Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №3, 2024

Актуальність. Летальність при варикозній кровотечі (ВК) на тлі портальної гіпертензії (ПГ) найвища серед хворих зі шлунково-кишковою кровотечею. Лікування ПГ, яка ускладнюється ВК, залишається складною та далеко не вирішеною проблемою, особливо при декомпенсації класу В і С за Child-Pugh. Мета: встановити причини ПГ, ускладненої ВК, особливості консервативної та інтервенційної терапії, показання й характер оперативних втручань, ефективність лікування, а також причини ускладнень і летальності. Матеріали та методи. Наведено результати лікування 923 хворих з ПГ, ускладненою ВК, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці кафедри хірургії стоматологічного факультету НМУ імені О.О. Богомольця на базі КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» з 2012 по 2023 рік. Про причину ПГ можна було говорити, орієнтуючись на анамнестичні дані в 61 % випадків. У 711 (77 %) хворих джерело кровотечі було встановлено ендо-скопічно впродовж 30–60 хвилин з моменту надходження в клініку. Консервативна терапія полягала у призначенні гемостатичних та знижуючих тиск у портальній системі препаратів, а також вазоконстрикторів, які зменшують портальний кровоток. При неефективності консервативної терапії, нестабільному гемостазі та неодноразових попередніх кровотечах 59 (6,4 %) хворих були прооперовані. Методологія аналізу дослідження полягала в тому, що як характеристику груп для ознак з розподілом, відповідним до закону Гауса, визначали середнє арифметичне значення та стандартну похибку (M ± m). Цей референтний метод дискриптивної статистики застосовано для оцінки оперативного лікування порівняно з консервативною терапією та інтервенційними заходами. Результати. Серед 923 хворих ендоскопічний гемостаз лігатурним методом був досягнутий у 97 (10,5 %) хворих. Повторна ендоскопія у зв’язку з рецидивом ВК була проведена в 276 (29,9 %) випадках. При незадовільному ендоскопічному гемостазі, а також при виникненні рецидивної ВК було встановлено зонд Sengstaken-Blakemore. За умови правобічної ПГ утворення вариксів з локалізацією в стравоході забезпечується скидом крові переважно по коронарній вені, що й вимагало її транссекції під час виконання деваскуляризації стравоходу та шлунка. З дотриманням цього правила хворим проведена езофагогастральна деваскуляризація, апаратна циркулярна транссекція стравоходу, що забезпечувало портоазигальне роз’єднання. Загальна летальність становила 43,1 %, серед оперованих — 8,5 %, а серед неоперованих — 42,9 %. Висновки. ПГ, що ускладнюється ВК, є свідченням декомпенсованих процесів у печінковій паренхімі або обструкції портального колектора. Консервативна терапія та інтервенційні заходи дозволяють зупинити кровотечу та підготувати хворого, за необхідності, до елективного оперативного втручання. Операція, яка припиняє кровоток по розширеним венам стравоходу або шлунка, є ефективним методом лікування кровотечі при ПГ.

Background. Mortality in variceal bleeding (VB) on the background of portal hypertension (PH) is highest among patients with gastrointestinal bleeding. The treatment of PH complicated by VB is a complex problem that is far from being solved, especially in case of Child-Pugh class B and C decompensation. The aim of the study was to determine the causes of PH complicated by VB, features of conservative and interventional therapy, indications and nature of surgical procedures, treatment efficacy, as well as causes of complications and mortality. Materials and methods. We analyzed treatment outcomes of 923 inpatients with PH complicated by VB who were treated in the clinic of the Department of Surgery of the Faculty of Dentistry of Bogomolets National Medical University on the basis of the Kyiv City Clinical Emergency Hospital from 2012 to 2023. It was possible to talk about the cause of PH based on anamnestic data in 61 % of cases. In 711 (77 %) patients, the source of bleeding was detected endoscopically within 30–60 minutes from the moment of admission to the clinic. Conservative therapy included the administration of hemostatic and agents lowering pressure in the portal system, as well as vasoconstrictors that reduce portal blood flow. For the failure of conservative therapy, unstable hemostasis, and repeated previous bleedings, 59 (6.4 %) patients were operated. The methodology of the research analysis consisted in the fact that the arithmetic mean and standard error (M ± m) were determined as the characteristics of the groups for features with a distribution corresponding to the Gaussian law. This reference method of descriptive statistics was applied to evaluate surgical treatment in comparison with conservative therapy and interventional measures. Results. Endoscopic hemostasis by the ligature method was achieved in 97 (10.5 %) patients. Repeated endoscopy due to VB recurrence was done in 276 (29.9 %) participants. In cases of unsatisfactory endoscopic hemostasis, as well as recurrent VB, a Sengstaken-Blakemore probe was installed. In case of right-sided PH, the formation of varices in the esophagus is caused by the discharge of blood mainly through the coronary vein, which required its transection during еsophagogastric devascularization. In compliance with this rule, the patients underwent esophagogastric devascularization, circular transection of the esophagus, which provided portoazygous disconnection. The total mortality rate was 43.1 %, among operated people — 8.5 %, and among non-operated ones — 42.1 %. Conclusions. PH complicated by VB is evidence of decompensated processes in the liver parenchyma or obstruction in the portal system. Conservative therapy and interventional measures make it possible to stop bleeding and prepare the patient for elective surgery, if necessary. An operation that stops blood flow through dilated veins of the esophagus or stomach is an effective method of treating bleeding in portal hypertension.

портальна гіпертензія; варикозна кровотеча; інтервенційне лікування; хірургічне втручання

portal hypertension; varicose bleeding; interventional treatment; surgical procedure

1. Henry Z., Patel K., Patton H., Saad W. AGA Clinical Practice Update on Management of Bleeding Gastric Varices: Expert Review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2021 Jun. 19(6). 1098-1107.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.027. Epub 2021 Jan 22. PMID: 33493693. 
2. Calès P., Oberti F., Bernard-Chabert B., Payen J.L. Evaluation of Baveno recommendations for grading esophageal varices. J. Hepatol. 2003 Oct. 39(4). 657-9. doi: 10.1016/s0168-8278 (03)00404-5. PMID: 12971983.
3. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C.; Baveno VII Faculty. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022 Apr. 76(4). 959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J. Hepatol. 2022 Apr 14. PMID: 35120736.
4. Wong F. Management of refractory ascites. Clin. Mol. Hepatol. 2023 Jan. 29(1). 16-32. doi: 10.3350/cmh.2022.0104. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35676862; PMCID: PMC9845666.
5. Iwakiri Y., Trebicka J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 2021 Jun 4. 3(4). 100316. doi: 10.1016/j.jhepr.2021.100316. PMID: 34337369; PMCID: PMC8318926.
6. Acevedo J.G., Cramp M.E. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy. World J. Hepatol. 2017 Feb 28. 9(6). 293-299. doi: 10.4254/wjh.v9.i6.293. PMID: 28293378; PMCID: PMC5332418. 
7. McConnell M.J., Iwakiri Y. Portal Hypertension in Alcohol-Associated Hepatitis. Curr. Hepatol. Rep. 2023. 22(2). 67-73. doi: 10.1007/s11901-023-00601-y. Epub 2023 Apr 5. PMID: 37214274; PMCID: PMC10075503.
8. Shigefuku R., Takahashi H., Watanabe T., Hattori N., Ikeda H., Matsunaga K., et al. Effects of endoscopic injection sclerotherapy for esophagogastric varices on portal hemodynamics and liver function. BMC Gastroenterol. 2022 Jul 21. 22(1). 350. doi: 10.1186/s12876-022-02422-7. PMID: 35864442; PMCID: PMC9306194. 
9. Pfisterer N., Schwarz M., Jachs M., Putre F., Ritt L., Mandorfer M., et al. Endoscopic band ligation is safe despite low platelet count and high INR. Hepatol Int. 2023 Oct. 17(5). 1205-1214. doi: 10.1007/s12072-023-10515-y. Epub 2023 Apr 6. PMID: 37024710; PMCID: PMC10522720.
10. Hirota S., Kobayashi K., Kako Y., Takaki H., Yamakado K. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of varices: focu-sing on the portal hemodynamics and the recent techniques. Hepatol. Int. 2018 Feb. 12 (Suppl 1). 102-111. doi: 10.1007/s12072-017-9813-2. Epub 2017 Sep 5. PMID: 28875380.
11. Idezuki Y., Kokudo N., Sanjo K., Bandai Y. Sugiura procedure for management of variceal bleeding in Japan. World J. Surg. 1994 Mar-Apr. 18(2). 216-21. doi: 10.1007/BF00294404. PMID: 8042326.
12. Ginsberg R.J., Waters P.F., Zeldin R.A., Spratt E.H., Shandling B., Stone R.M., et al. A modified Sugiura procedure. Ann. Thorac. Surg. 1982 Sep. 34(3). 258-64. doi: 10.1016/s0003-4975 (10)62494-0. PMID: 7051999. 
13. Jikai Y., Dong W., Li Z., Rui D., Tao Y., Bo H., et al. Individualized total laparoscopic surgery based on 3D remodeling for portal hypertension: A single surgical team experience. Front. Surg. 2022 Aug 10. 9. 905385. doi: 10.3389/fsurg.2022.905385. PMID: 36034363; PMCID: PMC9399457. 
14. Kobayashi T., Miura K., Ishikawa H., Soma D., Zhang Z., Ando T., et al. Hand-assisted laparoscopic Hassab's procedure for esophagogastric varices with portal hypertension. Surg. Case Rep. 2017 Oct 23. 3(1). 111. doi: 10.1186/s40792-017-0387-y. PMID: 29058164; PMCID: PMC5651531.