Международный неврологический журнал Том 20, №1, 2024
Вернуться к номеру
Когнітивні розлади: актуальність проблеми, підходи до моніторингу та лікування
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Порушення когнітивних функцій є одним з найбільш поширених і соціально значущих розладів нервової системи. Цереброваскулярна патологія, нейродегенеративні захворювання та їх комбінації — основні причини виникнення когнітивного дефіциту, що проявляється як синдромом помірних когнітивних порушень, так і тяжкими деменціями.
На сьогодні у світі налічують понад 46 мільйонів пацієнтів, які страждають на деменцію. За прогнозами експертів, цей показник буде зростати. Деменція займає сьоме місце серед провідних причин смертності у світі і входить в число основних причин інвалідності літніх людей та виникнення у них залежності від сторонньої допомоги. Економічні витрати від деменції щорічно становлять 1,3 трлн дол. США, з яких приблизно 50 % припадає на неофіційний догляд за хворими.
Поширеність деменції, тяжка інвалідизація та економічний тягар диктують необхідність своєчасної діагностики та лікування пацієнтів з когнітивними розладами. Згідно з даними клінічних досліджень, перспективним препаратом для їх лікування є холіну альфосцерат — попередник ацетилхоліну і фосфатидилхоліну. Він відіграє ключову роль у формуванні інтегративних когнітивних функцій, виконує нейропротекторну і мембраностабілізуючу роль, позитивно впливає на функціональний стан мікроструктур клітин, нормалізує передачу нервових імпульсів та потенціює анаболічні процеси в нейронах.
31 січня в Києві за підтримки Української асоціації медичної освіти, Видавничого дому «Заславський», газети «Новини медицини та фармації», «Міжнародного неврологічного журналу», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбувся медичний форум «UkraineNeuroGlobal-2024. Session 1», у рамках якого було проведено сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології».
Доповідь «Акцент на когнітивні розлади — актуальність проблеми, підходи до моніторингу і лікування» подала д.м.н., професорка, завідувачка кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Негрич Тетяна Іванівна.
Деменцію діагностують у пацієнтів із когнітивними/поведінковими симптомами, у яких є порушення функціонування та погіршення порівняно з попереднім функціональним рівнем. Прогнозують, що до 2050 року кількість хворих на деменцію зросте з 46,8 до 131,5 мільйона людей у всьому світі, а поширеність хвороби –Альцгеймера (ХА) у Сполучених Штатах — втричі. Згодом неврологи та лікарі первинної ланки повинні бути готовими бачити більше людей з когнітивними проблемами. Тому важливо мати надійний, точний і практичний підхід до оцінки пацієнтів із когнітивними скаргами.
На сьогодні дані Національного координаційного центру хвороби Альцгеймера свідчать, що поточні клінічні діагностичні критерії ХА мають чутливість 71–87 %, але специфічність їх становить лише 44–71 %. Встановлення точного клінічного діагнозу ускладнене необхідністю розглядати змішану патологію зі збільшенням віку пацієнта. Крім того, нейропатологічні дослідження продемонстрували високу частоту поєднання ХА з іншими патологіями, як-от деменція з тільцями Леві, судинна деменція, лобно-скронева дегенерація.
Для розв’язання цих проблемних питань було розроблено покроковий підхід для скринінгу таких пацієнтів. Першим кроком є безпосереднє опитування пацієнта та надійного інформатора, що має вирішальне значення. Необхідно визначити, чи є когнітивні скарги значущим когнітивним порушенням, а на початку клінічного огляду оцінити його тяжкість. Коли це можливо, у початковій клінічній оцінці повинні брати участь опікуни або близькі друзі пацієнта, які можуть прояснити траєкторію когнітивних змін, посилаючись на базову функцію. Крім того, важливо переконатися у надійності інформатора. З цією метою визначають, скільки часу інформатор і пацієнт проводять разом, а також контекст їх взаємодії.
Другий крок призначений для визначення наявності/тяжкості когнітивних порушень. Для цього важливо мати контакт з інформатором, а також проводити базові когнітивні тести. Коли когнітивні тести не мають відхилень від норми, але наявні когнітивні порушення, ми повинні шукати альтернативний діагноз і проводити низку додаткових когнітивних обстежень, щоб встановити, що саме викликало ці когнітивні розлади. Коли ж ми бачимо відхилення когнітивних тестів, необхідно приступити до нейропсихометричного тестування, яке може підтвердити наявність функціональних або нефункціональних розладів. Якщо когнітивні розлади нефункціональні, і при цьому немає ліпшого пояснення змін у пацієнта, встановлюють діагноз «деменція».
Когнітивні скарги слід оцінювати за допомогою валідованого короткого когнітивного скринінгового тесту біля ліжка: MMSE, Монреальська когнітивна оцінка (МоСА), короткий тест психічного стану Кокмена (STMS) тощо. Нейропсихометричне тестування слід розглядати, якщо клінічна підозра залишається сильною, незважаючи на нормальні показники когнітивних скринінгових тестів. Якщо нейропсихометричне тестування не виявило відхилень, то клініцистам слід розглянути альтернативні діагнози та спостерігати за пацієнтами довго. Навіть якщо коротке когнітивне тестування виявить аномалію, нейропсихометричне тестування може бути доречним для характеристики когнітивних сильних і слабких сторін.
Після того, як когнітивні порушення об’єктивно кількісно визначені під час валідованого тестування біля ліжка пацієнта та/або нейропсихометричного тестування, переходять до виконання третього кроку — оцінки тяжкості когнітивного порушення. Відповідно під час оцінки слід запитувати про здатність пацієнта виконувати завдання, наприклад керувати автомобілем, не заблукавши, керувати особистими фінансами та контролювати прийом ліків. Діагноз помірних когнітивних порушень (MCI) встановлюють, коли когнітивні порушення існують без функціональних порушень. МСІ наявні у 6,7 % осіб віком 60–64 роки, їх поширеність зростає до 25,2 % в осіб віком 80–84 роки.
Четвертий крок має на меті проведення диференційної діагностики деменції. Основними ознаками, які відрізняють делірій від деменції, є: порушення уваги/свідомості протягом короткого часу; делірій може бути спровокований інфекціями, ліками/зловживанням наркотиками, метаболічними розладами та/або порушеннями циклу сну та неспання. Розлади психічного здоров’я також можна прийняти за деменцію у людей з неадекватно контрольованою депресією, які часто погано виконують когнітивні тести біля ліжка, що змушує клініцистів неправильно підозрювати деменцію. Це підкреслює важливість поєднання когнітивного тестування з перевіреними скринінгами розладу настрою, як-от анкета здоров’я пацієнта (PHQ-9), опитувальник Бека, опитувальник з генералізованого тривожного розладу з 7 пунктів (GAD-7).
П’ятим кроком є розпізнавання моделі залучених когнітивних сфер (пам’яті, уваги, виконавчих функцій, мовлення, візуально-просторового сприйняття, поведінки). Це є ключовим моментом для точної етіологічної діагностики когнітивних порушень.
Швидко прогресуючу деменцію (RPD) визначають як прогресування від нормального функціонування до деменції менше ніж за 1–2 роки. Причини швидкої та типово прогресуючої деменції відрізняються, що потребує модифікованого діагностичного підходу. Найпоширенішою причиною швидко прогресуючої деменції у стаціонарних умовах вважають пріонну хворобу, або хворобу Крейтцфельда — Якоба (СJD). Проте Національний центр спостереження за пріонними захворюваннями визначив ХА як причину у 51 % пацієнтів з RPD, які проходили тестування на можливу CJD. До інших поширених непріонних діагнозів належать: психіатричні захворювання, судинна деменція, автоімунний енцефаліт, деменція з тільцями Леві.
Для діагностичної оцінки швидко прогресуючої деменції використовують скринінг сироватки крові, токсикологічне обстеження, структурну МРТ головного мозку, електроенцефалографію та дослідження спинномозкової рідини. Більш поширене тестування включає: додаткові методи нейровізуалізації (КТ внутрішніх органів, судин); визначення біомаркерів (рівень амілоїду, P-tau, автоімунних показників); інфекційне обстеження (хвороба Лайма, туберкульоз, хвороба Уїппла, вірусологічне обстеження, включно з полімеразними ланцюговими реакціями); тест на пор-фірин та генетичні обстеження. Коли ці обстеження недостатні, проводять розширене тестування, яке включає більш специфічні методики нейровізуалізації (позитронно-емісійну томографію на визначення амілоїду), специфічні генетичні скринінги, лабораторне тестування, біопсію органів, мозку, флуоресцентне обстеження ока.
На сьогодні, згідно з даними клінічних досліджень, перспективним препаратом для лікування когнітивних порушень є холіну альфосцерат (Т-холін, Salutaris). Показаннями для призначення Т-холіну є вторинні наслідки цереброваскулярної недостатності (енцефалопатії): порушення пам’яті, зниження здатності до концентрації, дезорієнтація, зміни в емоційній сфері; дегенератівно-інволюційні мозкові психоорганічні синдроми; гострий період тяжкої черепно-мозкової травми.
Холіну альфосцерат є попередником ацетилхоліну і фосфатидилхоліну. При потраплянні в організм холіну альфосцерат розщеплюється під дією ферментів на холін і гліцерофосфат.
Холіну альфосцерат містить 40,5 % метаболічно захищеного холіну. Метаболічний захист забезпечує вивільнення холіну в головному мозку. Завдяки цьому холін збільшує холінергічну нейротрансмісію саме в центральній нервовій системі, активує ретикулярну формацію, поліпшує передачу нервових імпульсів у холінергічних нейронах. Це, у свою чергу, викликає поліпшення розумової діяльності — уваги, пам’яті, повернення свідомості при травматичному ушкодженні мозку. Гліцерофосфат є попередником фосфатидилхоліну мембран нейронів і виконує, таким чином, нейропротекторну і мембраностабілізуючу роль.
Елімінація препарату здійснюється переважно через легені у вигляді СО2, тому не призводить до впливу на печінку та не навантажує Р450, що важливо для безпеки у пацієнтів з супутніми ураженнями печінки. Холіну альфосцерат не взаємодіє з іншими лікарськими засобами, що дозволяє його використання у хворих, які отримують декілька препаратів.
Максимально ранній початок терапії холіну альфосцератом виявляється найбільш ефективним після інсульту (згідно з даними 2044 пацієнтів; Parnetti L., 2001). З 1-го по 28-й день рекомендована доза холіну альфосцерату становить 4 мл/1000 мг на добу внутрішньом’язово. Ще протягом 5 місяців — по 400 мг 3 рази на добу всередину. Суттєве поліпшення когнітивних функцій відбувається у 71 % пацієнтів з когнітивним дефіцитом. При цьому відмічена добра переносимість та низька частота побічних ефектів (2,14 % випадків).
Т-холін у поєднанні з Параплексіном забезпечує синергічну холінергічну дію, що призводить до відновлення когнітивних і рухових функцій після інсульту. Т-холін сприяє відновленню структури нейромембран та синтезу ацетилхоліну, що поліпшує розумову праце-
здатність у пацієнтів з цереброваскулярними хворобами. Параплексін посилює проведення нервового імпульсу в холінергічних нейронах. Рекомендована доза Параплексіну: 1–3-й день — 1 мл/5 мг в/м 2 рази на добу, 4–20-й (28-й) день — 1 мл/15 мг 2 рази на добу.
Таким чином, Т-холін — це джерело для синтезу фосфоліпідів, які є структурною одиницею нейромем-бран, а також джерело для синтезу ацетилхоліну, який є медіатором нервового імпульсу. Параплексін збільшує вивільнення ацетилхоліну в синаптичну щілину та зменшує його розпад.