Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №8, 2024

Актуальність. Сучасний підхід до мультимодальної схеми післяопераційного знеболювання передбачає призначення двох і більше анальгетичних засобів, які мають полімодальний вплив на патогенетичні ланки розвитку болю. Нефопаму гідрохлорид здатний запобігати розвитку опіоїдної гіпералгезії, купірувати больові подразники без пригнічення дихання, впливу на агрегацію тромбоцитів і стан слизової оболонки й моторики шлунково-кишкового тракту, що відрізняє його від традиційних неопіоїдних аналгетиків. Мета — встановити вплив післяопераційного знеболювання на основі нефопаму гідрохлориду як компонента мультимодальної аналгезії на інтенсивність болю та показники стресової відповіді у пацієнтів травматологічно-ортопедичного профілю. Матеріали та методи. Проведено проспективне рандомізоване відкрите контрольоване клінічне дослідження за участю 120 (47 чоловіків, 73 жінки) пацієнтів віком від 19 до 94 років (у середньому (M ± σ) — 55,97 ± 19,78 років), яким були проведені оперативні втручання на нижніх кінцівках в умовах спінальної анестезії. Пацієнти були розділені на дві групи: до контрольної групи (n = 60) увійшли особи, яким проводилося базове мультимодальне знеболювання (кеторолак, ацетамінофен), а пацієнти основної групи (n = 60), окрім виконання ідентичних рекомендацій, отримували нефопаму гідрохлорид 20 мг 4 рази на добу внутрішньом’язово. Оцінювали інтенсивність післяопераційного больового синдрому за числовою рейтинговою шкалою (NRS), частоту споживання наркотичних аналгетиків, концентрацію кортизолу в сироватці крові. Аналіз даних проводили за допомогою статистичного пакета SPSS 20 (SPSS Inc.) версії 21.0.0 для Windows. Результати. Установлено, що застосування нефопаму гідрохлориду як компонента післяопераційної мультимодальної аналгезії у пацієнтів, яким виконані травматологічні та ортопедичні хірургічні втручання, вірогідно зменшує оцінки інтенсивності болю за NRS на 23,6 % протягом перших 6 годин після операції (р < 0,001), у 1,5, 2,3 та 3,6 раза — через 12, 18 і 24 години після операції відповідно (р < 0,001); асоціюється з нижчими середніми концентраціями кортизолу в сироватці крові — 5,20 ± 4,43 проти 8,51 ± 3,48 мкг/дл у групі контролю через 6 годин після операції та 2,08 ± 1,63 проти 4,11 ± 1,70 мкг/дл через 12 годин відповідно (р < 0,001), а також зменшенням середньої кумулятивної дози морфіну протягом 1-ї доби після операції у 1,5 раза (р < 0,001). Опіоїд-редукуючий ефект мультимодальної аналгезії, до складу якої входить нефопаму гідрохлорид, становив 61,7 %. Висновки. Нефопаму гідрохлорид є ефективним компонентом післяопераційної мультимодальної аналгезії у пацієнтів травматологічно-ортопедичного профілю, що дозволяє покращити якість післяопераційного знеболювання та знизити вираженість стресової відповіді.

Background. The modern approach to multimodal postoperative analgesia involves the administration of two or more analgesic agents that exert a polymodal effect on the pathogenetic mechanisms of pain. Nefopam hydrochloride can prevent opioid-induced hyperalgesia, relieve pain without respiratory depression and without affecting platelet aggregation, the state of the gastrointestinal mucosa and intestinal motility, which differentiates it from traditional non-opioid analgesics. Objective: to assess the impact of nefopam hydrochloride as a component of multimodal analgesia on pain intensity and stress response markers in trauma and orthopedic patients during postoperative pain management. Materials and methods. A prospective randomized open-label controlled clinical study was conducted in 120 patients (47 men, 73 women) aged 19 to 94 years (mean (M ± σ) of 55.97 ± 19.78 years) who underwent lower limb surgeries under spinal anesthesia. Patients were divided into two groups: the controls (n = 60) received standard multimodal analgesia (ketorolac, acetaminophen), while people in the main group (n = 60) additionally received 20 mg of nefopam hydrochloride intramuscularly 4 times per day. Pain intensity was evaluated using the Numeric Rating Scale, narcotic analgesic consumption, and cortisol levels in blood serum were assessed as well. Data analysis was performed using SPSS 20 (SPSS Inc.), version 21.0.0 for Windows. Results. It was found that the use of nefopam hydrochloride as a component of multimodal postoperative analgesia in patients undergoing trauma and orthopedic surgeries significantly reduces score on the Numeric Rating Scale: by 23.6 % during the first 6 hours after surgery (p < 0.001), and by 1.5, 2.3, and 3.6 times at 12, 18, and 24 hours postoperatively, respectively (p < 0.001). It was also associated with lower mean serum cortisol concentrations — 5.20 ± 4.43 vs. 8.51 ± 3.48 µg/dL in the control group 6 hours after surgery, and 2.08 ± 1.63 vs. 4.11 ± 1.70 µg/dL in 12 hours (p < 0.001). Additionally, it reduced the average cumulative morphine dose by 1.5 times during the first 24 hours postoperatively (p < 0.001). The opioid-reducing effect of multimodal analgesia with nefopam hydrochloride reached 61.7 %. Conclusions. Nefopam hydrochloride is an effective component of multimodal postoperative analgesia in trauma and orthopedic patients, improving the quality of postoperative pain management and reducing stress response intensity.

післяопераційний біль; мультимодальна аналгезія; нефопаму гідрохлорид

postoperative pain; multimodal analgesia; nefopam hydrochloride

1. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97(2):534-540.
2. Gan T.J., Habib A.S., Miller T.E., et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2014;30(1):149-160.
3. Mariano E.R., Schatman M.E. A Commonsense Patient-Centered Approach to Multimodal Analgesia Within Surgical Enhanced Recovery Protocols. J Pain Res. 2019;12:3461-3466.
4. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;13,367(9522):1618-1625.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012;116(2):248-273.
6. Memtsoudis S.G., Poeran J., Zubizarreta N., et al. Association of Multimodal Pain Management Strategies with Perioperative Outcomes and Resource Utilization: A Population-based Study. Anesthesiology. 2018;128(5):891-902.
7. Halawi M.J., Grant S.A., Bolognesi M.P. Multimodal Analgesia for Total Joint Arthroplasty. Orthopedics. 2015;38(7):e616-625.
8. Yoon S., Lee H.B., Na K.J., et al. Effect of Continuous Infusion of Intravenous Nefopam on Postoperative Opioid Consumption After Video-assisted Thoracic Surgery: A Double-blind Randomized Controlled Trial. Pain Physician. 2022;25(6):491-500.
9. Jin H.S., Kim Y.C., Yoo Y., et al. Opioid sparing effect and safety of nefopam in patient controlled analgesia after laparotomy: A randomized, double blind study. J Int Med Res. 2016;44(4):844-854.
10. Du Manoir B., Aubrun F., Langlois M., et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 2003;91:836-841.
11. Wang Q., Hu J., Ye S., et al. Efficacy of Oral Nefopam on Multimodal Analgesia in Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial. J Arthroplasty. 2024;39(8):2061-2067.
12. Pinsornsak P., Sukkarnkosol S., Boontanapibul K. Does Nefopam Provide Analgesic Effect and Reduce Morphine Consumption After Primary Total Knee Arthroplasty? A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty. 2022;37(5):845-850.
13. Devlin J.W., Skrobik Y., Gélinas C., et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
14. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., et al. Mana-gement of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Admini-strative Council. J Pain. 2016;17(2):131-157.
15. Oh C., Chung W., Hong B. Optimizing patient-controlled analgesia: a narrative review based on a single center audit process. Anesth Pain Med (Seoul). 2024;19(3):171-184.
16. Fernández-Sánchez M.T., Díaz-Trelles R., Groppetti A., et al. Nefopam, an analogue of orphenadrine, protects against both NMDA receptor-dependent and independent veratridine-induced neurotoxicity. Amino Acids. 2002;23(1-3):31-36.
17. Verleye M., André N., Heulard I., Gillardin J. M. Nefopam blocks voltage-sensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents. Brain Res. 2004;1013(2):249-255.
18. Delage N., Maaliki H., Beloeil H., et al. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis. Anesthesiology. 2005;102(6):1211-1216.
19. Girard P., Verniers D., Coppé M. C., et al. Nefopam and ketoprofen synergy in rodent models of antinociception. Eur J Pharmacol. 2008;584(2-3):263-271.
20. Cho S.Y., Park A.R., Yoon M.H., et al. Antinociceptive effect of intrathecal nefopam and interaction with morphine in formalin-induced pain of rats. Korean J Pain. 2013;26(1):14-20.
21. Beloeil H., Garot M., Lebuffe G., et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541-551.
22. Martinez V., Beloeil H., Marret E., et al. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2017;118(1):22-31.