Международный неврологический журнал Том 20, №2, 2024
Вернуться к номеру
Біль у попереку (Low back pain, LBP): обґрунтування стандартів лікування (огляд літератури)
Авторы: Бєлявський С.К. (1), Борисов Б.М. (1), Свиридова Н.К. (2), Трінус К.Ф. (2, 3), Шипило Л.М. (1)
(1) - ДУ «Інститут отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка НАМН України», м. Київ, Україна
(2) - Міжрегіональна академія управління персоналом, м. Київ, Україна
(3) - Київський міський клінічний госпіталь ветеранів війни, м. Київ, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Американська асоціація нейрохірургів повідомила, що біль у попереку (Low back pain, LBP) протягом свого життя відчувають приблизно 75–85 % американців. Епідеміологічні дослідження болю в попереку відрізняються значною неоднорідністю, що обмежує можливість порівнювати й об’єднувати дані. Оцінки частоти першого епізоду болю в попереку за 1 рік коливаються від 6,3 до 15,4 %, тоді як оцінка захворюваності за 1 рік щодо будь-якого епізоду болю в попереку коливається від 1,5 до 36 %. У дослідженнях, проведених у клініках, частота ремісії епізоду через 1 рік коливається від 54 до 90 %. Фахівці з Європи, Австралії та Латинської Америки визначили 15 клінічних практичних настанов щодо лікування болю в попереку в закладах первинної медичної допомоги. Автори звернули увагу на факт, що в названих настановах дані щодо використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) суперечливі. Було показано, що ферментативне окиснення арахідонової кислоти призводить до утворення потужних патологічних агентів двома основними шляхами. Ті, що входять до шляху простагландинів (PG), зокрема PGE2, вважали медіаторами запалення протягом багатьох років. Відкриття біологічної активності тромбоксану А2 і простацикліну, а також деструктивного кисневоцентрованого радикала як додаткових продуктів цього біосинтетичного шляху спонукає розглядати їх як потенційні медіатори запалення. Як і PGE2, їх біосинтезу перешкоджають нестероїдні протизапальні засоби. Існує ще альтернативний ліпоксигеназний шлях, який дає продукти оксигенації арахідонової кислоти, що називають лейкотрієнами й ейкозаноїдами, що також виявились важливими медіаторами запалення, на які не діють НПЗП. Було показано, що дексаметазон пригнічує вивільнення арахідонату з епітеліальних клітин людини шляхом індукції синтезу білка p11 і пригнічення активності фосфоліпази А2, тобто впливає на патологічні механізми розвитку запалення, що їх бракує НПЗП, а саме блокує виділення солей арахідонової кислоти. Показано, що дексаметазон впливає як на ексудативну, так і на проліферативну фази запалення. Медіатори запалення блокують активні сульфгідрильні групи білків, ферментів, рецепторів, іонних каналів. Показана позитивна роль донаторів таких груп у процесі лікування болів у попереку. При лікуванні алодиній найкраще зарекомендували себе бісфосфонати, що нормалізують кальцієвий обмін і зменшують кальцифікацію хрящів і зв’язок, вони викликають зниження інтенсивності болю й набряку і поліпшують функцію нервів. Рацетами виявились корисними не лише для терапії невропатичного болю, але і для лікування когнітивних порушень. Особливо активними рацетами стають у комбінації з донаторами холіну. Периферична невропатія (PN) є поширеним захворюванням, частота якого становить приблизно 8 % у людей похилого віку. Невропатичний біль має значну поширеність у загальній популяції та вражає понад половину всіх пацієнтів із PN. Патофізіологія PN характеризується ураженням шваннівських клітин, що продукують мієлін, у периферичних нервах. Регенерація/захист мієлінової оболонки після ураження нерва є фундаментальним елементом відновлення при PN. Нуклеотиди, такі як уридинмонофосфат, виявилися ефективними в лікуванні причини ураження мієлінової оболонки в кількох експериментальних і клінічних моделях. Вітаміни групи В, такі як В12, В6, В3, В1, необхідні для здоров’я нервів. Ці вітаміни можуть допомогти в загоєнні пошкоджених нервів і полегшити такі симптоми пошкодження нервів, як оніміння й поколювання, тому їх називають нейротропними вітамінами. На підтвердження клінічної цінності даних аргументів наведений клінічний випадок, коли хворому був наданий комплекс обговорюваних препаратів і хворому стало значно краще.
The American Association of Neurological Surgeons reported that approximately 75–85 % of Americans experience low back pain (LBP) during their lifetime. There is considerable heterogeneity among epidemiologic studies of LBP, which limits the ability to compare and generalize the data. One-year incidence of the first episode of LBP ranges from 6.3 to 15.4 %, while 1-year incidence of any episode of low back pain is from 1.5 to 36 %. In hospital-based studies, episode remission after one year ranges from 54 to 90 %. Experts from Europe, Australia and Latin America identified 15 clinical practice guidelines for the treatment of low back pain in primary care settings. The authors pay attention to the fact that the data on the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the mentioned guidelines are contradictory. Enzymatic oxidation of arachidonic acid has been shown to lead to the formation of potent pathological agents by two main pathways. Those in the prostaglandin (PG) pathway, particularly PGE2, have been considered inflammatory mediators for many years. The discovery of the biological activity of thromboxane A2 and prostacyclin, as well as the destructive oxygen-centered radical as additional products of this biosynthetic pathway now require their consideration as potential inflammatory mediators. Like PGE2, their biosynthesis is inhibited by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. There is also an alternative lipoxygenase pathway that yields arachidonic acid oxygenation products called leukotrienes and eicosanoids, which have also been shown to be important inflammatory mediators resistant to NSAIDs. It was shown that dexamethasone suppresses the release of arachidonate from human epithelial cells by inducing the synthesis of the p11 protein and inhibiting the activity of phospholipase A2, that is, it affects the pathological mechanisms of inflammation that are lacking in NSAIDs, namely, it blocks the release of arachidonic acid salts. Dexamethasone has been shown to affect both exudative and proliferative phases of inflammation. Inflammatory mediators block active sulfhydryl groups of proteins, enzymes, receptors, and ion channels. The positive role of donors of such groups in the treatment of LBP is shown in the literature. In the treatment of allodynia, bisphosphonates, which normalize calcium metabolism and reduce calcification of cartilage and ligaments, have proven themselves to be the best: they cause a decrease in the intensity of pain and swelling and improve nerve function. Racetams have been shown to be useful for the treatment of not only neuropathic pain, but also cognitive impairment. Racetams are especially active in combination with choline donors. Peripheral neuropathy (PN) is a common disease with an incidence of approximately 8 % in the elderly. Neuropathic pain has a high prevalence in the general population and affects more than half of all patients with PN. The pathophysiology of PN is characterized by damage to myelin-producing Schwann cells in peripheral nerves. Regeneration/protection of the myelin sheath after nerve injury is a fundamental element of recovery in PN. Nucleotides such as uridine monophosphate have been shown to be effective in treating the cause of myelin damage in several experimental and clinical models. B vitamins such as В12, В6, В3, В1 are essential for nerve health. These vitamins can aid in the healing of damaged nerves and relieve symptoms of nerve damage like numbness and tingling, that is why they are called neurotropic vitamins. In confirmation of the clinical value of these arguments, a clinical case is presented, when the patient was managed with a combination of the discussed drugs and felt significantly better.
Ключевые слова
біль у попереку; кортикостероїди; донатори сульфгідрильних груп; бісфосфонати; рацетами; донатори холіну; вітаміни В
low back pain; corticosteroids; sulfhydryl group donors; bisphosphonates; racetams; choline donors; B vitamins
Стаття сформована на підставі Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 173 (v0173282-09) від 17.03.2009 «Про затвердження Формулярного довідника із використання лікарських засобів у неврології» [https://zakononline.com.ua/documents/show/128686___128686].
Проблема
Американська асоціація нейрохірургів повідомила, що біль у попереку (Low back pain, LBP) відчувають приблизно 75–85 % американців протягом свого життя. Хоча біль у попереку може бути досить виснажливим, приблизно в 90 % випадків він є тимчасовим і минає без операції. Однак у 50 % пацієнтів, які страждають від епізодів болю в попереку, епізоди повторюються протягом одного року. Біль у попереку вважають хронічним, якщо він триває понад 12 тижнів. Поширені причини болю в попереку: розтягнення, травматичне ушкодження, перелом і кіста диска, ішіас, поперековий стеноз хребетного каналу, остеоартроз, сколіоз [https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Low-Back-Pain].
Епідеміологічні дослідження болю в попереку відрізняються значною неоднорідністю, що обмежує можливість порівнювати й об’єднувати дані. Оцінки частоти першого епізоду болю в попереку за 1 рік коливаються від 6,3 до 15,4 %, тоді як оцінки захворюваності за 1 рік будь-якого епізоду болю в попереку коливаються від 1,5 до 36 %. У дослідженнях, проведених у медичних закладах або клініках, ремісія епізоду через 1 рік коливається від 54 до 90 %, однак більшість досліджень не вказують на те, чи був епізод безперервним між вихідним рівнем і моментом/-ами спостереження. У більшості людей, які відчувають біль у попереку, що обмежує фізичну активність, епізоди повторюються. Оцінки рецидивів через 1 рік коливаються від 24 до 80 % [6].
У МКХ-10 (англ. ICD-10) біль у спині прийнято кодувати таким чином.
M54.50 — це оплачуваний/специфічний код
ICD-10-CM (у США), що використовують для позначення діагнозу з метою відшкодування.
Наступні коди вище за M54.50 містять зворотні посилання на анотації, що можуть бути застосовані до M54.50:
— M00-M99. Захворювання опорно-рухового апарату та сполучної тканини (Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue, mcc; переклад із оригіналу не зовсім точний, точніше: хвороби м’язово-кістякової системи та сполучної тканини);
— М50-М54. Інші дорсопатії;
— M54. Дорсалгія;
— М54.5. Біль у попереку.
ICD-10-CM M54.50 згруповано в діагностичні пов’язані групи (MS-DRG v41.0):
— 551. Медичні проблеми зі спиною з mcc;
— 552. Медичні проблеми зі спиною без mcc [https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/M00-M99/M50-M54/M54-/M54.50#:~:text=Low%20back%20pain%2C%20unspecified,-2022%20%2D%20New%20Code&text=Billable%2FSpecific%20Code-, M54.,effective%20on%20October%201%2C%202023].
Серед військовослужбовців США 778 осіб пройшли обстеження. У цьому дослідженні було вивчено зв’язок між LBP під час військової служби та LBP у подальшому житті на додаток до зв’язку між LBP і фізичною підготовкою. Загалом 219 із 778 учасників (28 %) під час проходження військової служби відвідували лікаря через якийсь симптом з боку опорно-рухового апарату (М-діагноз МКХ-10). Сімдесят чотири учасники (9,5 %) відвідали лікаря через неуточнений LBP під час служби, а 41 (5,3 %) учасник тимчасово був відсутній на роботі через LBP. Під час контрольного огляду 122 (15,7 %) повідомили про LBP протягом останнього місяця. LBP під час військової служби був пов’язаний із самооцінкою LBP під час подальшого спостереження (p = 0,004). З тих, хто був відсутній на службі через LBP під час проходження військової служби, 13 (31,7 %) повідомили про LBP протягом останнього місяця [9].
Серед обстежених нами 52 ветеранів війни про скарги на болі в попереку та шиї повідомили 39 (75 %), що частіше, ніж в американських військовослужбовців. Це може бути тому, що ЗСУ воює проти переважаючого агресора, вояки перебувають тривалий час у касках, бронежилетах, переносять важкі боєкомплекти, стрибають у боєкомплекті в окопи чи з бронетехніки.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) випустила свої перші в історії настанови щодо лікування хронічного болю в попереку в закладах первинної та громадської медичної допомоги, перераховуючи втручання, які медичні працівники повинні та які не повин-ні використовувати під час звичайного догляду.
Відповідно до настанов ВООЗ рекомендує нехірургічні втручання, щоб допомогти людям із хронічним первинним LBP. Ці втручання включають:
— освітні програми, що підтримують знання та стратегії самообслуговування;
— програми вправ;
— деякі фізіотерапевтичні методи, такі як спінальна мануальна терапія та масаж;
— психологічні методи лікування, такі як когнітивна поведінкова терапія;
— ліки, наприклад нестероїдні протизапальні засоби.
Настанови також окреслюють 14 втручань, які не рекомендують для більшості людей у більшості контекстів. Ці втручання не слід пропонувати регулярно, оскільки оцінка ВООЗ наявних даних свідчить про те, що потенційна шкода швидше за все переважує користь. ВООЗ рекомендує уникати таких втручань, як:
— поперекові бандажі, ремені і/або корсети;
— деякі фізичні методи лікування, такі як тракція (тобто витягування частини тіла);
— деякі ліки, такі як опіоїдні знеболювальні, що можуть бути пов’язані з передозуванням і залежністю [https://www.who.int/news/item/07-12-2023-who-releases-guidelines-on-chronic-low-back-pain].
Фахівці з Європи, Австралії та Латинської Америки визначили 15 клінічних практичних настанов щодо лікування болю в попереку в закладах первинної медичної допомоги. Для діагностики пацієнтів з неспецифічним болем у попереку настанови з клінічної практики рекомендують збір анамнезу й фізичне обстеження для виявлення червоних ліній, неврологічне тестування для виявлення корінцевого синдрому, використання візуалізації при підозрі на серйозну патологію (але не рекомендують рутинне використання) та оцінку психосоціальних факторів. Для лікування пацієнтів з гострим болем у попереку настанови рекомендують запевнити в сприятливому прогнозі та надати поради щодо повернення до нормальної діяльності, уникнення постільного режиму, використання нестероїдних протизапальних препаратів і слабких опіоїдів протягом короткого періоду часу. Для лікування пацієнтів із хронічним болем у попереку настанови рекомендують використання НПЗП та антидепресантів, ЛФК і психосоціальних втручань. Крім того, направлення до фахівця рекомендовано в разі підозри на певну патологію чи радикулопатію або за відсутності поліпшення через 4 тижні [14]. Автори звернули увагу на факт, що в названих настановах дані щодо використання НПЗП суперечливі.
Механізми розвитку больового синдрому
Запалення — це процес, за допомогою якого організм реагує на пошкодження тканини, включно із залученням імунних клітин і вивільненням медіаторів запалення. Запалення має три фази, що можуть перебігати одночасно. До них належить альтерація, ексудація та проліферація. Первинна альтерація повністю залежить від зовнішніх факторів, під дією яких відбувається значне руйнування волокон зовнішньої оболонки міжхребцевого диска, внутрішній матеріал диска випинається (протрузія), диск просідає і здавлює корінці спинних нервів. Вторинна альтерація відбувається за рахунок виділення продуктів розпаду пошкоджених тканин і медіаторів запалення. До медіаторів запалення відносять гістамін, серотонін, які можна нейтралізувати відомими фармакологічними препаратами. Продукти розпаду пошкоджених тканин призводять до пошкодження мембран розташованих поруч клітин, а напруження репаративних процесів — до зменшення депо АТФ. Останнє пригальмовує дію Na+-K+-помпи, що, у свою чергу, сприяє накопиченню іонів Na+ у клітині й насиченню нервової клітини надмірною кількістю води, тобто набряку. Набряк нервового волокна проявляється болем, ослабленням сили м’язів і зниженням чутливості. Набряк нейроглії завершується демієлінізацією. Паралельно відбувається порушення мембран з виділенням ще одного медіатора запалення — арахідонової кислоти. Метаболізм її відбувається двома шляхами: фізіологічним, із синтезом простагландинів (PG), зокрема PGE, і патологічним — з формуванням ейкозаноїдів і лейкотрієнів. Втрата клітинною мембраною арахідонової кислоти робить мембрану жорсткою, ускладнює рух у ній білкових молекул, що уповільнює процеси синаптичної передачі, змінює активність іонних каналів, зокрема Сa+. При ексудативній фазі відбувається подальше механічне й хімічне травмування вже пошкоджених корінців і спінальних гангліїв. У проліферативній фазі відбувається розростання сполучної тканини зі склерозуванням. Порушення іонного балансу сприяє кальцифікації вражених зв’язок і волоконних оболонок міжхребетних дисків, росту кісткових шипів, які здавлюють корінці нервів. На молекулярному рівні перекисні оксиди блокують сульфгідрильні групи активних центрів білків, виснажують і уповільнюють активність медіаторних систем, особливо холінергічних, виснажують депо нуклеотидів, які потрібні для синтезу генетичного матеріалу, і збільшують потреби організму у вітамінах [4, 11].
Різноманітні причини невропатичного болю пов’язані з надмірним запаленням як периферичної нервової системи, так і больового центру в таламусі, що може сприяти виникненню й підтримці постійного болю. Хімічні медіатори, такі як цитокіни, хемокіни й ліпідні медіатори, що вивільняються під час запальної відповіді, дають небажаний ефект сенсибілізації та стимуляції ноцицепторів, їх центральних синаптичних мішеней або того й іншого. Ці зміни можуть сприяти довгостроковій дезадаптивній пластичності, що призводить до постійного невропатичного болю. Усе це потребує огляду запальних механізмів на різних рівнях сенсорної нервової осі з акцентом на невропатичний біль. Автори порівняли невропатичні больові стани, такі як травматичне пошкодження нерва, пов’язане з сильною запальною реакцією, і біль, спричинений хемотерапією, при якому запальна реакція набагато скромніша [3]. Була відкрита група похідних арахідонової кислоти, ліпоксини, що мають властивості медіаторів запалення [17]. Пошкодження периферичних нервів часто призводить до болю й гіпералгезії. Припускають, що пошкодження нерва викликає запальну реакцію, у якій клітини, пов’язані з нервом, вивільняють медіатори запалення, такі як ейкозаноїди; ці медіатори можуть сприяти гіпералгезії, що є наслідком пошкодження нерва [19].
Кортикостероїдні чи нестероїдні протизапальні препарати?
Було показано, що ферментативне окиснення арахідонової кислоти призводить до утворення потужних патологічних агентів двома основними шляхами. Ті, що входять до шляху простагландинів (PG), зокрема PGE2, вважали медіаторами запалення протягом багатьох років. Відкриття біологічної активності тромбоксану А2 і простацикліну, а також деструктивного кисневоцентрованого радикала як додаткових продуктів цього біосинтетичного шляху тепер вимагає розглядати їх як потенційні медіатори запалення. Як і PGE2, їх біосинтезу перешкоджають нестероїдні протизапальні засоби. Зовсім недавно було показано, що існує ще альтернативний метаболічний, ліпоксигеназний шлях, який дає новий клас продуктів оксигенації арахідонової кислоти, що називають лейкотрієнами й ейкозаноїдами, що також виявились важливими медіаторами запалення. На відміну від простагландинів, серед яких є ті, що відіграють важливу роль як біологічні регулятори, дія продуктів ліпоксигенази має виключно патологічний характер [8]. Отже, бачимо, що НПЗП блокують синтез простагландинів, але не блокують дію продуктів ліпоксигенази, що має виключно патологічний характер. Те, що НПЗП не блокують ейкозаноїди, утворені ліпоксигеназою, підтвердило багато дослідників на різних тваринах. Арахідонова кислота — це поліненасичена жирна кислота, ковалентно зв’язана в естерифікованій формі в клітинних мембранах більшості клітин організму. Після подразнення чи травми вона вивільняється й насичується киснем ферментними системами, що призводить до утворення важливої групи медіаторів запалення, ейкозаноїдів. Зараз визнано, що вивільнення ейкозаноїдів є фундаментальним для запального процесу. Наприклад, простагландини та інші простаноїди, продукти ферментативного шляху циклооксигенази, мають сильні запальні властивості, а простагландин E2 легко виявляють в ексудатах гострого запалення коней. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів призводить до пригнічення синтезу простагландинів, що пояснює механізм дії таких засобів. Ферменти ліпоксигенази метаболізують арахідонову кислоту до форми нециклізованих ейкозаноїдів, лейкотрієнів, деякі з них також є важливими медіаторами запалення. Імовірно, вони мають особливе значення в опосередкованих лейкоцитами аспектах хронічного запалення. Однак доступні на даний момент нестероїдні протизапальні засоби не пригнічують активність ліпоксигенази [5].
Водночас у рамках клінічного дослідження [ClinicalTrials.gov, NCT02399657, Registered 26 March 2015] було проведено вивчення впливу дексаметазону на різні фази запалення, зокрема ексудативну. Показано, що дексаметазон міг зменшувати й пригальмувати ексудативну складову запалення [22].
Існує низка праць, у яких показано, що дексаметазон гальмує навіть проліферацію ракових клітин [7, 20].
Щодо механізму дії дексаметазону було показано, що він пригнічує вивільнення арахідонату з епітеліальних клітин людини шляхом індукції синтезу білка p11 і пригнічення активності фосфоліпази А2 [21]. Іншими словами, він має вплив на патологічні механізми розвитку запалення, яких бракує НПЗП, а саме блокує виділення солей арахідонової кислоти [2].
Отже, висновком даного розділу є факт, що у випадках інтенсивного болю перевагу слід віддавати стероїдним препаратам.
Дози дексаметазону у випадку можливого больового шоку рекомендують розраховувати так: від 1 до 6 мг/кг в/в для дорослої особи (при вазі в 70 кг — 420 мг) як разову дозу чи 40 мг як початкову дозу, яку повторюють через 2–6 годин, допоки триває інтенсивний шоковий біль [https://www.drugs.com/dosage/dexamethasone.html#Usual_Adult_Dose_for_Shock].
Тіоктова кислота
Периферичні невропатії є гетерогенними розладами, що часто проявляються гіпералгезією та алодинією. У цьому дослідженні було оцінено, чи супроводжує хронічне пошкодження (CCI) сідничного нерва підвищений окиснювальний стрес і зміни центральної нервової системи і чи ці зміни чутливі до лікування тіоктовою кислотою. Тіоктова кислота є природним антиоксидантом, донатором сульфгідрильних груп, що існує у формі двох оптичних ізомерів — (+)- і (−)-тіоктової кислоти і в рацемічній формі. Її було запропоновано для лікування розладів, пов’язаних з підвищеним окиснювальним стресом, який блокує сульфгідрильні групи активних центрів білків: рецепторів, іонних каналів. CCI сідничного нерва проводили в щурів зі спонтанною гіпертензією (SHR) і в контрольних когортах з нормальним тиском. Щурів не лікували або протягом 14 днів внутрішньоочеревинно вводили (+/−)-, (+)- або (−)-тіоктову кислоту. Оцінювали окиснювальний стрес, астрогліоз, стан мієлінових листків і пошкодження нейронів у моторних і сенсорних зонах кори головного мозку. У SHR спостерігали підвищення маркерів окисного стресу, астрогліоз і пошкодження нейронів, яке супроводжувало зниження експресії нейрофіламентів. Це явище було більш вираженим після CCI. Тіоктова кислота протидіє астрогліозу й пошкодженню нейронів, (+)-тіоктова кислота є більш активною, ніж (+/−)- або (−)-енантіомери. Ці знахідки свідчать про нейропротекторну дію тіоктової кислоти на ураження нервової системи, що є наслідком CCI, і про те, що сполука може бути терапевтичним варіантом для травматизуючих та ішемізуючих невропатій [18].
В іншому дослідженні вивчали зміни центральної нервової системи, що виникають після стиснення сідничного нерва внаслідок ослабленої зв’язки, передбачувану нейропротекторну роль тіоктової кислоти й ефект полегшення болю в пацієнтів, які страждають від болю в попереку. Вільне перев’язування правого сідничного нерва було виконано в щурів зі спонтанною гіпертензією та моделлю підвищеного окиснювального стресу і в щурів Wistar-Kyoto з нормальним тиском (WKY). Тварин з перев’язкою сідничного нерва не лікували або вони отримували внутрішньо-очеревинне лікування протягом 15 днів 250 мкмоль/кг на день (+/–)-тіоктової кислоти; 125 мкмоль/кг на день (+/−)-тіоктової кислоти; 125 мкмоль/кг на день лізину (+)-тіоктової кислоти; 125 мкмоль/кг на день (−)-тіоктової кислоти; 300 мкмоль/кг на день прегабаліну. Контрольні щури SHR і WKY отримували однакову кількість носія. У клінічному дослідженні NESTIORADE (сенсорно-моторна невропатія сідничного нерва: порівняльна оцінка ефекту рацемічної та правообертальної форм тіоктової кислоти) було обстежено 100 пацієнтів (49 чоловіків і 51 жінка віком 53 ± 11 років), розподілених на дві рівні групи. Групи пронумеровані, кожна отримувала щодня протягом 60 днів 600 мг (+/−)-тіоктової кислоти або (+)-тіоктової кислоти відповідно. Випробування було зареєстровано до реєстрації пацієнтів на веб-сайті EudraCT (номер OSSC: 2011-000964-81). У доклінічному дослідженні (+)-тіоктова кислота була більш активною, ніж (+/−)- або (−)-енантіомери, у полегшенні болю і захисті периферичних нервів, а також у зменшенні окисного стресу й астрогліозу спинного мозку. Основні результати клінічного дослідження NESTIORADE показали більший вплив на симптоматику хвороби та одужання і кращий вплив на якість життя (+)-тіоктової кислоти порівняно з (+/−)-тіоктовою кислотою. Ці дані можуть мати фармакологічне й фармакоекономічне значення і свідчать про те, що тіоктова кислота, перш за все (+)-енантіомер, може бути розглянута для лікування болю в попереку, пов’язаного з невропатією [15].
Щодо лікування алодиній рекомендації такі. Найкраще задокументовано ефективність при використанні бісфосфонатів, які нормалізують кальцієвий обмін і зменшують кальцифікацію хрящів і зв’язок (алендронат, клодронат і памідронат), вони викликають зниження інтенсивності болю і набряку і функціональне поліпшення. Дані про ефективність інших методів недостатні: 1) блокади й нейростимуляція — місцева чи паравертебральна блокада симпатичної системи, субдуральна лідокаїнова блокада, блокада плечового чи поперекового сплетення, черезшкірна стимуляція нерва, акупунктура, стимуляція спинного мозку; 2) фармакологічне лікування — бісфосфонати, НПЗП, опіоїдні аналгетики, антидепресанти, антиепілептичні препарати (наприклад, карбамазепін), глюкокортикоїди (особливо ефективні при гострій фазі захворювання), габапентин, кальцитонін, клонідин, елімінатори вільних радикалів (ацетилцистеїн перорально, місцево диметилсульфоксид), капсаїцин місцево (на стадії блідості й гіпотермії) [https://empendium.com/ua/manual/chapter/B72.VII.K.2].
Пірацетам (група рацетамів)
Рацетами підвищують плинність мембран, активують синтез АТФ у мітохондріях, стимулюють холінергічні системи. Незважаючи на величезний прогрес у стратегіях терапії, лікування невропатичного болю залишається незадовільним. Дане дослідження було проведено для дослідження впливу пірацетаму на периферичний невропатичний біль у щурів. Невропатичний біль був викликаний хронічним ушкодженням сідничного нерва. Пірацетам вводили внутрішньоочеревинно протягом 2 тижнів у дозах 50, 100 і 200 мг/кг, а біль оцінювали за допомогою поведінкових тестів на термічну гіпералгезію (тести з гарячою пластиною та хвостом) і холодну алодинію (ацетоновий тест). Після індукції невропатичного болю спостерігали значний розвиток термічної гіпералгезії та холодової алодинії. Уведення пірацетаму (50 мг/кг) не мало істотного впливу на всі поведінкові тести. Крім того, пірацетам (100 мг/кг) також не впливав на тести гарячої пластини і хвоста; однак це значно зменшило тривалість відсування лапи в тесті з ацетоном. Пірацетам у дозі 200 мг/кг суттєво модулював невропатичний біль, що спостерігали за збільшенням затримки гарячої пластини і помаху хвостом, а також зменшував тривалість відведення лапи (в тесті з ацетоном). Отже, це дослідження передбачає використання пірацетаму для лікування невропатичного болю [10].
У настанові ВООЗ звертають увагу на психологічний компонент болю в попереку. У його розвитку має значення поява когнітивного дефіциту внаслідок вибухових травм і хронічного болю. Дослідження ринку США виявило найбільш привабливі препарати, що вживали для лікування когнітивних порушень, — The Most Popular Nootropic Stacks in 2013 (аналіз проведений інтернет-аптекою з продажу препаратів для лікування когнітивних порушень, http://peaknootropics.com/category/general/page/3). Серед них найчастіше купували комбінацію прамірацетам & alpha GPC. Така комбінація має набір ноотропних переваг, не притаманний жодному іншому рацетаму. Більшість покупців вважають прамірацетам найефективнішим, а додавання alpha GPC потенціює ефект за рахунок створення додаткового депо ацетилхоліну. В експериментах на молекулярному рівні доведено, що прамірацетам стимулює натрійзалежне захоплення холіну з високою афінністю [16]. Тривале використання рацетамів без поповнення холіну призводить до виснаження депо. Alpha GPC є сполукою, виділеною із соєвого лецитину. Вона більш активна, ніж інші джерела холіну,у перетворенні на ацетилхолін і має ноотропний ефект сама по собі. Подібно до цитиколіну alpha GPC не потребує додаткових джерел холіну.
Тіоцетам
Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 173 (v0173282-09) від 17.03.2009 «Про затвердження Формулярного довідника з використання лікарських засобів у неврології», розділ «Комбіновані препарати», тіоцетам являє собою комбінацію пірацетаму з донатором сульфгідрильних груп тіотриазоліном і може бути рекомендований для лікування болів у спині після проведення відповідних клінічних досліджень.
Піримідинові нуклеотиди
Передумови та метод. У дослідженні, проведеному в 2000 і 2002 роках, 40 пацієнтів з діабетичною поліневропатією отримували добову дозу 2 × 2 капсули піримідинового нуклеотидного препарату Keltican N протягом трьох місяців. Структуровані неврологічні дані відповідно до Neuropathy Disability Score (NDS), швидкість провідності малогомілкового і литкового нервів і відчуття болю на основі візуальної аналогової шкали. Результати. Усі параметри продемонстрували тенденцію до поліпшення. Різниця у швидкості сенсорної провідності литкового нерва і в суб’єктивній оцінці болю була вірогідно значною [12]. Периферична невропатія є поширеним захворюванням, частота якого становить приблизно 8 % у людей похилого віку. Невропатичний біль (НБ) має значну поширеність у загальній популяції та вражає понад половину всіх пацієнтів із ПН. Патофізіологія ПН характеризується ураженням шваннівських клітин, що продукують мієлін, у периферичних нервах. Регенерація/захист мієлінової оболонки після ураження нерва є фундаментальним елементом відновлення при ПН. Нуклеотиди, такі як уридинмонофосфат (UMP), виявилися ефективними в лікуванні причини ураження мієлінової оболонки в кількох експериментальних і клінічних моделях. Нашою метою було оцінити клінічне поліпшення у хворих із ПН і НБ, які отримували комбінацію UMP + фолієва кислота + вітамін B12 (Keltican). Провели пошукове відкрите багатоцентрове дослідження 212 хворих, яких спостерігали протягом 2 місяців. Біль оцінювали за допомогою опитувальника Pain DETECT (PDQ). Інтенсивність НБ, оцінена під час консультації, сприятливо прогресувала і значно знизилася (p < 0,001) при всіх включених типах ПН. Загальна оцінка болю за PDQ знизилася з 17,5 до 8,8 бала при остаточній оцінці (p < 0,001). Нестероїдні протизапальні препарати були зменшені/відмінені в 77,4 % пацієнтів. Отже, комбінація UMP + фолієва кислота + вітамін B12 ефективна проти НБ, асоційованого з ПН. Це призводить до статистично значимого зниження не лише загальної оцінки PDQ, але й інтенсивності болю, кількості вражених ділянок та іррадіації болю. Крім того, це дає можливість зменшити дози супутніх ліків [13].
Вітаміни групи В
Вітаміни групи В, такі як В12, В6, В1, необхідні для здоров’я нервів. Ці вітаміни можуть допомогти в загоєнні пошкоджених нервів і полегшити такі симптоми пошкодження нервів, як оніміння і поколювання, тому їх називають нейротропними вітамінами.
Вітамін В12: регенератор нервів
Вітамін B12 (кобаламін) має вирішальне значення для здоров’я нервів через його ключову роль у регенерації нервових волокон і відновленні пошкоджень нервів. Вітамін В12 має багато переваг для здоров’я, і найважливішою з них є його роль у створенні мієліну, що формує провідність нервових волокон. Вітамін B12 природним чином містять багато повсякденних продуктів харчування, такі як м’ясо, риба, молочні продукти, яйця, деякі збагачені зернові (ярина).
Вітамін В6: передавач нервових сигналів
Вітамін B6, піридоксин, відіграє важливу роль у тому, щоб нервові волокна могли ефективно передавати сигнали. Вітамін B6 відіграє важливу роль у збереженні здоров’я нервів, допомагаючи організму виробляти життєво важливі нейротрансмітери. Дієта, сприятлива для нервів, повинна включати продукти з високим вмістом вітаміну B6, зокрема свинину чи птицю (наприклад, курка чи індичка), тунець, крохмалисті овочі (наприклад, картопля), молочні продукти, ярину.
Вітамін В1: стимулятор нервів
Нерви споживають багато енергії, але не можуть її накопичувати, тому потребують постійного надходження. Вітамін В1 (тіамін) відіграє ключову роль у перетворенні вуглеводів на енергію, необхідну нервовим клітинам для нормального функціонування та збереження здоров’я. Організм людини не може виробляти тіамін самостійно, тому важливо щодня їсти продукти, що містять його. Продукти, багаті вітаміном В1, включають: свинину, рибу, бобові (горох, квасоля, соєві боби, сочевиця), рис, насіння, збагачену ярину [https://www.neurobion.com/en-in/nerve-health/b-vitamins/b1-b6-b12-vitamins-for-healthy-nervous-system].
Пошкодження і регенерація природно відбуваються в периферичній нервовій системі. Нейротропні вітаміни групи В тіамін (В1), піридоксин (В6) і кобаламін (В12) є ключовими гравцями, що підтримують життєздатність нейронів різними способами. По-перше, вони постійно захищають нерви від шкідливого впливу зовнішнього середовища. Тоді як вітамін B1 діє як локальний антиоксидант, вітамін B6 балансує нервовий метаболізм, а вітамін B12 підтримує мієлінові оболонки. Однак пошкодження нервів іноді трапляється через дисбаланс між захисними факторами і накопиченням стресу й шкідливих речовин. Це призводить до так званого процесу валлерівської дегенерації. Наявність вітамінів B1, B6 і B12 прокладає шлях до регенерації, підтримуючи розвиток нових клітинних структур. Крім того, вітамін B1 сприяє використанню вуглеводів для вироблення енергії, тоді як вітамін B12 сприяє виживанню нервових клітин і ремієлінізації. Відсутність цих вітамінів сприятиме постійній дегенерації нервів і болю, що зрештою призведе до периферичної невропатії [1].
Клінічний випадок
На основі наведених міркувань проведені попередні дослідження дії описаних препаратів, поки що на рівні клінічних випадків. Наведемо один із них. Хворий К., 63 років, підняв важкий камінь, після чого відчув гострий інтенсивний біль у попереку з іррадіацією по ходу обох сідничних нервів. Протягом 10–15 хв біль став нестерпним, хворий не міг стояти, рухатись і навіть сидіти. Обслужити себе також не міг. НПЗП диклофенак у разовій дозі 400 мг ефекту не дав. Протягом години дружина купила хворому такий комплекс медикаментів: дексаметазон, тіоктова кислота, пірацетам + цитиколін, комплекс вітамінів групи В. Усі препарати, крім дексаметазону, хворий приймав відповідно до рекомендацій Наказу МОЗ України № 173 (v0173282-09) від 17.03.2009. Дексаметазон протягом перших 10 днів хворий приймав у дозі 50 мг (хворий має вагу 75 кг), потім поступово зменшував дозу і через три місяці припинив приймати дексаметазон, а також і всі інші препарати зовсім. При цьому на третій день хворий пішов на роботу (пів години пішки до роботи + громадський транспорт), де протягом 4 годин виконував свої функціональні обов’язки викладача. Після цього у хворого прогресивно відбувалось поліпшення стану. Протягом п’яти років спостереження інтенсивного больового синдрому хворий не відзначає, часом після фізичних навантажень бувають неінтенсивні болі, що минають після легкого масажу, фізкультури чи одноразового прийому НПЗП.
Висновки
1. Проведено обговорення препаратів вибору при невропатіях з невралгіями.
2. Наведені попередні дані щодо ефективності обговорюваного комплексу препаратів.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Внесок авторів. Бєлявський С.К. — брав участь у підборі літератури, обговоренні клінічного випадку, дискусії та формулюванні висновків; Борисов Б.М. — керував роботою, брав участь у розробці дизайну, обговоренні тексту та формулюванні висновків; Трінус К.Ф. — брав участь у розробці дизайну, провів опис клінічного випадку, брав участь в обговоренні тексту; Шипило Л.М. — керувала роботою, брала участь у відборі літератури, в обговоренні клінічного випадку, тексту статті та формулюванні висновків; Свиридова Н.К. — брала участь у розробці дизайну, підборі літератури, брала участь в обговоренні клінічного випадку, тексту і формулюванні висновків.
Отримано/Received 03.02.2024
Рецензовано/Revised 13.02.2024
Прийнято до друку/Accepted 23.02.2024
Список литературы
1. Baltrusch S. The Role of Neurotropic B Vitamins in Nerve Regeneration. Biomed Res Int. 2021;2021:9968228. Published online 2021 Jul 13. doi: 10.1155/2021/9968228. PMCID: PMC8294980. PMID: 34337067.
2. Barden A, Phillips M, Shinde S, Corcoran T, Mori TA.The effects of perioperative dexamethasone on eicosanoids and mediators of inflammation resolution: A sub-study of the PADDAG trial. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 2021;173:102334.
3. Ellis A, Bennett DLH. Neuroinflammation and the gene-ration of neuropathic pain BJA: British Journal of Anaesthesia. 2013;111(1);26-37. https://doi.org/10.1093/bja/aet128.
4. Ganong WF. Review of medical physiology. 21st Ed. Lange Medical Books, McGraw-Hill, New York, 2010. 727 p. ISBN: 978-0-07-160568-7. MHID: 0-07-160568-1.
5. Higgins AJ, Lees P. The acute inflammatory process, arachidonic acid metabolism and the mode of action of anti-inflammatory drugs. Equine Vet J. 1984 May;16(3):163-75. doi: 10.1111/j.2042-3306.1984.tb01893.x. PMID: 6428879.
6. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):769-81. doi: 10.1016/j.berh.2010.10.002. PMID: 21665125.
7. Kawamura A, Tamaki N, Kokunai T. Effect of dexamethasone on cell proliferation of neuroepithelial tumor cell lines Neurol Med Chir (Tokyo). 1998 Oct;38(10):633-8; discussion 638-40. doi: 10.2176/nmc.38.633. PMID: 9861846.
8. Kuehl JR, Paxton FA, Egan RW. Prostaglandins, Arachidonic Acid, and Inflammation. Science. 28 Nov 1980;210(4473);978-984. DOI: 10.1126/science.6254151.
9. Mattila VM, Kyröläinen H, Santtila M, Pihlajamäki H, Tho-mas FP (Editor). Low back pain during military service predicts low back pain later in life. PLoS One. 2017;12(3):e0173568. Published online 2017 Mar 10. doi: 10.1371/journal.pone.0173568. PMCID: PMC5345828. PMID: 28282419.
10. Mehta AK, Bhati Y, Tripathi CD, Sharma KK. Analgesic effect of piracetam on peripheral neuropathic pain induced by chronic constriction injury of sciatic nerve in rats. Neurochem Res. 2014 Aug;39(8):1433-9. doi: 10.1007/s11064-014-1329-8. Epub 2014 May 16. PMID: 24831122.
11. Mohan H. Textbook of Pathology 6 Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd., St. Luis, Panama city, New Dehli et al., 2010. 949 p. ISBN: 978-81-8448-702-2.
12. Müller D. Treatment of neuropathic pain syndrome. Results of an open study on the efficacy of a pyrimidine nucleotide preparation. Fortschr Med Orig. 2002 Dec 5;120(4):131-3. PMID: 12613270.
13. Negrão L, Almeida P, Alcino S, Duro H, Libório T, Silva UM et al. Effect of the combination of uridine nucleotides, folic acid and vitamin B12 on the clinical expression of peripheral neuropathies. Pain Manag. 2014 May;4(3):191-6. doi: 10.2217/pmt.14.10. Epub 2014 May 16. PMID: 24835269.
14. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin C-WC, Chenot J-F, Tulder M van, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. Epub 2018 Jul 3. PMID: 29971708.
15. Pacini A, Tomassoni D, Trallori E, Micheli L, Amenta F, Ghelardini C et al. Comparative Assessment of the Activity of Racemic and Dextrorotatory Forms of Thioctic (Alpha-Lipoic) Acid in Low Back Pain: Preclinical Results and Clinical Evidences From an Open Randomized Trial. Front. Pharmacol. 2021;12.607572. https://doi.org/10.3389/fphar.2021.607572.
16. Pugsley TA, Poschel BPH, Downs DA, Shih Yu-H, Gluckman MI. Some Pharmacological and Neurochemical Properties of a New Cognition Activator Agent, Pramiracetam. Psychopharmaco-logy Bulletin. 1983;19(4). doi: 10.1002/ddr.430030503. Corpus ID: 84533493.
17. Samuelsson B. Arachidonic acid metabolism: role in inflammation. Zeitschrift fur Rheumatologie. 1991;50(Suppl 1):3-6. PMID: 1907059.
18. Tomassoni D,, Amenta F, Di Cesare Mannelli L, Ghelardini C, Nwankwo IE, Pacini A, Tayebati SK. Neuroprotective Activity of Thioctic Acid in Central Nervous System Lesions Consequent to Peripheral Nerve Injury. Biomed Res Int. 2013;2013:985093. Published online 2013 Dec 29. doi: 10.1155/2013/985093. PMCID: PMC3914604.
19. Tracey DJ, Walker JS. Pain due to nerve damage: are inflammatory mediators involved? Inflamm Res. 1995 Oct;44(10):407-11. doi: 10.1007/BF01757696. PMID: 8564515.
20. Wu Y, Xia R, Dai C, Yan S, Xie T, Liu B et al. Dexamethasone inhibits the proliferation of tumor cells. Cancer Manag Res. 2019;11:1141-1154. Published online 2019 Feb 1. doi: 10.2147/CMAR.S187659. PMCID: PMC6362917. PMID: 30774442.
21. Yao XL, Cowan MJ, Gladwin MT, Lawrence MM, Angus CW, Shelhamer JH. Dexamethasone alters arachidonate release from human epithelial cells by induction of p11 protein synthesis and inhibition of phospholipase A2 activity. J Biol Chem. 1999 Jun 11;274(24):17202-8. doi: 10.1074/jbc.274.24.17202. PMID: 10358078.
22. Yoon CK, Sagong M, Shin JP, Lee SJ, Lee JE, Lee JE et al. Efficacy of intravitreal dexamethasone implant on hard exudate in diabetic macular edema BMC Ophthalmol. 2021 Jan 15;21(1):41. doi: 10.1186/s12886-020-01786-2. PMID: 33451297. PMCID: PMC7811249.