна деструкція; антиаритмічна терапія

arrhythmias; atrial fibrillation; ablation; catheter-based treatment; antiarrhythmic therapy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.7.2023.1626

Вступ

Фібриляція передсердь (ФП) є однією із найпоширеніших аритмій у світі, що значно впливає на якість і тривалість життя пацієнтів [1–3]. Традиційний підхід у лікуванні цієї аритмії включає дві стратегії: контроль частоти серцевих скорочень і контроль ритму. Конт-роль ритму продемонстрував переваги над контролем частоти серцевих скорочень через те, що як перший етап завжди розглядається саме утримання нормального ритму. З цією метою застосовується як медикаментозне лікування, так і катетерна ізоляція легеневих вен (ІЛВ) [6]. 
Катетерна абляція ФП є ефективним і доведеним методом утримання синусового ритму, що набув значного поширення у клінічній практиці. Через складний патогенез та прогресуючий, хронічний перебіг цього виду аритмії критерії успіху та менеджмент пацієнтів, яким була виконана катетерна ІЛВ, значно відрізняються від інших суправентрикулярних тахіаритмій. І мають низку особливостей [4, 5, 7, 8].
Одним з важливих питань ведення пацієнтів після катетерної ізоляції легеневих вен є ранній постабляційний період, що в більше ніж половині випадків вимагає активної участі лікаря та корекції і оптимізації терапії. 

Фібриляція передсердь у ранньому постабляційному періоді

Принциповою відмінністю катетерного лікування фібриляції передсердь від більшості інших суправентрикулярних тахікардій є значний об’єм тканин, що є ціллю абляції. У низці досліджень було встановлено, що саме легеневі вени і тканини навколо них відіграють значну роль у патогенезі фібриляції передсердь, бувши джерелом спонтанної патологічної електричної активності. На основі результатів цих досліджень було запропоновано проводити їх електричну ізоляцію. Ця тактика продемонструвала значне зменшення кількості проявів аритмії у хворих [7–10].
Широке застосування ізоляції легеневих вен для лікування фібриляції передсердь дало можливість більш детально дослідити як безпосередні, так і віддалені результати цієї процедури. Виявилося, що у ранньому постабляційному періоді майже в 50 % пацієнтів спостерігались різні порушення ритму, серед яких як пароксизми фібриляції передсердь, так і інші аритмії, що не фіксувалися до процедури. Більш того, низка пацієнтів мали значне збільшення кількості епізодів аритмії, ніж було до абляції [11–15].
Подальші спостереження виявили, що у віддаленому періоді відмічалась стабілізація стану з суттєвим зменшенням або зникненням аритмії. Спроби провести кореляцію між епізодами аритмії в ранньому пост-абляційному періоді і віддаленим результатом виявили слабкий взаємозв’язок. Тобто наявність фібриляції передсердь відразу після процедури не була абсолютним предиктором неуспіху втручання [16, 17].
Фактори, що сприяли ранньому рецидиву аритмії, можна умовно розділити на минущі і перманентні. До минущих причин було віднесено активний запальний асептичний процес унаслідок термічної травми [18] і відтермінований ефект консолідації рубцевої тканини [19]. Тоді як до перманентних — неповну ізоляцію вен або їх реконекцію [16, 21, 22] та прогресування патологічного субстрату [20]. Відсутність об’єктивних критеріїв, за допомогою яких було б можливо чітко диференціювати оборотність причини раннього рецидиву, призвела до єдиного логічного рішення — вичікувальної тактики. У процесі подальших досліджень було встановлено середню тривалість часу, протягом якого спостерігалось повне нівелювання оборотних причин, — 3 місяці. З огляду на низьку прогностичну значимість для віддаленого результату процедури цей проміжок часу отримав назву «сліпий період». Тому, згідно із сучасними рекомендаціями, оцінка результату процедури проводиться виключно після сліпого періоду [16, 17]. 

Роль антиаритмічної терапії у ранньому постабляційному періоді

Незважаючи на низьку прогностичну значимість епізодів аритмії у сліпому періоді, вони все одно є причиною скарг пацієнта та зниження якості життя і можуть потребувати активної участі лікаря. З огляду на це доцільним є превентивний підбір антиаритмічної терапії на постійній основі, протягом усього сліпого періоду для зменшення симптомів [24, 25].
Підбір превентивної антиаритмічної терапії проводиться згідно з існуючими рекомендаціями [23], але з урахуванням особливостей постабляційного періоду. Перш за все це відносно короткий проміжок часу, коли приймається препарат, а отже, менший шанс на розвиток небажаних ефектів терапії. Другим аспектом є можливість повернення до препаратів, що були неефективні до втручання [26].
Відносно коротка тривалість сліпого періоду дозволяє частіше призначати такий ефективний, але токсичний препарат, як аміодарон. Однак необхідно враховувати, що катетерна ІЛВ не має абсолютної ефективності, через що частина пацієнтів буде потребувати прийому ліків і після 3 місяців спостереження. Тому, хоча аміодарон і отримав І клас рекомендацій для застосування при лікуванні ФП, він має призначатися з обережністю з огляду на його токсичні ефекти [23]. Особливо це стосується пацієнтів, які вже мали ускладнення, пов’язані з хронічною терапією цим препаратом, або мають коморбідні стани, що можуть загостритися на фоні такої терапії (компенсований гіпертиреоз, фотосенсибілізація, псоріаз тощо). 
Іншим досить поширеним антиаритмічним засобом для лікування ФП є соталол. Проте останні дослідження продемонстрували підвищення рівня летальності у пацієнтів, які його приймали [27]. У зв’язку з цим препарат не рекомендований для рутинного призначення у хворих з ФП [23]. Але з урахуванням короткого періоду терапії ця проблема може бути неактуальною в контексті сліпого періоду. 
На фоні токсичності аміодарону та проблем щодо безпеки застосування соталолу значного поширення у лікуванні ФП набувають препарати 1С, а саме флекаїнід і пропафенон. Оцінка профілю безпеки флекаїніду і пропафенону у віддаленому періоді продемонструвала перевагу над соталолом і еквівалентні результати порівняно з аміодароном [27]. Більш того, екстракардіальна токсичність цих двох препаратів була значно нижчою, ніж у аміодарону. 
Особливістю застосування пропафенону і флекаїніду є необхідність враховувати протипоказання, які включають наявність структурної патології серця, ішемічної хвороби серця з ознаками ішемії і серцевої недостатності, що досить часто зустрічається у хворих з ФП. Проте треба мати на увазі, що наявність самого діагнозу «ішемічна хвороба серця» без задокументованих епізодів ішемії не є протипоказанням для застосування препаратів 1С. У контексті сліпого періоду може виникати питання про безпеку застосування цих засобів, адже абляція створює структурне пошкодження серця, проте дослідження продемонстрували безпечність флекаїніду і пропафенону в цій групі пацієнтів [28].
Таким чином, у процесі підбору антиаритмічної терапії в сліпому періоді варто керуватись індивідуальним профілем пацієнта, намагаючись звести до мінімуму небажані ефекти терапії і отримати прийнятний лікувальний ефект. За відсутності протипоказань перевагу слід віддавати препаратам класу 1С, наприклад флекаїніду як менш токсичному засобу. Тоді як аміодарон є безальтернативним препаратом вибору у хворих із серцевою недостатністю. А соталол може обґрунтовано і успішно застосовуватися за наявності клінічно значимих шлуночкових порушень ритму серця.

Електрична кардіоверсія у сліпому періоді

Електрична кардіоверсія (ЕК), або електроімпульсна терапія (ЕІТ), — досить ефективний немедикаментозний засіб боротьби за синусовий ритм у пацієнтів з ФП, доцільність застосування якого продиктована тими ж причинами, що і призначення антиаритмічних засобів, а саме зменшенням скарг і поліпшенням якості життя у сліпому періоді. 
Ця методика може застосовуватись як у комбінації з антиаритмічними засобами, так і самостійно. Очевидно, що комбінована терапія має більшу ефективність у відновленні й утримані нормального ритму [29–32].
Важливим є час проведення ЕІТ щодо часу початку нового епізоду аритмії. У низці досліджень ЕК виконувалась у проміжку часу від 24 годин з початку аритмії і до 30 діб. При аналізі віддалених результатів виявилось, що хворі, яким кардіоверсія виконувалась раніше, мали більші шанси на утримання синусового ритму порівняно з тими, у кого процедура відкладалася [33–35].
Іншим прогностичним критерієм є кількість повторних ЕК, що було проведено хворому протягом сліпого періоду. При виконанні 3 і більше кардіоверсій прогноз щодо утримання нормального ритму серця був несприятливий [36, 37]. Тоді як швидке проведення повторної процедури при рецидиві аритмії після першої ЕК збільшувало час утримання нормального ритму [38]. 
З огляду на високу ефективність, простоту виконання і безпечність при дотриманні відповідних рекомендацій поріг для проведення кардіоверсії в сліпому періоді має бути низьким. 

Висновки 

Широке впровадження катетерної ІЛВ при ФП призвело до значного зростання пулу пацієнтів, яким виконується ця процедура. Розуміння особливостей перебігу хвороби у ранньому періоді після катетерної ІЛВ є важливою складовою системного лікування таких хворих, що поліпшує як безпосередні результати, так і віддалені. Цей проміжок часу отримав назву «сліпий період», становить 3 міс. і зазвичай може супроводжуватися повторними або навіть більш частими епізодами аритмії.
Хоча поява порушень ритму в сліпому періоді має низьку прогностичну значимість для віддалених результатів, вони все одно є причиною скарг пацієнта та зниження якості життя. З метою контролю цих симптомів і подальшого дотримання стратегії контролю ритму необхідним є застосування як антиаритмічних ліків, так і електричної кардіоверсії [2, 3]. 
Вибір антиаритмічного засобу базується на сучасних рекомендаціях та індивідуальних особливостях пацієнта, хоча і модифікований відносно коротким часом сліпого періоду. Ціллю лікування є зменшення симптомів і проявів аритмії без підвищення ризиків, пов’язаних з небажаними ефектами антиаритмічної терапії. Варто уникати невиправданого призначення аміодарону в тих випадках, коли не протипоказана терапія флекаїнідом або пропафеноном. Тривалий прийом соталолу асоційований з більшими ризиками летальності, тому цей препарат теж не варто розглядати як терапію першої лінії [23].
Електрична кардіоверсія є простим, доступним, безпечним і ефективним методом відновлення синусового ритму при неефективності антиаритмічної терапії. Раннє проведення кардіоверсії і агресивне утримання синусового ритму поліпшує віддалені результати катетерної ІЛВ [33–35]. Але водночас проведення 3 і більше ЕК протягом сліпого періоду є прогностично несприятливим фактором [36, 37].
Конфлікт інтересів. Не заявлений. 
 
Отримано/Received 17.08.2023
Рецензовано/Revised 24.09.2023
Прийнято до друку/Accepted 27.09.2023

Список литературы

  1. Chugh S.S., et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014. 129(8). 837-847.
  2. Colilla S., et al. Estimates of current and future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am. J. Cardiol. 2013. 112(8). 1142-1147.
  3. Dorian P., et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 36(4). 1303-1309.
  4. Wijffels M.C., et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake hronically instrumented goats. Circulation. 1995. 92(7). 1954-1968.
  5. Walters T.E., et al. Progression of atrial remodeling in patients with high-burden atrial fibrillation: Implications for early ablative intervention. Heart Rhythm. 2016. 13(2). 331-339.
  6. Hindricks, et al., ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial G. fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal. 2021 Feb 1. 42. Iss. 5. 373-498. 
  7. Calkins H., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation 1547-5271/© 2017 HRS; EHRA, a registered branch of the ESC; ECAS; JHRS and APHRS; and SOLAECE. 
  8. Pappone C., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 2000. 102(21). 2619-2628.
  9. Pappone C., et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation. 1999. 100(11). 1203-1208.
  10. Arentz T., et al. Small or large isolation areas around the pulmonary veins for the treatment of atrial fibrillation? Results from a prospective randomized study. Circulation. 2007. 115(24). 3057-3063.
  11. O’Donnell D., et al. Delayed cure despite early recurrence after pulmonary veinisolation for atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2003. 91(1). 83-85.
  12. Jiang H., et al. Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2006. 15(3). 157-163.
  13. Richter B., et al. Frequency of recurrence of atrial fibrillation within 48 hours after ablation and its impact on long-term outcome. Am. J. Cardiol. 2008. 101(6). 843-847.
  14. Vasamreddy C.R., et al. Predictors of recurrence following catheter ablation ofatrial fibrillation using an irrigated-tip ablation catheter. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. 15(6). 692-697.
  15. Bertaglia E., et al. Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2005. 28(5). 366-371.
  16. Willems S., et al. Redefining the blanking period after cathe-ter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: insights from the 
  17. ADVICE (Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination) trial. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2016. 9(8).
  18. Reddy V.Y., et al. Balloon catheter ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: what is the level of pulmonary venous isolation? Heart Rhythm. 2008. 5(3). 353-360.
  19. Saliba W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote controlsystem: initial human experience and long-term follow-up results. J. Am. Coll. Cardiol. 2008. 51(25). 2407-2411.
  20. Hsieh M.H., et al. Alterations of heart rate variability after radiofrequency catheterablation of focal atrial fibrillation originating from pulmonary veins. Circulation. 1999. 100(22). 2237-2243.
  21.  Fenelon G., Brugada P. Delayed effects of radiofrequency energy: mechanismsand clinical implications. Pacing Clin. Electrophysiol. 1996. 19(4 Pt 1). 484-489.
  22. Natale A., et al. Catheter ablation approach on the right side only for paroxysmalatrial fibrillation therapy: long-term results. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000. 23(2). 224-233.
  23. Gerstenfeld E.P., et al. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurringafter pulmonary vein isolation. Circulation. 2004. 110(11). 1351-1357.
  24. Hindricks G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal. 2020. 42. 373498 ESC GUIDELINES. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
  25. Roux J.F., et al. Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study). Circulation. 2009. 120(12). 1036-1040.
  26. Leong-Sit P., et al. Antiarrhythmics after ablation of atrial fibrillation (5A Study): six-month follow-up study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011. 4(1). 11-14.
  27. Duytschaever M., et al. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur. Heart. J. 2018. 39. 14291437.
  28. Valembois L., et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst. Rev. 2019. 9. CD005049.
  29. Kazuaki Kaitani, et al. Оn behalf of the EAST-AF Trial Investigators Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial. European Heart Journal. 2016. 37. 610-618. doi: 10.1093/eurheartj/ehv501.
  30. Climent V.E., et al. Effects of pretreatment with intravenous flecainide on efficacy of external cardioversion of persistent atrial fibrillation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2004. 27. 368372.
  31. Mussigbrodt A., et al. Vernakalant-facilitated electrical cardioversion: comparison of intravenous vernakalant and amiodarone for drug-enhanced electrical cardioversion of atrial fibrillation after failed electrical cardioversion. Europace. 2016. 18. 5156.
  32. Singh S.N., et al. Systematic electrocardioversion for atrial fibrillation and role of antiarrhythmic drugs: a substudy of the SAFE-T trial. Heart Rhythm. 2009. 6. 152155.
  33. Oral H., et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N. Engl. J. Med. 1999. 340. 18491854.
  34. Baman T.S., et al. Time to cardioversion of recurrent atrial arrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation and long-term clinical outcome. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. 20(12). 1321-1325.
  35. Malasana G., et al. A strategy of rapid cardioversion minimizes the significance of early recurrent atrial tachyarrhythmias after ablation for atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011. 22(7). 761-766.
  36. Sponga S., et al. Role of an aggressive rhythm control strategy on sinus rhythm maintenance following intra-operative radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients undergoing surgical correction of valvular disease. J. Cardiol. 2012. 60(4). 316-320.
  37. Sairaku A., et al. Learning curve for ablation of atrial fibrillation in mediumvolume centers. J. Cardiol. 2011. 57(3). 263-268.
  38. Sairaku A., et al. How many electrical cardioversions should be applied for repetitive recurrences of atrial arrhythmias following ablation of persistent atrial fibrillation? Europace. 2011. 13(12). 1703-1708.
  39. Voskoboinik A., et al. A comparison of early versus delayed elective electrical cardioversion for recurrent episodes of persistent atrial fibrillation: a multi-center study. Int. J. Cardiol. 2019. 284. 3337.

Вернуться к номеру