Газета «Новости медицины и фармации» 11(247) 2008

Для инфекционных заболеваний порогом эпидемии считается 1 %. Если ориентироваться на данные официальной статистики аллергических заболеваний (АЗ), учитывающие только три формы АЗ, и то регистрируемые исключительно по обращаемости, то общая заболеваемость АЗ в Украине никогда не превышала 1–1,2 %. Если же принять во внимание данные немногочисленных отечественных клинико-эпидемиологических исследований и данные мировой литературы, то можно считать, что различными АЗ в Украине болеет не менее 25 % населения (аллергическим ринитом — 3–5 %, поллинозом — 4–8 %, аллергической формой бронхиальной астмы — 3–5 %, разными формами аллергического дерматита — 3–7 %, прочими АЗ — 1–5 %). Таким образом, исходя из расчетных данных, можно утверждать, что всего в Украине АЗ может болеть не менее 10 млн населения, то есть в стране наблюдается эпидемия АЗ.

Эти расчеты соответствуют статистическим данным по Объединенной Европе, куда мы так хотим попасть и где территориально находимся: частота АЗ в разных странах колеблется от 20 до 37 %, а уже в первой четверти XXI века ученые предрекают ее рост до 50 %.

В этом нет ничего удивительного, поскольку аллергия, или избыточная, чрезмерная иммунная реакция на обычные раздражители, во многом связана с неумным и непредусмотрительным хозяйствованием человека на Земле. Экология планеты испытывает колоссальную техногенную нагрузку, что негативно сказывается на живых организмах. В худшую сторону изменяется генотип человека, все больше рождается детей с атопией, то есть готовностью неадекватно отреагировать даже на обычные природные раздражители иммунными реакциями, клинически проявляющимися в виде интермиттирующего или персистирующего ринита, приступов удушья, кожных сыпей или опасных анафилактических состояний.

Что делать человечеству в сложившейся и постоянно ухудшающейся ситуации? Несомненно, пытаться остановить химический и техногенный прессинг на человеческий организм, научиться оздоровлять генный аппарат человека, стараться предупреждать аллергию или выявлять ее на ранних стадиях, когда она еще не привела к необратимым изменениям в организме.

Делается ли что-то подобное в Украине? С учетом наших усугубляющихся экологических проблем, умирания медицинской науки и мизерных возможностей практической аллергологии — наверное, нет.

Могли бы мы, медики, хотя бы в области клинической аллергологии сделать в Украине больше? Безусловно, да. Однако сделаем ли, весьма сомнительно.

Такой пессимизм объясняется стабильно безразличным отношением государства к аллергологии как науке и клинической дисциплине. Причем такая ситуация наблюдается в последние 30–40 лет, то есть можно считать, что застой в отношении аллергологии передался по наследству от советского здравоохранения здравоохранению суверенной Украины.

Что нужно было бы сделать, если очень хотелось сэкономить на здравоохранении? Извратить статистику. Можно с большой долей уверенности утверждать, что практически ни в бывшем СССР, ни в сегодняшней Украине нет ни одного заболевания, которое бы объективно регистрировалось медицинской статистикой. На основании собственных исследований, анализа отечественных и зарубежных данных считаю, что суммарно истинное число больных аллергией в Украине примерно в 20 раз больше, чем об этом свидетельствует официальная медицинская статистика. И если для большей части медицинских отраслей это не имело настолько негативных последствий (скажем, фтизиатрию, эндокринологию удержало на плаву международное внимание к, соответственно, туберкулезу, диабету; оториноларингологию — авторитет руководителей службы и т.д.), то для аллергологии эта проблема буквально стала клеткой, в которой умерла без профильного института, соответствующего финансирования аллергологическая наука и осталась недоразвитой аллергологическая практика, или клиническая аллергология.

В международном понимании без науки, которая освещает все аспекты проблемы и пролагает путь практике, не может быть соответствующей медицинской специальности. У нас это соблюдается далеко не всегда: или наука может подменяться наукообразными деяниями, или к выводам реальной науки могут вообще не прислушиваться. В Украине не было и нет института аллергологии (или института иммунологии с отделом аллергологии, как в России, где таких 3), то есть о фундаментальной науке не приходится и мечтать. Что до иных научных изысканий, то периодически защищаются кандидатские диссертации по аллергологии, уровень которых соответствует финансированию. До распада СССР я успел поруководить многими госбюджетными и хоздоговорными темами в области аллергологии, неоднократно выигрывал гранты, на которые не скупилось тогда Министерство здравоохранения УССР. Мы успели осуществить наиболее масштабное на то время в мире клинико-эпидемиологическое исследование в области аллергологии, охватившее свыше 100 тыс. человек, и уже тогда впервые показали, что истинная частота АЗ на порядок выше, чем об этом говорит официальная статистика; установили, что авария на ЧАЭС привела к увеличению частоты АЗ, и мн. др. За последние 16 лет наш коллектив, который отнюдь не деградировал, тем не менее не только не выиграл ни одного гранта — мы даже не получили уведомления, по какой причине нам отказывают в финансировании поданных заявок. Создание нами 140 наименований отечественных препаратов диагностических и лечебных аллергенов произошло исключительно за счет собственных сил и средств, хотя нужно честно признать, что в СССР нам бы такого шанса на собственную инициативу не дали.

Далее в стране все покатилось уже исходя из понятной логики: низкая заболеваемость АЗ — значит, и врачей, аллергологических кабинетов нужно по минимуму, можно не создавать своего производства диагностических и лечебных препаратов-аллергенов и т.д. В СССР 1 врач-аллерголог (и 1 аллергологический кабинет соответственно) приходился на 1 млн жителей. С тех пор, насколько мне известно, Министерство здравоохранения Украины не издавало приказ, изменяющий к лучшему такую мизерную обеспеченность штатами аллергологов (в области детской аллергологии был издан гораздо более благоприятный приказ, очевидно, благодаря усилиям незабвенных профессоров В.М. Сидельникова и О.И. Ласицы). Да, сейчас ситуация стала лучше: на 1 млн жителей Украины в среднем уже приходится 7 аллергологов-терапевтов. Однако это не стало результатом деятельности Минздрава, а произошло по инициативе региональных руководителей здравоохранения, главных врачей областных и городских больниц, в связи с чем в разных областях и областных центрах Украины число аллергологов в штатах больниц отличается до 14 раз!

Если учесть, что среди 1 млн жителей Украины (взрослых и детей) насчитывается ориентировочно около 250 тыс. болеющих АЗ при реальной возможности обследовать одним врачом около 7 тыс. больных АЗ в год (если их не будут отвлекать прочие больные, что, к сожалению, происходит далеко не всегда), выходит, что осмотреть потенциально существующее число больных АЗ в Украине наши врачи-аллергологи смогут: терапевт — приблизительно за 7, а педиатр — за 3 года. Это, конечно, лучше, чем было при СССР, но все равно свидетельствует о необходимости привлекать к выявлению и лечению АЗ врачей общей практики, смежных специалистов и др.

Следует честно признать, что интенсивный путь решения любой медицинской проблемы не самый лучший. То есть можно без конца наращивать обеспеченность врачами (тем более что при такой мизерной их зарплате это не очень обременит государство) и не решить проблемы. Есть и другой путь — хорошо учить аллергологии всех врачей в институте и после его окончания, проводя тематические циклы усовершенствования, мастер-классы и т.д. Тогда врачи общей практики возьмут на себя и компетентно выполнят работу по раннему выявлению больных аллергией, смогут после консультации у аллергологов контролировать лечение таких больных и т.д. Однако ничего этого нет: клинической аллергологии в медицинских вузах учат всего 2–3 дня и еще столько или чуть больше — в интернатуре. В результате мы имеем малограмотные в отношении аллергологии врачебные кадры, хотя именно они в 90 % случаев впервые сталкиваются с больными аллергией. В результате около 90 % больных АЗ остаются неизвестными учреждениям здравоохранения (именно как больные аллергией), а подавляющее большинство тех, кто все же выявляется, направляется к специалисту поздно, когда применить наиболее эффективные в аллергологии специфические методы лечения (элиминацию и специфическую иммунотерапию) уже невозможно.

Мы подсчитали, что если все потенциально существующие в Украине больные АЗ будут принимать лечение по его минимальной стоимости (так называемые дешевые схемы), то это обойдется им (государство в этом принимает крайне малое участие) в 14–15 миллиардов гривен! Вот такая эта непризнанная Украиной проблема — аллергические заболевания, когда «где-то в народе» существует около 10 млн больных АЗ, которые тратят больше, чем имеет весь бюджет здравоохранения. Конечно, трудно верится, что именно такую колоссальную сумму тратят наши больные АЗ, скорее всего, у них нет таких денег, однако если не тратят, то платят за это своим здоровьем и жизнью. Но об этом у нас также мало известно, поскольку сведениями о таких больных (исключая смертность от бронхиальной астмы — БА) отечественная статистика не располагает.

На что можно надеяться в ситуации с АЗ? На то, что проблема сама собой рассосется? Исчезнут больные аллергией? Но мы уже говорили, что Европа готовится к колоссальной эпидемии АЗ. Украина находится в еще худших условиях: подходит (или уже подошел) конец ресурсу водо-, газопроводов, канализационным системам, страна постепенно становится местом средоточия самых грязных производств, не вывозятся разлагающиеся боеприпасы, ракетное топливо, удобрения и ядохимикаты, нет жесткого контроля над производством и реализацией пищевых продуктов и добавок, практически бесконтрольно применяются генетически модифицированные продукты, все более агрессивной становится полихимиотерапия различных заболеваний и т.д. Знаем ли мы, как воздействуют на наших детей разнообразные импортные игрушки, материалы, которые используются для отделки в детских садах, школах, одежда, шипучие напитки? Уверены ли мы в лекарственных препаратах, среди которых есть определенная доля фальсификата, а качественные препараты не всегда принимаются по назначению врача — зачастую это самолечение или лечение по советам фармацевтов. А окружающие нас природные факторы (пыльца растений, микрогрибы, вирусные и бактериальные инфекции), которые изменяются вследствие техногенных причин, также становятся не менее опасными. Давайте вспомним, что в течение последнего десятилетия в разных регионах Украины уже наблюдались массовые приступы удушья, кожные заболевания, точные причины которых так и остались неизвестными.

Здесь уместно сказать, что я обращался в 3 министерства нашего Кабмина (Минздрав, Минобразования и науки и МинЧАЭС) с предложением создать лабораторию, которая могла бы выезжать в места массовых вспышек АЗ. Только МинЧАЭС в лице заместителя министра разделило мои опасения, но вежливо отказало — мол, это дело Минздрава. Остальные министерства даже не сочли нужным ответить. Интересно будет посмотреть, к кому обратятся наши уважаемые чиновники, когда этот нарыв лопнет и начнут возникать массовые вспышки АЗ. А ведь это не так уж и нереально: 20–25 % населения болеют АЗ, еще у 20–30 % имеется определенная готовность к возникновению аллергии за счет отягощенной наследственности, заболеваний внутренних органов и др. Нужны лишь соответствующие экзогенные (природные и техногенные) агенты, недостатка в которых, как мы указывали выше, в Украине нет.

Стоит напомнить, что в период существования СССР в подчинении Минмедбиопрома была и лаборатория экологической аллергологии. Она очень пригодилась, когда в свое время в Киришах под нынешним Санкт-Петербургом решили из нефти делать белок для вскармливания животных. Тогда тысячи людей стали задыхаться от выбросов этого производства. Однако специалисты этой лаборатории быстро разобрались в причинах возникшей проблемы, и вредное производство было закрыто. Аналогичная хозрасчетная лаборатория была и в Винницком мединституте до 1993 года. Теперь это еще более нужно, однако, к сожалению, не тем, кто может этот вопрос решить.

В Украине сейчас около 300 врачей-аллергологов (для сравнения: оториноларингологов — около 4000). Примерно треть наших аллергологов имеют очень высокую квалификацию, они смело могли бы работать в лечебных учреждениях любых стран. Мало того, такого стремления и умения докопаться до истинной причины аллергии, на мой взгляд, кроме аллергологов стран бывшего СССР, не имеет никто. В большинстве наиболее развитых стран мира, где мне удалось побывать, крепко сказались многочисленные консенсусы и концепции, инициированные фармацевтическими фирмами, что не стимулирует аллергологов к поиску аллергенов как причины АЗ и к недооценке возможностей специфических методов их лечения. То есть лечение больных АЗ ставится на поток, обезличивается и обеспечивается исключительно фармакопрепаратами. Так вот, треть наших аллергологов понимают, что отличительная черта нашей специальности — это как раз умение выявить причинный аллерген и воздействовать на него, с тем чтобы вызвать эффект толерантности. Пока только метод специфической иммунотерапии аллергенами (СИТ или аллерговакцинация), действуя на все звенья патогенетического процесса при АЗ, способен вызвать чрезвычайно длительную (до 10–20 лет и даже на всю жизнь) ремиссию АЗ. В этом перспектива и для больного, и, если угодно, для экономики его семьи и государства.

К сожалению, остальные 2/3 наших аллергологов могут быть названы скорее фармакотерапевтами. Они в большинстве своем не являются консультантами, а работают на первичном приеме, не имеют кабинетов, манипуляционной, не диагностируют и не лечат аллергенами. Среди них есть как молодые, так и пожилые врачи, имеющие высшую категорию и даже преподающие в вузах. Повлиять на них, подтянуть до уровня лучших, заразить настоящей аллергологией некому, так как главный специалист Минздрава, действующий на общественных началах, имеет весьма символические права и полномочия.

С другой стороны, если у руководителей медицинских учреждений не находится средств на аллергены, трудно обвинять врачей в отсутствии тяги к специфическим методам. Мы подсчитали, что если, условно говоря, в Херсонской и Днепропетровской областях на 1000 человек населения аллергенов приобретается на 93 и 87 гривен соответственно (не говоря уже о г. Киеве, где эта цифра составляет 193 гривни), то в г. Севастополе, Волынской и Тернопольской областях эти цифры составляют 6, 7 и 7 гривен соответственно. Уже только по этому показателю можно представить себе уровень развития аллергологии в этих областях и отношение к ней местных руководителей здравоохранения.

В то же время в 2007 году в Украине с помощью препаратов-аллергенов были обследованы около 40 тысяч человек, а пролечены — около 14 тысяч больных (уровень неопасных осложнений в пределах 0,1 %, что в десятки раз ниже, чем при приеме фармакопрепаратов). Таким образом, и обследовано, и пролечено аллергенами в 2007 году больше больных, чем в предыдущие годы. Однако если учесть, что ориентировочно получать СИТ в Украине должны 1–1,5 млн больных, охват этим методом лечения вряд ли можно считать удовлетворительным.

Таким образом, можно с уверенностью прогнозировать, что, с одной стороны, налицо прогрессирующая эпидемия АЗ, а с другой — неспособность системы здравоохранения Украины противопоставить ей что-либо реальное.

На мой взгляд, если концентрированно выразить различие между развитыми и неразвитыми странами, то оно будет заключаться в умении предвидеть. Очень не хочется убеждать такими примерами, как Чернобыль, Львовская фосфорная, Днепропетровская газовая аварии, недавний разлив мазута в Керченском проливе, постоянные трагедии на шахтах и т.д., но они наиболее очевидно убеждают в том, что мы или не научились прогнозировать катастрофы, или игнорируем соответствующие предостережения.

Медицина — это именно та область, в которой отсутствие предвидения гарантирует возникновение серьезных проблем. «Будущее принадлежит медицине предупредительной», — этот лозунг великого Н.И. Пирогова всегда будет правильным. Комплекс факторов, среди которых ведущими являются бедность, умирание науки, разрушение практической медицины, сделали наше здравоохранение весьма приземленным и лишенным реальной стратегии. Не случайно ни одна из партий не взяла на свой щит здравоохранение даже перед выборами, когда обещают все и вся. Ни один из многочисленных министров здравоохранения независимой Украины, кроме каких-то мелких решений, не предпринял реальных шагов по выведению отечественного здравоохранения из кризиса. В результате оно становится все более недоступным для широких слоев населения. С другой стороны, все чаще отдельные категории состоятельных соотечественников (чиновники, депутаты, артисты, бизнесмены) даже по пустяковым причинам едут за помощью за рубеж. Все популярнее становится медицинский туризм, все дороже — отечественные фармакологические препараты и платные услуги. Растет число медицинских сестер и молодых врачей, покидающих страну в связи с лучшими условиями работы за рубежом, все ниже опускается планка кандидатских и докторских диссертаций, слабее становится преподавательский состав в медицинских вузах и училищах и, как следствие, уровень подготовки их выпускников.

Что бы и как бы ни говорили люди, все они сходится в одном: главное — это здоровье. Так вот, есть очень много оснований считать, что то, что происходит со здоровьем населения нашей страны в последние десятилетия, — самая главная и страшная общенациональная катастрофа. Об этом прежде всего свидетельствуют интегрированные показатели здоровья населения: уровни продолжительности жизни, ранней детской смертности, заболеваемости инфекционными (прежде всего туберкулезом и СПИДом) и неинфекционными заболеваниями, по которым мы худшие или одни из худших в Европе, куда так стремимся попасть. Ситуация с аллергологией в Украине, к сожалению, является очень яркой иллюстрацией к этому.