Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007
Вернуться к номеру
Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у детей
Авторы: В.П. ЗЫКОВ,
Российский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Проведен анализ распространенности синдрома Туретта у детей, описаны патогенез, клиника и лечение этого страдания
Ключевые слова
синдром Туретта, тики у детей, лечение
Распространенность тиковудетей на примере Московского региона составляет 6 %, синдромаТуретта (СТ) — 1 : 1000 (В.П. Зыков, Е.К. Назарова, 2000), мальчики преобладают (в 3 раза чаще) среди больных тиками и среди больных СТ (в 5–6 раз). Аналогичные данные присутствуют в статистических отчетах Израиля и США. Пик заболеваемости приходится на дошкольный и школьный возраст с максимальной выраженностью симптомов в 7–12 лет.
Этиология
Генетическая модель развития болезни подчиняется моногенному аутосомно-доминантному типу наследования с феноменами аддитивности (накопления), что подтверждается данными изучения родословных: от локальных тиков у родственников 2-й и 3-й степени до СТ у сибсов. В ряде случаев наблюдаем неполную доминантность признака с пропусками поколений. Мы считаем обязательным составление родословных для клинической оценки больных, включение в анализ патологических движений родственников, привычки грызть ногти, крутить волосы, облизывать губы как малых симптомов заболевания, которые объединяем в группу паратиков. Результаты генетико-математического (сегрегационного) анализа показали, что доля пораженных сибсов при браке двух здоровых родителей равна 24 ± 13 %; при одном пораженном родителе риск заболевания у сибсов возрастал и соответственно увеличивалась сегрегационная частота до 35 ± 21 %; при двух пораженных родителях — 50 ± 24 %. Общая оценка результатов проведенного генетико-математического анализа показала, что наследование тиков близко к моногенному и подтверждает данные некоторых исследователей, что тики наследуются по аутосомно-доминантному типу. Вычисленный коэффициент пенетрантности (0,44) в нашем исследовании оказался в два раза выше, чем в исследованиях, проведенных S.J. Hasstedt, (1995). Современные молекулярно-генетические исследования показали заинтересованность дофаминергической медиации, прослежена связь локуса 11-й хромосомы, ответственного за обмен дофамина, и развития СТ.
Факторы, провоцирующие тики:
— стрессовые ситуации (поход в школу или детский сад, испуг, просмотр фильмов ужасов);
— инфекции: респираторно-вирусная, стрептококковая;
— черепно-мозговые травмы;
— умственные перегрузки;
— длительные занятия на персональном компьютере.
Патогенетические концепции
1. Концепция нейромедиаторной гетерогенности гиперкинезов (нарушение обмена нейромедиаторов дофамина, норадреналина, серотонина на синаптическом уровне).
2. Теория окислительного стресса с дефицитом активности супероксиддисмутазы.
3. Теория дисфункции фронтально-височной коры левого полушария.
4. Теория парадигмы испуга с нарушением поведенческого стереотипа.
5. Инфекционно-аутоиммунная теория.
Результаты исследования нейромедиаторов и пролактина позволили сделать вывод о нарушениях на уровне синаптической передачи дофамина при нормальном уровне его синтеза. Многофакторный анализ клинико-биохимических показателей позволил определить закономерности нейромедиаторной гетерогенности гиперкинезов: моторные тики связаны с дофамином, а вокальные тики и обсессии — в большей степени с обменом серотонина, что непосредственно было внедрено в практические рекомендации к назначению препаратов. Концепции окислительного стресса с дефицитом супероксиддисмутазы доказаны исследованием активности фермента с помощью ксантиноксидазы — потенциального окислителя; накопление свободных радикалов в условиях низкой антиоксидантной защиты приводит, вероятно, к нарушению нейромедиации на уровне рецепторов хвостатого ядра и моторно-сенсорной коры. Использование антиоксидантной терапии гиперкинезов с применением никотинамида, мексидола, надвенной лазеротерапии позволило улучшить результаты лечения. Способ лечения тикозных гиперкинезов при помощи надвенной лазеротерапии удостоен патента России (1999). Дальнейшие исследования велись в направлении поиска нейробиологической модели заболевания. Так, были получены результаты дисфункции лобно-височной коры доминантного полушария при помощи изучения высших корковых функций и совмещения топографии биоритмов головного мозга. Обнаружена достоверная связь симптомов диспраксии, дисфазии, нарушения внимания с повышением спектра дельта-активности в лобных отведениях. Комплексное топографическое картирование нейропсихологического тестирования и биоритмов головного мозга объективизирует корковую дисфункцию у больных СТ. Наши данные совпадают с результатами исследования снижения метаболизма мозга в лобно-височных областях у больных СТ, выполненного с применением изотопов (J.L. Lampreave и соавт., 1998). Следующим этапом изучения патогенеза заболевания стал поиск доказательств поражения хвостатого ядра.
Выполнены нейроиммунологические исследования совместно с кафедрой гематологии, иммунологии РГМУ, которые показали, что у 17 % больных имеются антитела к протеинам хвостатого ядра. В большей степени такие события патогенеза связаны с иммуногенетическими аспектами заболевания, реакцией «антиген — антитело» на мембранах нейронов, которая может нарушать нейротрансмиссию дофамина и серотонина.
Классификация тиков (утверждена МЗ РФ, 2000)
G25.6 Тик — это стереотипный гиперкинез в результате сокращения различных мышц, напоминающий произвольное движение, которое способно распространяться на несколько мышечных групп; со стороны больного возможны его имитация и самоконтроль.
1. Этиология:
— первичные (наследственные), аутосомно-доминантный тип наследования, промежуточный с феноменами аддитивности;
— вторичные, симптоматические, лекарственные (амфетамин, вальпроаты);
— криптогенные (без установленной этиологии или спорадические).
2. Топико-клинические проявления тиков:
— локальный — в одной мышечной группе (лицевые);
— распространенный — более двух мышечных групп;
— генерализованный в сочетании с вокальными тиками — синдромТуретта F95.2;
— инфантильная доброкачественная форма синдромаТуретта (дополнения 2005 г.).
3. Тяжесть (подсчет исследователем за 20 минут наблюдения):
— единичные (< 10);
— серийные (> 10 < 30);
— статусные (> 30).
Общее количество = моторные + вокальные. Выводится соотношение моторные / вокальные для уточнения семиотики гиперкинезов.
4. Течение:
— транзиторное — полная обратимость гиперкинезов, наблюдение за больным в течение 3 лет;
— ремиттирующее: снижение до единичных или полный регресс тиков на недели и месяцы;
— стационарное;
— прогредиентное нарастание симптомов, ремиссии отсутствуют, резистентность к препаратам.
5. Стадии:
— дебюта (3–7 лет);
— экспрессии симптомов (8–12 лет), наиболее часто обострения заболевания в виде статусных моторно-вокальных гиперкинезов;
— резидуальная (13–15 лет).
Критерии синдромаТуретта DSM–IV:
1. Генерализованные моторные (один или более) вокальные тики, которые присутствуют в картине заболевания, хотя и не обязательно в одно и то же время.
2. Тики возникают много раз в день (обычно сериями), почти ежедневно или периодами в течение одного года и более.
3. Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть тиков меняются.
4. Начало заболевания до 21 года.
5. Симптоматика возникает без связи с интоксикацией психоактивными веществами или в результате известных болезней нервной системы, таких как хорея Гентингтона или вирусный энцефалит.
Мы выделяем группу больных СТ, у которых имеется доброкачественное течение заболевания с полной ремиссией или регрессом гиперкинезов до единичных после 14–15 лет. Для инфантильной доброкачественной формы СТ характерны:
— аутосомно-доминтный тип наследования по мужской линии тиков или «мягкой формы синдромаТуретта»;
— дебют в 5–7 лет, течение заболевания с ремиссиями;
— самоконтроль гиперкинезов;
— отсутствие стойких обсессивно-компульсивных и когнитивных расстройств.
Тикозный статус:
— серийные тики в течение суток;
— > 30–200 за 20 минут;
— затрудняют самообслуживание;
— не поддаются самоконтролю;
— мышечные боли.
Нами впервые предложены клинические критерии тикозного статуса (1998) и описаны критерии наследственного СТ:
— ранний дебют (3–5 лет);
— полиморфизм тиков: ретроколлис, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, движения в пальцах рук;
— полиморфизм паратиков и ритуалов;
— статусные тики;
— когнитивные расстройства.
Клинические закономерности тикозных гиперкинезов у детей:
1. Стадийность развития.
2. Возрастная зависимость — у 50 % больных регресс симптомов после 14 лет.
3. У детей выделена доброкачественная форма СТ без обсессивно-компульсивных расстройств, которая характеризуется регрессом статусных моторно-вокальных симптомов к подростковому возрасту.
Методы обследования
Электроэнцефалография. Перспективны диагностические технологии с компьютерной обработкой спектров биоритмов мозга и топографическим анализом. Наиболее показательны результаты исследований у больных СТ в тикозном статусе: снижается мощность спектров альфа-ритма в затылочной области, повышается дельта-активность в лобных областях и появляется билатеральный феномен «разряд — тик» из задних, передних и стволовых отделов мозга. Феномен «разряд — тик» представляет собой разряд тета-дельта-волн 0,5–1 с, после которого на кривой возникает артефакт в результате гиперкинеза (моргания, джерков, поворотов головы); феномен «разряд — тик» должен регистрироваться не менее трех раз за время записи для исключения возможных совпадений.
Электромиография (ЭМГ). Запись миограмм мышц, вовлеченных в гиперкинез (например, лицевых при моргании), позволяет получить билатеральные разряды высокой амплитуды. ЭМГ используется для объективизации заболевания, исключения симуляции.
Нейровизуализация. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Находки имеют место у 10–15 % обследуемых больных:
— расширение боковых желудочков;
— атрофия зрительных нервов;
— мелкие кисты височно-теменных долей;
— артериовенозная аневризма;
— точечные поражения в покрышке ножки мозга;
— уменьшение размеров мозолистого тела.
Для диагностики тика или СТ достаточно клинических симптомов, методы нейровизуализации используются в случаях присоединения эпилепсии, дистонии, тремора, зрительных и когнитивных нарушений.
Лечение
Задачи лечения:
1. Обеспечить больному социальную адаптацию.
2. Определить вариант терапии и обеспечить ее подбор в зависимости от семиотики гиперкинезов.
3. Осуществить коррекцию синдромов минимальной мозговой дисфункции, синдрома гиперактивности, обсессивно-компульсивных расстройств, неврозоподобных синдромов.
При наличии единичных гиперкинезов, которые не влекут ограничений в повседневной деятельности ребенка, целесообразно ограничиться режимными мероприятиями.
Локальный тик (серийные гиперкинезы). Срок курса лечения 3–6 месяцев. Рекомендуется рациональный режим, ограничение просмотра телевизора и занятий на персональном компьютере. Из медикаментозных средств используются ноотропные препараты, которые положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга. Важно отметить то, что побочные эффекты на фоне лечения ноотропами у детейнаблюдаются редко, не бывают стойкими и значительно выраженными. Часто они возникают при неточном соблюдении родителями режимов назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. Рекомендуются глицин 0,1 г 3 раза в сутки, фенибут 0,25 г 3 раза в сутки, гопантеновая кислота (пантокальцин) 0,25 г 3–4 раза в сутки. Пантокальцин является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, хорошо проникает в течение часа через гематоэнцефалический барьер, оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга. Удачно сочетает мягкий психостимулирующий, умеренный седативный, противосудорожный и дезинтоксикационный эффекты. Наряду с нейрометаболическим препарат обладает нейропротекторным и нейротрофическим эффектом, приводит к уменьшению моторной возбудимости, оказывает активизирующее влияние на работоспособность и умственную активность. Препарат малотоксичен и обычно хорошо переносится, не подвергается метаболизму и выводится в неизмененном виде.
В протоколы лечения тиков и СТ также входят надвенная лазеротерапия № 8–10 1 раз в 6 месяцев, никотинамид 10–20 мг 2–3 месяца.
Производятся самоподсчет гиперкинезов № 10 ежемесячно, биологическая обратная связь на основе альфа-ритма (БОС) № 8–10 (А.В. Буткевич, 2005).
Последний прием антитикозных препаратов должен быть не позже 18 часов.
Распространенный тик. Сроки курса — 6–10 месяцев. Стартовая терапия подразумевает использование пантокальцина 0,75–1,0 мг/сут. или фенибута 0,75–1,0 мг/сут. При отсутствии эффекта переходят на антиконвульсанты или миорелаксанты:
— клоназепам 2–4 мг/сут.;
— карбамазепин 200–400 мг/сут.;
— ламотриджин с 0,5 мг/кг до 1–1,5 мг/кг, медленное титрование в течение месяца;
— баклофен 40–60 мг/сут.;
— тизанудин 2–3 мг/сут. показан у больных с гиперкинезами шейно-плечевой зоны и болевым синдромом в мышцах;
— БОС, надвенная лазеротерапия № 8–10.
Синдром Туретта. Сроки курса — до 12 месяцев:
— галоперидол 1,5–4,5 мг/сут. Механизм действия через Д2-рецепторы, снижается возбудимость фронтальной коры с последующим регулированием тормозных влияний на уровне стриарной системы, предполагается антиоксидантный эффект;
— тиапридал 200–300 мг/сут.;
— пимозид 2–6 мг/сут. Механизм регуляторного действия через Д2-рецепторы коры и каналы кальция;
— рисперидон 0,5–4 мг. Механизм действия через дофаминовые и серотониновые рецепторы;
— клозапин 100–400 мг/сут. при отсутствии эффекта от других нейролептиков;
— БОС, надвенная лазеротерапия № 8–10.
Отмена антитикозных препаратов проводится в течение месяца c еженедельным снижением дозы на 1/4. В случаях прогредиентных форм заболевания проводится многолетняя терапия.
Показаниями к терапии когнитивных нарушений являются нарушение внимания, памяти, дислексия, дисграфия, диспраксия. В возрасте от 8 до 14 лет назначают энцефабол в суточной дозе 400–600 мг 3 раза в день (до 18.00) — 2–3 месяца по 2 курса в год.
Обсесcивно-компульсивный синдром:
— флуоксетин 20 мг 3–6 мес.;
— кломипрамин 40–60 мг/сут.;
— самоконтроль или самоподсчет № 10 ежемесячно, обсуждение с врачом результатов.
Антиоксидантная терапия:
— никотинамид 10–20 мг/сут. 2–3 месяца;
— надвенная лазеротерапия позволяет добиться снижения дозы нейролептиков в 1,5–2 раза без обострения гиперкинезов (патент России, 1999).
Показаниями для иммуномодулирующей терапии являются:
— связь обострений с инфекцией;
— резистентность к нейролептикам;
— дебют с моторных и вокальных тиков.
Используется иммуноглобулин ВВИГ № 1–3 — 0,3–0,4 г/кг внутривенно капельно.
Нейропротекторная терапия включает церебролизин 1,0 мл на 10 кг веса № 10–15 в/м. Возможна комбинация с тиапридом 100–200 мг/сут., клоназепамом 1–2 мг/сут.
Отмена антитикозной терапии проводится в течение месяца, со снижением дозы на 1/4 еженедельно, в комплексе с антиоксидантной терапией и самоподсчетом. Самоподсчет проводится пациентом ежемесячно по 10 сеансов в течение 20 минут.
Исходы заболевания
Благоприятный прогноз для локальных тиков — в 90 % случаев, для распространенных тиков — в 50 % наблюдений, у 30 % больных СТ. По мере регресса гиперкинезов нормализуются вегетативные расстройства, которые являются отражением тяжести заболевания и не требуют назначения дополнительных препаратов. Использование протоколов лечения, которые разработаны на кафедре, позволяет избежать побочных эффектов со стороны когнитивной сферы, сердечного ритма и показателей иммунитета.
Перспективы изучения тиков и СТ у детей — составление регистра заболевания в регионах России, исследование патогенеза на молекулярно-генетическом уровне, внедрение стандартов диагностики и лечения на основе медицины доказательств.
Список литературы
1. Бондаренко Е.С., Юрьева Э.А., Зыков В.П. Лазеротерапия синдрома Туретта // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — № 12.
2. Зыков В.П. Тики детского возраста. — М., 2002. — 188 с.
3. Зыков В.П., Бегашева О.И. Когнитивные нарушения у больных тикозными расстройствами и их коррекция энцефаболом // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 11.
4. Зыков В.П., Бегашева О.И. // Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Прил. Нейродиагностика. — 2003.
5. Зыков В.П. Клиническая систематизация тиков у детей // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003.
6. Зыков В.П., Новикова Е.Б. Иммуномодулирующая терапия у больных тиками и синдромом Туретта // Мат-лы Конгресса педиатров России. — М. — 2005.
7. Зыков В.П., Комарова И.Б., Назарова Е.К. и др. Состояние вегетативной сердечно-сосудистой регуляции у больных тиками и синдромом Туретта // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 9.
8. Регистр лекарственных средств в России. Вып. 9 (Неврология и психиатрия). — М., 2006. — 863 с.
9. Lampreave J.L., Molina V., Mardomingo M.J., Bittini A., Dominguez P., Almoguera I., Rubia F.J., Carreras J.L., Technetium-99m-HMPAO in Tourette’s syndrome on neuroleptic therapy and after withdrawal // J. Nucl. Med. — 1998 Apr. — 39 (4). — 624-8.
10. Leckman J.F. Phenomenology and natural history of tic disorders // J. Вrain. Dev. — 2002.
11. Hasstedit S.J. Leppert M. Filloux F., van de Wetering B.J., McMahon W.M. Intermediate inheritance of Tournette syndrome, assuming assortative mating // Am. J. Hum. Genet. — 1995 Sep. — 57 (3). — 682-9.