Международный неврологический журнал Том 19, №7, 2023
Вернуться к номеру
Лицевий біль: питання діагностики та менеджмент
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Лицевий біль (прозопалгія) є одним із частих больових синдромів у клінічній практиці лікарів-неврологів. Цей інтенсивний і найжорстокіший біль спричиняє тяжкі страждання хворих, у більшості випадків призводить до тимчасової або постійної втрати їх працездатності і значно знижує якість життя пацієнтів.
19 жовтня за підтримки Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», «Міжнародного неврологічного журналу», медичного порталу http://www.mif-ua.com у форматі офлайн/онлайн відбувся медичний форум «UkraineNeuroGlobal-2023. Session 9», у рамках якого розглядали актуальні питання профілактики й нейрореабілітації мозкового інсульту, сучасного лікування розсіяного склерозу, вертеброгенної радикулопатії, мігрені, запаморочення, головного болю напруження, лицевого болю.
З доповіддю «Лицевий біль: питання діагностики та менеджменту» виступила доктор медичних наук, професорка, завідувачка кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Тетяна Іванівна Негрич.
Лицевий біль у 90 % випадків викликаний хворобами зубів, найчастіше карієсом і періодонтитом. Також лицевий біль може бути пов’язаний з невралгією трійчастого нерва (НТН), невралгією внаслідок невриту лицевого нерва, невралгією язикоглоткового нерва, верхнього гортанного нерва, під’язикового нерва, постгерпетичною невралгією, больовою м’язово-функціональною дисфункцією, хворобами лор-органів, лицевими психалгіями (Gerschman J.A. et al., 1984).
Первинним патогенетичним фактором виникнення тригемінального болю вважається нейроваскулярна компресія верхніми артеріями мозочка, що спостерігається в зоні трійчастого нерва. Вона призводить до його пошкодження, локальної демієлінізації чутливих аксонів і посилення регуляції потенціалзалежних натрієвих каналів. У результаті формується комплекс патофізіологічних і патобіохімічних порушень, що призводять до виникнення пароксизмів болю.
Невралгія трійчастого нерва — хронічний больовий розлад, при якому вражається одна або кілька гілок трійчастого нерва. НТН проявляється раптово, як правило, однобічними, сильними, короткими, колючими, повторювальними епізодами болю в одній або кількох гілках трійчастого нерва. Це найпоширеніша форма черепно-лицевого нейропатичного болю, що вважається одним з найсильніших типів болю, який може відчувати людина. Вона суттєво знижує якість життя й підвищує частоту самогубств, що обумовлює її медико-соціальне значення (Latorre G. et al., 2023).
Згідно з епідеміологічними даними, при НТН приблизно в 60 % випадків відбувається ураження лише однієї гілки — верхньої або нижньої щелепи, у 35 % — ураження обох гілок трійчастого нерва, менше ніж у 4 % пацієнтів — ураження офтальмологічної гілки (Gambeta E. et al., 2020). Фактором ризику розвитку НТН є старіння, оскільки ця патологія найчастіше виникає в пацієнтів, старших за 50 років. Захворюваність серед жінок вища, ніж у чоловіків, і становить 2–3 : 1. Щорічно НТН виникає в 4–13 осіб на 100 000 населення.
На основі етіології НТН класифікують на ідіопатичну, класичну і вторинну невралгію трійчастого нерва. Причини ідіопатичної НТН, як правило, невідомі, приблизно в 10 % пацієнтів навіть після хірургічних втручань або магнітно-резонансної томографії (МРТ) захворювання залишається без діагностованої причини. Класична НТН пов’язана із нейроваскулярною компресією (НВК) у зоні входу корінця трійчастого нерва, що спричиняє його атрофію або зміщення. Вона має відмінні особливості як щодо патофізіології процесу, так і щодо терапевтичних підходів. Вторинна НТН може бути спричинена основним захворюванням, таким як пухлини, вади розвитку артерій, розсіяний склероз. Відомо, що в пацієнтів з розсіяним склерозом поширеність НТН у 20 разів більша.
Класична невралгія трійчастого нерва спричинена НВК, найчастіше — стисненням верхньою мозочковою артерією корінців трійчастого нерва в мості. Це стиснення зазвичай призводить до демієлінізації нервових волокон, які потім починають працювати ектопічно. Гіпотеза НВК підтверджується доказами того, що після хірургічних процедур, які приводять до мікросудинної декомпресії, більшість пацієнтів досягають тривалого полегшення болю. Незважаючи на ці докази, НВК також може спостерігатися в безсимптомних пацієнтів. Було описано кілька змін у результаті стиснення судин, що включали вогнищеву демієлінізацію в зоні входу трійчастого нерва, атрофію або гіпертрофію периферичних аксонів і пошкодження шваннівських клітин і периферичного мієліну.
Щодо патофізіології НТН накопичуються докази того, що потенціалзалежні натрієві канали відіграють вирішальну роль у генерації ектопічної активності в аферентах трійчастого нерва. Дослідження за допомогою нейровізуалізації показали, що в пацієнтів з НТН спостерігаються зміни в структурі, функціях і зв’язках мозку, які були продемонстровані різними підходами. Також були виявлені зміни об’єму білої речовини в стовбурі мозку, мозолистому тілі, поясній звивині, променевому вінчику і верхньому поздовжньому пучку. Крім структурних змін, результати функціональної МРТ продемонстрували різні моделі активації мозку в пацієнтів з НТН порівняно зі здоровими особами контролю. З огляду на це було висловлено припущення, що зміни в структурі мозку в пацієнтів із цією патологією мають кореляцію з тривалістю захворювання і пов’язані з гіршим прогнозом.
Лікування НТН спочатку передбачає фармакологічне лікування у вигляді монотерапії. При її низькій ефективності може бути використана комбінована терапія різними препаратами. За відсутності реакції на лікування або при серйозних побічних явищах розглядаються інвазивні стратегії — блокада нерва/хірургічне втручання.
Основним фармакологічним класом препаратів, що використовується для контролю болю в пацієнтів із НТН, є протисудомні засоби. Як препарати першої лінії призначаються карбамазепін і окскарбазепін. Будь-який з них можна замінити прегабаліном, габапентином, топіраматом і/або баклофеном або поєднати з ними.
Для альтернативного лікування можуть розглядатися інші протисудомні засоби (прегабалін, габапентин, ламотриджин, фенітоїн); баклофен; ботулінічний токсин типу А. Однак слід пам’ятати, що на сьогодні якість доказів для їх використання в управлінні НТН — від низького до дуже низького рівня.
Новим у лікуванні НТН є використання окскарбазепіну (еслікарбазепіну) із пролонгованим вивільненням, селективного блокатора каналів (ВІІВ074 або Vixotrigeni), а також антагоністів CGRP (пептид, споріднений з геном кальцитоніну).
У лікуванні НТН більш практичним і ефективним, ніж перехід на нове лікування, може бути додавання одного лікарського засобу до іншого, тобто використання комбінованої терапії. Це потенційно зменшує побічні ефекти певних фармакологічних засобів завдяки застосуванню комбінації нижчих доз. Заслуговує на увагу й подальше вивчення досвіду використання іпідакрину в терапії пацієнтів з больовим синдромом.
Іпідакрин (Параплексін) — це оборотний інгібітор холінестерази (антихолінестеразний засіб), який чинить безпосередній стимулюючий вплив на проведення імпульсу до нервових волокон, міжнейрональних і нервово-м’язових синапсів периферичної та центральної нервової системи. Фармакологічна дія іпідакрину ґрунтується на комбінації двох механізмів дії: блокаді калієвих каналів мембрани нейронів і м’язових клітин і оборотному інгібуванні холінестерази в синапсах.
Знеболювальна дія іпідакрину відбувається за рахунок стимуляції М2-рецепторів. Іпідакрин проникає через гематоенцефалічний бар’єр, полегшуючи холінергічну передачу в структурах центральної нервової системи. Серед мускаринових рецепторів за антиноцицепцію переважно відповідають підтипи М2 і М4. У багатьох дослідженнях було доведено, що на тлі застосування іпідакрину в пацієнтів з нейропатіями різної етіології спостерігалося зменшення рухових і сенсорних проявів захворювання, у тому числі больових.
Фактів, які вказують на важливу роль холінергічної системи мозку в сприйнятті болю, опубліковано достатньо багато. Так, виявлено, що внутрішньо-шлуночкове введення фізіостигміну, який є оборотним інгібітором ацетилхолінестерази, послаблює ранню і пізню фази індукованої формаліном больової реакції в гризунів (Mojtahedin A. et al., 2009).
Крім того, холінергічна система мозку бере участь у реалізації знеболювальної дії габапентину. Аналгезія, яку було індуковано системним введенням габапентину, відмінялася спінальною блокадою мускаринових рецепторів, і навпаки, введення донепезилу (інгібітору ацетилхолінестерази) потенціювало знеболювальну дію габапентину в щурів з невропатичним болем (Hayashida K. et al., 2007). Подібні результати були отримані й у клініці: одночасне застосування донепезилу й габапентину посилювало дію габапентину в пацієнтів з невропатичним болем (Basnet A. et al., 2014).
Загальне сприйняття болю є результатом мережевої роботи багатьох структур мозку, пов’язаних із сенсорними, когнітивними й емоційними функціями. У більшості досліджень з вивчення клінічної ефективності іпідакрину в пацієнтів із захворюваннями нервової системи відзначено не тільки добру переносимість препарату, але й зменшення вираженості симптомів депресії, тривоги, поліпшення когнітивних функцій (Zivolupov S.A. et al., 2010, 2011), що позитивно відбивається на рівні загального сприйняття болю й додатково покращує якість життя пацієнтів.
Знеболювальна дія Параплексіну вивчалась у спостереженні проф. М.М. Ороса (2022). Було продемонстровано, що інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою в групі, яка отримувала Параплексін (15 мг/мл 1 раз на добу внутрішньом’язово протягом 30 днів), зменшувалася на 44 %, а в групі, яка не отримувала цей препарат, — на 31 %.
За даними онлайн-опитування неврологів України у грудні 2021 року, наявність знеболювальної дії Параплексіну відзначили 82,1 % лікарів.
Отже, можна зробити такі висновки:
1. Хоча НТН вважається рідкісним захворюванням, вона різко знижує якість життя пацієнтів не лише через напади болю, але й через інші супутні захворювання, такі як тривога і депресія.
2. Застосування іпідакрину є перспективним напрямком у комплексній терапії больових синдромів, особливо тих, які супроводжуються тривожними розладами й депресією.
3. Протибольова дія іпідакрину, імовірно, зумовлена активацією холінергічної системи мозку, переважно мускаринових рецепторів М2, М4 підтипів.
4. Для вдосконалення поточних алгоритмів лікування або розробки інноваційних фармакологічних схем необхідне подальше вивчення патофізіології НТН, значна кількість випадків якої на сьогодні залишаються без діагностованої причини.