Журнал «Здоровье ребенка» Том 19, №4, 2024
Вернуться к номеру
Відтермінування антимікробної терапії при інфекційних запальних процесах внутрішніх органів
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Набуття мікроорганізмами резистентності до протимікробних препаратів, тобто антибіотикорезистентності (АБР), значно звужує можливості терапії захворювань. Тому сьогодні боротьба з АБР є одним з найбільш актуальних питань системи охорони здоров’я. Статистичні дані свідчать, що останніми роками тягар АБР значно підвищився, що пов’язано з продовженням безконтрольного призначення антибіотиків медичними фахівцями, які не враховують наслідків застосування антибіотикотерапії без показань. За оцінками експертів, якщо не вживати заходів боротьби з АБР, проблема буде ускладнюватися з кожним роком і до 2030 р. АБР зросте на 70 %.
З огляду на важливість цієї проблеми постає питання щодо різних стратегій антибіотикотерапії, які спрямовані на зниження частоти призначень антибіотиків та будуть ефективними у боротьбі з розвитком АБР. Серед таких стратегій найбільшу ефективність демонструє відстрочене призначення антибіотиків при інфекційних захворюваннях респіраторної системи.
7–8 березня цього року у м. Києві відбувся медичний форум із науково-практичною конференцією з міжнародною участю «Сучасні інфекційні захворювання, ускладнення та суміжна патологія. Що нового у клініці, діагностиці, лікуванні та профілактиці?». У рамках цього заходу розглядалися актуальні питання лікування та профілактики інфекцій сечових шляхів, гострих тонзилофарингітів, клінічні та імунологічні аспекти постковідного синдрому у хворих з інфекційним ураженням нервової системи, терапія респіраторних інфекцій та боротьба з антибіотикорезистентністю.
З доповіддю «Відтермінування антимікробної терапії при інфекційних запальних процесах внутрішніх органів» виступив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Хайтович Микола Валентинович.
Резистентність до протимікробних препаратів є не лише медичною проблемою, яка полягає у збільшенні термінів госпіталізації, лікування та підвищенні рівня летальності, але й економічною та соціальною, що пов’язано із застосуванням дорогих антибіотиків широкого спектра дії і підвищенням захворюваності, непрацездатності та витрат на лікування й реабілітацію пацієнтів. За оцінками експертів, якщо проблема резистентності до протимікробних препаратів буде поширюватися й надалі та не буде напрацьовано глобальної відповіді на неї, то до 2050 р., за прогнозами, смертність пацієнтів унаслідок інфекційних захворювань, асоційованих саме з відсутністю ефективного антибактеріального лікування, буде сягати приблизно 10 млн осіб, що перевищить смертність від онкологічних та серцево-судинних захворювань.
У 2019 році були опубліковані результати систематичного огляду в журналі Lancet щодо смертності від резистентної інфекції у різних регіонах світу. Було виявлено, що смертність від некерованих інфекцій значно зросла у всіх країнах світу, зокрема в Європі та Україні. Причому перше місце посідає смертність від інфекцій ніжних відділів респіраторного тракту, тобто пневмонії. За даними епідеміологічних досліджень, проведених у США, 80 % померлих від інфекцій респіраторного тракту мали пневмонію. Таким чином, необхідне правильне ведення пацієнтів з респіраторною інфекцією, що передбачає профілактику і корекцію можливих тяжких ускладнень.
Разом з тим є дані, що свідчать про значне зростання стійкості бактеріальних штамів до антибіотиків. Так, у 2023 році було показано, що штами Klebsiela pneumoniae у 94,06 % випадків були резистентними до цефтріаксону, у 93,49 % — до цефотаксиму, у 83,36 % — до левофлоксацину, тоді як у 2017 році ці показники становили приблизно 50 % (Колесник Р., 2023). Тому на сьогодні лікування інфекцій, викликаних Klebsiella pneumoniae, є дуже складною проблемою, оскільки цей збудник залишився чутливим лише до антибіотиків резерву.
Крім того, повідомляється про різке зростання частоти побічних ефектів, пов’язаних з призначенням антибактеріальних препаратів системної дії, які фіксуються у 25,3 % випадків, та засобів, що діють на мікобактерії, у 30,3 % випадків.
Існують дані, що чим більше ми будемо призначати антибіотики при звичайних респіраторних інфекціях, тим швидше буде виникати резистентність до них. Пандемія ковіду зробила свій внесок у розвиток антибіотикорезистентності, особливо до левофлоксацину, який призначався при усіх симптомах хвороби — нежиті, інфекції верхніх дихальних шляхів. У зв’язку с цим в окремих країнах світу проводиться боротьба з надмірним призначенням фторхінолонів, що призвело до добрих результатів. Так, у роботі M. Lafaurie et al. (2012) було показано, що відмова від застосування фторхінолонів сприяла значному зменшенню реєстрації резистентних штамів P. aeruginosa та метицилін-резистентних штамів (MRSA).
Зростання резистентності до фторхінолонів не випадкове. Воно формується через те, що фторхінолони активують бактеріальну ефлюксну помпу, після чого ця помпа експортує антибіотик із середини патогену. Субстратом помпи SMR є тетрацикліни, еритроміцин, сульфадіазин, RND-помпи – фторхінолони, тетрацикліни, еритроміцин, рифампіцин, фузидинова кислота, бета-лактами, хлорамфенікол, аміноглікозиди, MDR-помпи — тетрацикліни, фторхінолони, макроліди, рифампіцин, лінкозаміди, хлорамфенікол, аміноглікозиди (Seukep A.J. et al., 2022). Резистентність, опосередкована ефлюксною помпою, є провідною стратегією, своєрідною тактикою виживання, розробленою бактеріями для подолання ефектів антибіотиків.
У зв’язку із загрозливим зростанням антибіотикорезистентності Всесвітня асамблея здоров’я ВООЗ прийняла глобальну резолюцію, яка стала підсумком багаторічної боротьби з резистентністю до протимікробних лікарських засобів. У цій резолюції схвалений глобальний план дій щодо боротьби з резистентністю до протимікробних препаратів, спрямований на забезпечення профілактики та лікування інфекційних хвороб за допомогою безпечних та ефективних лікарських засобів. Відповідно до цього було надано рекомендації з розробки і затвердження адаптованих національних планів дій щодо боротьби із резистентністю до протимікробних препаратів для кожної з країн світу.
В Україні на загальнодержавному рівні було прийнято розпорядження Кабінету Міністрів від 03.08.2021 р. № 1614 «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення». Це інструкція до впровадження адміністрування антимікробних препаратів у закладах, які надають медичну допомогу в умовах стаціонару.
Адміністрування антимікробних препаратів (ААП) — це система, яка спрямована на регулювання призначення антибактеріальних препаратів та боротьбу з антибіотикорезистентністю. ААП включає кадрові зміни, навчання фахівців охорони здоров’я, створення команд ААП для моніторингу та нагляду за призначенням антибактеріальних препаратів та їх доступністю.
Основні втручання у рамках ААП до або під час призначення приспускають навчання клініцистів, просвіту пацієнтів та громадськості, настанови щодо внесення поширених інфекцій для конкретних установ, проведення кумулятивних антибіотикограм, попередній дозвіл на використання протимікробних препаратів обмеженого застосування та зняття хибних ярликів алергій на антибіотики. ААП після призначення антибактеріальних препаратів включає проспективний аудит зі зворотним зв’язком, самостійне повторне оцінювання призначення антибіотиків, оптимізацію доз та тривалості застосування протимікробних препаратів.
Оптимальним є призначення антибактеріальних препаратів тільки після проведення клінічної оцінки, за результатами якої встановлюється діагноз, приймається рішення про лікування пацієнта та його інформування. Через 48–72 години проводять повторну клінічну оцінку та аналіз отриманих даних, після чого терапія продовжується або коректується.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, для зниження стійкості до протимікробних препаратів слід використовувати класифікацію антибіотиків «Access, Watch, Reserve — AWaRe» у заходах щодо зниження стійкості до протимікробних препаратів. У групу Access (група доступу) входять ефективні та широко вживані антибіотики з низьким потенціалом щодо розвитку антибіотикорезистентності (амікацин, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, доксациклін, кліндаміцин, цефазолін, метронідазол, нітрофурантоїн, ко-тримоксазол). Це антибіотики І та ІІ лінії терапії більшості бактеріальних захворювань, які становлять 60 % лікарських призначень. Група Watch (група спостереження) — це група антибіотиків високого пріоритету для медицини, які мають більш високий потенціал щодо розвитку антибіотикорезистентності, обсяги споживання яких необхідно контролювати (азитроміцин, цефіксим, цефотаксим, цефтазидим, цефуроксим, ванкоміцин, ципрофлоксацин, кларитроміцин, піперацилін, тазобактам). До групи Reserve (група резерву) належать антибіотики та їх класи, які слід зарезервувати для лікування підтверджених або підозрюваних інфекцій, спричинених мікроорганізмами з множинною лікарською стійкістю. Антибіотики в резервній групі (цефтріаксон, левофлоксацин) слід розглядати як варіанти «останньої інстанції», які повинні бути доступні, але їх застосування слід адаптувати до дуже специфічних пацієнтів і умов, коли всі альтернативи виявилися невдалими або не підходять.
У наказі МОЗ від 23.08.2023 року № 1513 визначені індикатори якості антимікробної терапії: частка пацієнтів, яким призначені антибактеріальні препарати групи доступу (А) у ланці первинної допомоги, повинна становити більше ніж 95 %, спеціалізованої допомоги — більше ніж 60 %; антибактеріальні препарати групи спостереження (В) — менше ніж 5 та 40 % відповідно; групи резерву (С) — 0 та меншне ніж 5 % (у 2023–2024 рр.) і менше ніж 1 % (у 2025 році) відповідно; частка пацієнтів, яким антибактеріальні препарати призначені після забору зразка біологічного матеріалу для проведення бактеріального дослідження — 100 %.
Особливі зауваження при відтермінованому призначенні антибіотиків (ВПА) дитині з’явилися у 2014 році. ВПА не використовується при підозрі на інфекцію у дітей віком до 3 місяців, у яких частіше спостерігається прихована бактеріємія. Для дітей від 3 років і старше ВПА доцільно використовувати тільки після повторної консультації, враховуючи домашні обставини.
У дослідженні G.K. Spurling et al. (2017) порівнювали відтерміноване застосування антибіотиків з негайним призначенням при симптомах гострого середнього отиту та болю в горлі. Ці симптоми дещо зменшилися після негайного застосування антибіотиків, але у частоті ускладнень відмінностей не було. ВПА (31 %) порівняно з негайним призначенням (93 %) не показало різниці в контролі симптомів. Стратегія відмови від антибіотиків порівняно з відтермінованим призначенням антибіотиків становила 14 проти 28 %.
Таким чином, якщо клініцист не впевнений у доцільності використання стратегії без антибіотиків, стратегія ВПА — прийнятний компроміс замість негайного призначення. При цьому зменшується непотрібне використання антибіотиків при гострих респіраторних захворюваннях та резистентність до них. Причому середня тяжкість симптомів ГРЗ на 2–4-й день після консультації більша при застосуванні антибіотиків.
При гострому або загостренні хронічного запалення призначенню системних антибіотиків може передувати біорегуляційна терапія — комплексний патогенетичний підхід, який справляє системний та органотропний вплив. До біорегуляційних препаратів, які чинять системну протизапальну дію, належать: Траумель С, який призначають при гострому або загостренні хронічного запалення; Лімфоміозот Н/Лімфоміозот — при інтоксикації та набряках; Ехінацея композитум С, Енгістол — при імунній дисфункції; Гліоксаль композитум, Убіхінон композитум, Коензим композитум — при енергетичному дефіциті та мітохондріальній недостатності. Органотропні протизапальні біорегуляційні препарати призначаються залежно від симптомів: при лихоманці, інтоксикації — Вібуркол, при запаленні носа та пазух — Еуфорбіум композитум назентропфен С, горла та піднебінних мигдаликів — Ангін-Хеель С, верхніх дихальних шляхів — Грип-Хеель, нижніх дихальних шляхів — Бронхаліс-Хеель, кон’юнктивіті — Окулохеель, запаленні ШКТ — Гастрикумель, слизових оболонок — Мукоза композитум, сечового міхура та нирок — Ренель Н, Солідаго композитум С, жіночих статевих органів — Гінекохеель, печінки та жовчовивідних шляхів — Хепель.
Дія пошкоджуючих стимулів призводить до порушення клітинних мембран. Арахідонова кислота, яка входить до складу фосфоліпідів клітинних мембран, вивільняється під впливом фосфоліпаз. Подальші її перетворення відбуваються циклооксигеназним або ліпоксигеназним шляхом. Продуктами циклооксигеназного шляху є простагландини, тромбоксан та простацикліни. Вони викликають порушення судинної проникності, призводять до бронхоспазму та гіперсекреції, тромбоксани також беруть участь у модулюванні лейкоцитів та запаленні. При розпаді арахідонової кислоти ліпоксигеназним шляхом вивільняються лейкотрієни, із яких LTB4 викликає активацію фагоцитів та запалення, а LTC4/D4/E4 — порушення судинної проникності.
Крім того, існує допоміжна імунологічна реакція — біорегуляційний механізм, який здійснюється через активацію Т-хелперних клітин (Th) 1-го типу з утворенням протизапальних цитокінів — IL-2, IFN-γ, TNF-α, які викликають запалення (Heine H., 1998). Алергічне запалення відбувається при активації Th 2-го типу з викидом IL-4, IL-13, IL-5, IL-10. Т-хелперна клітина 3-го типу зменшує активацію Th1 та Th2, унаслідок цього зменшується нейтрофільне й еозинофільне запалення.
Основним механізмом дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів з арахідонової кислоти через інгібування циклооксигенази, глюкокортикостероїдів — через інгібування активності фосфоліпази А2, завдяки чому відбувається гальмування утворення медіаторів запалення. Біорегуляційний препарат Траумель С має дещо інший терапевтичний потенціал — він прискорює припинення запальних процесів, діє на рівні медіаторів запалення. Препарат підсилює ефероцитоз макрофагів, збільшує біосинтез 15-Lox-1-опосередкованого ліпідного медіатора в макрофагах M2 людини (Jordan P.M. et al., 2021).
Слід відмітити, що біорегуляційні препарати містять унікальний комплекс компонентів, що працюють у синергії і взаємодіють з різними рецепторами організму, відновлюючи баланс різноспрямованих впливів. Так, показано, що препарат Траумель С пригнічує секрецію прототипів прозапальних медіаторів ІL-1бета, TNF-α та ІL-8 протягом 24–72 годин (Porozov S., 2004).
Біорегуляційні засоби також відновлюють функцію міжклітинного матриксу. Позаклітинний матрикс — це «решітка» із високополімерних речовин, яка функціонує як транзитна ділянка і «молекулярне сито» між кров’ю та спеціалізованими клітинами тканини, що спрямоване на видалення продуктів обміну клітин та інших токсинів. У матриксі концентруються всі регуляторні сигнали, тобто здійснюється взаємодія систем регуляції з тканинами. Матрикс може знаходитися у стані золя — це здоровий стан матриксу з однорідною структурою, або в стані гелю, при якому матрикс ущільнюється, стає неоднорідним, набухає та закиснюється. Біорегуляційні препарати відновлюють структуру та дренажні властивості матриксу.
Компоненти біорегуляційних препаратів підрозділяються на шість груп: реакційні, органотропні, потенційовані алопатичні компоненти, біокаталізатори та суїс-органні компоненти. Біокаталізатори чинять енергетичний вплив, їхню основу становлять кислоти ЦЛК, коензим А, АТФ, хінони, вітаміни та мікроелементи. Вони усувають блокаду ферментів на різних етапах окиснювально-відновних процесів організму (у циклі Кребса, дихального ланцюга та ін.), входять до складу групи «композитум»: Acidum alpha ketoglutaricum, Adenosinum triphosphoricum, Coenzyme A, Manganum phosphoricum, Nadidum, Acidum ascorbicum, Nicotinamadum, Anthrachinnonum, Hydrochinonum.
Cуїс-органні компоненти виготовляються із тканин та органів молочних поросят та ембріонів свиней. Вони діють безпосередньо на гомологічний орган, оптимізуючи його функції, завдяки підтримці фізіологічної регенерації всіх структурних елементів органа, а також виступають як провідники, що направляють у гомологічні органи дію інших компонентів комплексного біорегуляційного препарату (КБП), входять до складу групи «композитум»: Mucosa nasalis suis, Cerebrum suis, Embrio totalis suis, Funiculus umbilicalis suis, Placenta totalis suis.
Нозоди — компоненти, виготовлені за гомеопатичною технологією з ліофілізату культур мікроорганізмів або продуктів розпаду органів чи секрету організму. У потенційованому вигляді вони сприяють виведенню гомотоксинів, депонованих в міжклітинному матриксі та клітинах після перенесених захворювань, активують заблоковані захисні реакції при хронічних інфекційних захворюваннях, входять до складу групи «композитум» або існують у вигляді самостійних препаратів — ін’єлей: Grippeimpfstoff nosode, Streptococcus haemoliticus nosode, Staphylococcus nosode, Sinusitis nosode, Pyrogenium nosode.
Потенційовані алопатичні компоненти розблоковують захисні системи організму та відновлюють їх нормальну реакційну здатність. Вони застосовуються для лікування наслідків алопатичної та хіміотерапії за принципом ізопатії, тобто лікарський препарат, що викликає ураження організму, вводиться у високій потенції як протидіючий засіб. До потенційованих алопатичних компонентів належать: Сortisonum aceticum, Histaminum, Acidum acetylsalicylicum, Levothyroxinum, Nitroglycerinum.
Біорегуляційні засоби ТМ Хеель рекомендовані протоколами та стандартами на основі доказової медицини.
Біорегуляційні препарати ТМ Хеель вироблені за передовими технологіями із сертифікованої сировини, на обладнанні, яке відповідає вимогам ВООЗ, GMP та іншим міжнародним стандартам. Їх призначення зменшує побічну дію алопатичних лікарських засобів, забезпечує зниження дози та скорочення прийому інших лікарських препаратів. Ця терапія економічна, знижує вартість курсової терапії алопатичними препаратами, скорочує терміни лікування в стаціонарі, підвищує опірність організму, подовжує ремісію, знижує захворюваність та підвищує якість життя. Крім того, біорегуляційні препарати можуть призначатися з метою профілактики ГРВІ, грипу та їх ускладнень, загострення хронічних захворювань.
Таким чином, у первинній ланці охорони здоров’я велике значення у боротьбі з антимікробною резистентністю належить стратегії відтермінування антимікробної терапії. У кожному конкретному випадку слід визначати доцільність призначення антибактеріальної терапії, застосовувати біорегуляційний підхід, що дозволить максимально відновити власні механізми захисту організму та допоможе скоротити термін лікування, дозволить запобігти розвитку ускладнень.