Международный неврологический журнал Том 20, №1, 2024
Вернуться к номеру
Надання невідкладної допомоги та лікування мозкового інсульту на етапах госпіталізації
Авторы: Зозуля І.С., Волосовець А.О., Зозуля А.І.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
За даними експертів ВООЗ, у світі щорічно реєструється близько 7 мільйонів випадків смертей внаслідок ураження судин головного мозку, а за прогнозами, до 2030 року кількість смертей від інсульту досягне 7,8 мільйона. Головними причинами, що призводять до інсультів і їх росту, є постаріння населення, урбанізація, нездоровий спосіб життя, недостатній контроль факторів ризику (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет, стресові ситуації тощо). Це також пов’язано з несвоєчасним наданням екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі та неефективним лікуванням інсультів на госпітальному етапі, низькою ефективністю профілактичного лікування повторного інсульту та реабілітаційних заходів. У лекції подано сучасні методи і способи лікування хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на різних етапах: догоспітальному, госпітальному і етапі відновного лікування.
According to the World Health Organization experts, about 7 million deaths due to cerebrovascular disease are recorded annually worldwide, and the number of stroke deaths is projected to reach 7.8 million by 2030. The main causes of stroke and its growth are population ageing, urbanisation, unhealthy lifestyles, insufficient control of risk factors (hypertension, atherosclerosis, diabetes, stressful situations, etc.). It is also associated with untimely provision of emergency medical care at the pre-hospital stage and ineffective treatment of strokes at the hospital stage, as well as a low efficiency of preventive treatment for recurrent stroke and rehabilitation measures. The lecture presents modern methods and techniques for treating patients with acute cerebrovascular accident at different stages: pre-hospital, hospital, and rehabilitation.
Ключевые слова
гостре порушення мозкового кровообігу, надання невідкладної допомоги, специфічне лікування, профілактика, реабілітація
acute cerebrovascular accident; emergency care; specific treatment; prevention; rehabilitation
Частота розвитку інсульту і поширеність у Європі
Статистичні дані щодо розвитку смертності від інсульту показують, що існують значні відмінності в різних європейських країнах. Наприклад, в східноєвропейських країнах спостерігається збільшення смертності від цієї патології, тоді як зниження кількості смертей зареєстровано в більшості країн Західної Європи.
Прогнози для Європейського регіону припускають, що частка населення віком старше за 65 років, яка страждає на цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ), збільшиться на 20 %.
Поширеність факторів ризику розвитку інсульту за останнє десятиріччя зросла у декілька разів, а частка головного фактора ризику виникнення ЦВЗ — артеріальної гіпертензії зросла за останні п’ять років більше ніж на 50 % у багатьох країнах світу.
Хвороби серця і системи кровообігу є основною причиною смерті в Європі, що становлять понад 4 мільйони смертей на рік: 52 % всіх випадків смерті серед жінок і 42 % смертей серед чоловіків. Ішемічна хвороба серця сама по собі є найбільш поширеною причиною смерті в Європі: щорічно реєструється 1,8 мільйона випадків смерті: одна з п’яти жінок (22 %) і кожен п’ятий чоловік (20 %) вмирають від цієї хвороби. Інсульт є другою найбільш поширеною причиною смерті у світі. На його частку припадає майже 1,1 мільйона смертей щороку (одна з семи жінок (15 %) і один з десяти чоловіків (10 %) вмирають від цієї хвороби). Інсульт становить майже 150 тис. випадків смерті серед осіб віком 65 років: 6 % всіх смертей серед чоловіків віком до 65 років і 7 % смертей серед жінок. Показники смертності від інсульту вищі у Центральній та Східній Європі, ніж у Північній, Південній і Західній.
Показники смертності від інсульту мають тенденцію до зниження лише у більшості європейських країн, за рідкісним винятком. Майже всі країни Європи зареєстрували істотне зниження смертності від інсульту протягом останніх десяти років. Показники захворюваності та поширеності ЦВЗ серед населення України в останні десятиліття характеризуються постійним зростанням. Ішемічний інсульт є однією із основних причин смертності та інвалідизації населення України. В Україні щороку реєструється 100–120 тис. випадків первинного ішемічного інсульту. Від ішемічного інсульту помирають 10–12 % пацієнтів у гострий період, до 30 % — протягом року. Приблизно 60 % стають інвалідами. До своєї професійної діяльності повертається 12–18 % хворих.
Таким чином, пошук нових рішень для запобігання і скорочення частоти розвитку ССЗ та ЦВЗ, зокрема розвитку інсульту, складається з глибокого аналізу не тільки основного захворювання, але і факторів ризику, які часто є основною причиною передчасної смерті та інвалідності.
Інсульт — це клінічний синдром, який характеризується гострим розвитком вогнищевої неврологічної симптоматики та/або загальномозкових порушень, які зберігаються більше ніж 24 години або призводять до смерті хворого в більш короткий проміжок часу. Інсульти поділяються на геморагічні та ішемічні.
Етапи лікування хворих з мозковим інсультом діляться: на догоспітальний (надання допомоги лінійними і спеціалізованими бригадами екстреної медичної допомоги), госпітальний (інтенсивна терапія в інсультних центрах і відділеннях), відновного лікування (ангіо-
неврологічні, неврологічні, реабілітаційні відділення, кабінети поліклінік, санаторії), диспансерний (сімейні лікарі).
Надання допомоги: догоспітальний етап
Проводиться догоспітальна діагностика інсульту за допомогою тесту ВЕFAST (Balance Eyes Face Arm Speech Time: рівновага — порушення зору — обличчя — рука — мовлення — час), що є найефективнішим для виявлення пацієнтів з ознаками інсульту. Однак у випадку осіб з раптовим порушенням зору або латералізованою мозочковою дисфункцією інсульт може бути складно запідозрити. Також важливим елементом є оцінка життєво важливих функцій: стану свідомості, прохідності дихальних шляхів, функції дихання та кровообігу. Поряд з цим проводиться лікування станів, що загрожують життю хворого, та організація доставки хворого в спеціалізоване інсультне відділення (stroke unit).
Лікування станів, що загрожують життю хворого
1. Адекватна оксигенація: запобігання западанню язика (введення повітроводу; проведення туалету дихальних шляхів; за наявності показань (тахіпное 35–40 за 1 хв, наростаючий ціаноз, артеріальна гіпотензія) проводиться штучна вентиляція легень; інгаляція зволоженим киснем 4–6 л/хв.
2. Підтримка оптимального рівня артеріального тиску. Від екстреного введення парентерально антигіпертензивних препаратів слід відмовитися. Знижувати артеріальний тиск (АТ) слід не більше ніж на 15–20 % від вихідного рівня. Для зниження АТ використовують лабеталол 5–20 мг внутрішньовенно.
3. Корекція судомного синдрому і психомоторного збудження. Показано застосування препаратів бензодіазепінового ряду (діазепам) у дозі 2–4 мл 0,5% розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно або внутрішньом’язово.
4. Профілактика набряку головного мозку забезпечується підняттям головної частини нош (ліжка) на 20–30°, ліквідацією компресії вен шиї.
Інсульт — це невідкладний стан, і всі пацієнти повинні терміново бути госпіталізовані. Ця терміновість визначається «терапевтичним вікном» ≈ 3–4,5 години.
Госпітальний етап
Проводиться первинна оцінка стану хворого з інсультом, оцінюються життєво важливі функції. Встановлюється тип інсульту, чи є загрозливі для життя симптоми, локалізація інсультної зони, його етіологія, прогноз. Виключається геморагія.
Для визначення типу інсульту необхідно терміново провести комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку. Хворим з підозрою на субарахноїдальний крововилив показано проведення люмбальної пункції. Вона протипоказана при підозрі на об’ємний внутіршньочерепний процес (загроза дислокаційних порушень). За необхідності проводять інші діагностичні процедури: рентгенографія органів грудної клітки, консультація ендокринолога, ЕКГ у 12 відведеннях.
Інсультне відділення. Проводиться моніторинг неврологічного статусу, рівня свідомості (за шкалою коми Глазго), артеріального тиску, пульсу, ЕКГ, температури тіла, глюкози крові, газового складу крові.
Лікування гострого періоду мозкового інсульту. Завданням у цей період є: відновлення і стабілізація функцій життєво важливих органів і систем, диференційована (патогенетична) терапія, профілактика і лікування ускладнень (неврологічних — вторинна геморагія, набряк мозку, епілептичний синдром; інфекції сечовивідних шляхів, пневмонії, пролежнів, тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії), рання реабілітація, вторинна профілактика інсульту.
Із загальнотерапевтичних заходів необхідна корекція порушень дихання, регуляція функцій серцево-судинної системи, нормалізація водно-електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози і температури тіла.
Корекція порушень дихання. Потребує проведення моніторингу оксигенації з пульсоксиметрією. У випадку гіпоксії (сатурація менше за 92 %) потрібно забезпечення О2 (2–4 л за 1 хв). Розглянути необхідність інтубації і штучної вентиляції легень при тяжких захворюваннях легень, гострій аспірації, порушенні свідомості з ризиком аспірації, втраті стовбурових рефлексів.
Регуляція функцій серцево-судинної системи. Контроль АТ. При ішемічному інсульті рекомендується зниження систолічного артеріального тиску, якщо він перевищує 220 мм рт.ст., а діастолічний — 120 мм рт.ст.
Антигіпертензивна терапія показана у пацієнтів з серцевою недостатністю, розшаруванням аорти, гострим інфарктом міокарда, гострою нирковою недостатністю, при плануванні проведення тромболізису.
Рекомендується підтримувати середній АТ у хворих з артеріальною гіпертензією на рівні 180/100–105 мм рт.ст., застосовувати такі препарати: каптоприл 6,25–12,5 мг всередину, лабеталол 5–20 мг внутрішньовенно. Варто утримуватися від застосування ніфедипіну та різкого зниження АТ.
Регуляція функцій серцево-судинної системи і контроль АТ при геморагічному інсульті. Показанням до лікування артеріальної гіпертензії є дуже високі показники артеріального тиску (220/120 мм рт.ст.), за яких середній АТ більше за 130 мм рт.ст., ураження внутрішніх органів унаслідок артеріального тиску. АТ повинен бути на рівні 150–160/100–110 мм рт.ст.
Для зниження АТ використовують блокатори кальцієвих каналів (німодипін, верапаміл). Німодипін вводять внутрішньовенно безперервно краплинно в дозі 10–30 мкг/кг на добу під контролем АТ. Не рекомендується знижувати АТ більше ніж на 15–20 % від вихідного рівня.
Ін’єкційне введення продовжують не менше ніж 10–14 днів, потім переходять на таблетовану форму (60 мг до 6 разів на добу протягом 14 днів).
Пацієнти, які перенесли гострий інсульт і приймали антигіпертензивні препарати, повинні почати пероральну терапію, як тільки їх стан стабілізується і вони зможуть безпечно ковтати ліки.
Нормалізація водно-електролітного балансу. Слід регулярно вимірювати водно-електролітний баланс і осмолярність плазми. Протипоказані гіпотонічні розчини (NaCl 0,45%), оскільки їх застосування підвищує ризик розвитку набряку мозку і легень. Протипоказані розчини глюкози.
Контроль метаболізму глюкози. Украй необхідний моніторинг рівня глюкози у хворих з інсультом і діабетом. Гіпоглікемія і гіперглікемія погіршує стан хворих.
При рівні глікемії більше 10 ммоль/л необхідно проводити інсулінотерапію. При гіпоглікемії менше за 2,8–3,3 ммоль/л необхідна інфузія 10% розчину глюкози внутрішньовенно.
Контроль температури тіла. Лихоманка негативно впливає на результат хворих з інсультом. При підвищеній температурі 38,5 °С потрібно призначати жарознижувальні препарати (парацетамол 500 мг усередину). До 85 % усіх випадків гіпертермії зумовлені інфекційними захворюваннями, у зв’язку з чим необхідно шукати локалізацію інфекції.
Дисфагія. Усім хворих з інсультом необхідно перевіряти функцію ковтання, контролювати консистенцію їжі і позу хворого при її прийомі. При тяжкій дисфагії рекомендується проводити ентеральне харчування (назогастральний зонд).
Лікування і профілактика ускладнень інсульту. Набряк головного мозку. Першочерговим є підняття головної частини тулуба і голови на 20–30°, повернути голову вбік, звільнити яремні вени від стискання. Обов’язковий контроль і нормалізація температури тіла, контроль АТ, знеболювання і седація.
У випадку набряку головного мозку призначають манітол 0,25–0,50 г/кг внутрішньовенно краплинно, безперервно або кожні 4–6 годин, що виключає синдром віддачі. Проводити підтримку нормоволемії і осмолярності сироватки крові на рівні > 310–320 мг/кг.
Стероїдні гормональні препарати у випадку набряку головного мозку при цереброваскулярній патології не призначаються.
При неефективності вищенаведеного рекомендується штучна вентиляція легень на рівні нормовентиляції, щоб досягнути парціального тиску СО2 близько 35–40 мм рт.ст. Гіпервентиляція може бути корисною при підготовці до оперативного лікування. Можна використовувати тіопентал натрію 250–500 мг внутрішньовенно.
Лікування судомного синдрому. Епілептичні судоми виникають частіше при геморагічному інсульті, обширному інфаркті мозку із залученням кори. Рекомендується протисудомна терапія при повторних нападах. Препаратом вибору є клоназепам або лоразепам внутрішньовенно, фенітоїн внутрішньовенно або усередину. Можна використовувати карбамазепін або препарати бензодіазепінового ряду.
Бронхопневмонія. 20–50 % смертельних випадків при інсульті зумовлені бронхопневмонією. Факторами ризику бронхопневмонії є похилий вік, іммобілізація, імунодепресія, зниження рівня свідомості, ентеральне харчування. У більшості випадків пневмонії зумовлені аспірацією, у зв’язку з чим не рекомендується пероральне харчування при тяжкому стані хворих, якщо є порушення свідомості або ковтання, відсутній ковтальний та/або кашльовий рефлекси. Таким хворим показано призначення антибіотиків.
Інфекція сечовивідних шляхів. Близько 80 % випадків інфекції сечовивідних шляхів зумовлені катетеризацією. Потрібен постійний бактеріологічний контроль сечі. За необхідності призначають антибіотики.
Лікування пролежнів. Пролежні виникають у 20 % хворих з інсультами. Для профілактики використовують спеціальні матраци (повітряні або водні). Слід тримати шкіру пацієнта сухою, часто перевертати (кожні 2 години), за показаннями призначати антибіотики, а при великих некротичних виразках — хірургічне лікування.
Лікування і профілактика тромбозу глибоких вен. У 30–50 % пацієнтів протягом перших двох тижнів інсульту спостерігаються тромбози глибоких вен у разі відсутності профілактичного лікування. Найбільший ризик тромбозу виникає між 2-м і 7-м днями від початку інсульту. Факторами ризику є вік пацієнта, ступінь парезу кінцівок, кількість днів іммобілізації, наявність фібриляції передсердь. З метою профілактики рекомендується рання реабілітація, використання еластичних панчох, призначення антикоагулянтів.
Тромбоемболія легеневої артерії. 18–25 % пацієнтів з інсультом вмирають унаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Тромбоемболія може виникнути з третього дня від початку інсульту, але найбільш часто — між 2–4-м тижнями від початку захворювання.
Для запобігання (профілактики) розвитку венозного тромбозу глибоких вен і тромбозу легеневої артерії показано застосування низьких доз гепарину або низькомолекулярних гепаринів (фраксипарину в дозі 0,3 мг 1 раз на добу протягом 7–10 днів). Застосовувати ранню реабілітацію.
Диференційоване лікування ішемічного мозкового інсульту
Тромболітична терапія. Показаннями для проведення тромболітичної терапії є: гострий ішемічний інсульт, вік хворого молодше за 80 років, час від початку інсульту 3–4,5 години. КТ повинна бути нормальною або показувати вогнищевий інфаркт невеликих розмірів без ознак геморагії. Пацієнти з великими розмірами зони інфаркту не підлягають тромболізису. Скандинавська шкала тяжкості інсульту повинна відповідати 12–50/58 од., а також необхідне отримання згоди пацієнта або членів його сім’ї на проведення тромболізису.
Рекомендації з проведення тромболітичної терапії. У перші 3–4,5 години від початку інсульту вводиться внутрішньовенно активатор плазміногену Актилізе (rt-PA) у дозі 0,9 мг/кг (10 % дози вводиться болюсно, потім повільно протягом 6 хв). Внутрішньовенне введення Актилізе протипоказано, якщо час початку інсульту точно не встановлено (інсульт під час сну).
Сьогодні широко впроваджена хірургічна реканалізація: стентування магістральних судин, пластика, тромбоекстракція, балонізація. Ці маніпуляції виконуються в нейрохірургічному відділенні під контролем нейровізуалізації.
Тромболітична терапія і хірургічна реканалізація проводяться у більшості хворих з ішемічним інсультом атеротромботичного і кардіоемболічного типу.
Антикоагулянтна терапія. Антикоагулянти застосовуються з метою профілактики тромбозу глибоких вен, при інсульті, зумовленому кардіогенною емболією з високим ризиком реемболізації (штучні клапани серця, внутрішньосерцеві тромби, фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, серцева недостатність), при високому ступені симптомного каротидного стенозу, коагулопатії, симптоматичній дисекції екстракраніальних артерій, церебральному венозному тромбозі.
Не рекомендується використання антикоагулянтів при обширних інфарктах мозку (більше ніж 50 % території середньомозкової артерії), неконтрольованій артеріальній гіпертензії, тяжких захворюваннях печінки і нирок, виразковій хворобі шлунка, вираженій тромбоцитопенії, одночасному застосуванні антикоагулянтів з нестероїдними протизапальними препаратами, антикоагулянтами непрямої дії.
Антитромбоцитарна терапія. Пацієнтам, які перенесли інвалідизуючий гострий ішемічний інсульт, рекомендується негайно призначити ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 300 мг протягом доби (за відсутності протипоказань). Встановлено, що АСК у дозі 300 мг в день, призначена протягом 48 годин від початку інсульту, знижує смертність і рецидиви інсульту. Лікування АСК у дозі 300 мг/добу слід продовжувати протягом двох тижнів після початку інсульту, а потім розпочати тривалу антитромботичну терапію.
Не рекомендується призначати АСК перед тромболізисом, а також протягом 24 годин після нього.
Геморагічний інсульт (ГІ)
Базисна терапія при ГІ має деякі особливості:
— проведення регуляції функції серцево-судинної системи, у першу чергу артеріального тиску;
— корекція волемії;
— корекція гемореологічних властивостей крові;
— заходи, спрямовані на зменшення набряку головного мозку і внутрішньочерепної гіпертензії.
Внутрішньомозкові крововиливи. Хірургічне лікування. При відборі хворих для оперативного лікування необхідно враховувати тяжкість стану хворого, ступінь пригнічення свідомості, об’єм гематоми, наявність і вираженість внутрішньочерепної гіпертензії та оклюзивно-дислокаційного синдрому.
Показаннями до хірургічного лікування є: крововиливи в мозочок більше ніж 5 мл або розвиток оклюзивної гідроцефалії, латеральні (лобарні) крововиливи об’ємом більше ніж 30–40 мл.
Медикаментозна терапія. Медикаментозна терапія полягає в підтримці нормоволемії шляхом внутрішньовенного введення електролітних розчинів (0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рінгера), штучних (розчин гідроксиетилкрохмалю) і натуральних (альбумін) колоїдів у сукупності з раннім ентеральним харчуванням.
Субарахноїдальний крововилив
У 80 % випадків причиною субарахноїдального крововиливу є розрив мішкоподібної аневризми внутрішньомозкових судин або артеріовенозної мальформації. У зв’язку з цим усі хворі у терміновому порядку повинні бути оглянуті нейрохірургом для вирішення питання хірургічного лікування. Неприпустиме довге консервативне лікування, особливо хворих з І–IV ступенем тяжкості за Hunt-Hess.
У нейрохірургічному відділенні після виконання селективної ангіографії з контрастуванням усіх судинних басейнів вирішується питання про вибір хірургічної тактики.
Хірургічне лікування. Показання до раннього оперативного лікування: ризик повторного розриву аневризми, частота якого становить 26 % протягом 2 тижнів, а летальність може сягати 76 %, запобігання ішемічним ускладненням, пов’язаним із спазмом судин головного мозку, які виникають у 64 % і закінчуються смертю у 14 % хворих, наявність внутрішньомозкової гематоми, яка викликає компресію і дислокацію мозку.
Лікування вазоспазму. Використовують німодипін, нестероїдні протизапальні препарати — диклофенак натрію.
Етап відновного лікування
Основними принципами реабілітації є: ранній початок у гострому періоді, постійність і систематичність, етапність, комплексність, активна участь у реабілітації хворого і членів його сім’ї.
Висновки
Базуючись на даних наукової літератури, передовому світовому досвіді, результатах особистих комплексних досліджень, ми висвітили сучасний алгоритм комплексної медичної допомоги при судинній патології головного мозку, що включає діагностику судинної патології головного мозку, ефективну невідкладну допомогу, своєчасне та ефективне стаціонарне й відновне лікування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 05.01.2024
Рецензовано/Revised 14.01.2024
Прийнято до друку/Accepted 25.01.2024
Список литературы
1. Віничук С.М. Мозковий інсульт: сучасний погляд на проблему та стратегію лікування. Український медичний часопис. 2012. № 6 (92). С. 102-108.
2. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. Київ: Наукова думка, 2006. 285 с.
3. Гуляєва М.В., Поліщук М.Е. Стандартизація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом: кров вперед. Судинні захворювання головного мозку. 2012. № 1. С. 2-5.
4. Міщенко Т.С. Сучасні можливості профілактики та лікування мозкового інсульту. Новини медицини і фармації. 2011. № 37. С. 23-25.
5. Зозуля І.С., Волосовець А.О., Зозуля І.С. Невідкладні стани в неврології. Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога (за ред. Зозулі І.С., Волосовця А.О.). ВСВ «Медицина». С. 206-255.
6. Слонецький Б.І., Зозуля І.С., Волосовець А.О., Боброва В.І. та ін.; за ред. Б.І. Слонецького. Невідкладні стани. Діагностика та лікування. Київ, 2018. С. 102-141.
7. Зозуля І.С., Головченко Ю.І., Онопрієнко О.П. Інсульт. Тактика, стратегія ведення, профілактика, реабілітація та прогнози. Київ, 2010. 315 с.