Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 21, №1, 2025

Клінічні ілюстрації використання ректального крему з ніфедипіном та лідокаїном у лікуванні проктологічних хворих

Авторы: Пойда О.І.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

У статті розглядаються клінічні ілюстрації застосування ректального крему Ніфекаїн, що містить ніфедипін та лідокаїн, для лікування проктологічних захворювань. Сучасні підходи в лікуванні анального каналу орієнтовані не лише на знеболювання та протизапальний ефект, але й на зниження гіпертонусу внутрішнього анального сфінктера, що є ключовим для відновлення нормальної мікроциркуляції, регресування тромбозу та ефективного загоєння тканин. У статті наведено три клінічні випадки. Клінічний випадок 1. Пацієнт із гострим тромбозом гемороїдальних вузлів І стадії отримав комплексне консервативне лікування, що включало застосування крему Ніфекаїн, яке призвело до зменшення больового синдрому вже через 2–3 дні, зниження набряку — на 5-ту — 7-му добу та регресування тромбозу — до 12–14-ї доби. Клінічний випадок 2. Пацієнт після радикальної закритої гемороїдектомії за Фергюсоном успішно проходив післяопераційне лікування із застосуванням крему, що сприяло полегшенню симптомів, зменшенню набряку та ефективному загоєнню післяопераційних ран. Клінічний випадок 3. Пацієнтка з гострою тріщиною анального каналу отримала лікування кремом Ніфекаїн, що дозволило вже через 2–3 дні зменшити больовий синдром, з’явилося грануляційне утворення на 7-му — 9-ту добу, а повне загоєння відбулося до 18–21-ї доби. Застосування крему Ніфекаїн обґрунтовано його здатністю знижувати тонус анального сфінктера (зменшення анального тиску на 30 % у спокої і на 16,8 % при напруженні), що веде до усунення спазмів, поліпшення мікроциркуляції та активізації регенеративних процесів. Завдяки комбінованому ефекту ніфедипіну та лідокаїну крем забезпечує як швидке знеболювання, так і довготривале поліпшення стану тканин, що є особливо важливим у комплексному лікуванні проктологічних ускладнень. Висновок. Інтегроване застосування ректального крему Ніфекаїн у комплексній консервативній терапії суттєво розширює можливості сучасної медицини щодо ефективного та безпечного лікування проктологічних захворювань, сприяючи поліпшенню якості життя пацієнтів.

This article presents clinical illustrations of the use of the rectal cream Nifecaine, which contains nifedipine and lidocaine, in the treatment of proctological disorders. Modern approaches to treating the anal canal focus not only on providing analgesia and anti-inflammatory effects, but also on reducing the hypertonicity of the internal anal sphincter, a key factor for restoring normal microcirculation, promoting the regression of thrombosis, and ensuring effective tissue healing. The article outlines three clinical cases. Clinical case 1. A patient with stage I acute thrombosed hemorrhoids received comprehensive conservative treatment, including the application of Nifecaine cream. This led to a reduction in pain within 2–3 days, a decrease in edema by days 5–7, and regression of thrombosis by days 12–14. Clinical case 2. Following radical closed hemorrhoidectomy according to Ferguson, a patient underwent successful postoperative treatment with the cream, which contributed to symptom relief, reduced edema, and effective healing of post-operative wounds. Clinical case 3. A female patient with an acute anal fissure was treated with Nifecaine cream. Within 2–3 days, pain syndrome was reduced, granulation tissue formation was observed by days 7–9, and complete healing occurred by days 18–21. The rationale for using Nifecaine cream lies in its ability to lower the tone of the anal sphincter (reducing anal pressure by 30 % at rest and by 16.8 % during contraction), thereby eliminating spasms, improving microcirculation, and activating regenerative processes. Thanks to the combined effects of nifedipine and lidocaine, the cream provides both rapid analgesia and long-lasting improvement in tissue condition, which is especially important in the comprehensive treatment of proctological complications. Conclusions. The integrated use of Nifecaine rectal cream in comprehensive conservative therapy significantly enhances the capabilities of modern medicine for the effective and safe treatment of proctological disorders, thereby contributing to an improved quality of life for patients.

Ключевые слова

геморой; тромбоз гемороїдальних вузлів; анальна тріщина; ректальний крем з ніфедипіном та лідокаїном; спазм та гіпертонус анального сфінктера; консервативне лікування; післяопераційний період; регуляція дефекації

hemorrhoids; thrombosed hemorrhoids; anal fissure; rectal cream with nifedipine and lidocaine; spasm and hypertonicity of the anal sphincter; conservative treatment; postoperative period; regulation of defecation

Вступ

Сучасне лікування проктологічних захворювань, ведення післяопераційного періоду постійно удосконалюється. Цьому сприяє неуклінний розвиток сучасних медичних технологій та сучасної фармації.

Слід зауважити, що всі наявні удосконалення етіопатогенетично й анатомо-фізіологічно обґрунтовані і, безумовно, суттєво розширюють можливості сучасної медицини щодо реальної, радикальної і безпечної допомоги нашим пацієнтам.

Це стосується і пацієнтів із захворюваннями анального каналу прямої кишки та періанальної ділянки. Слід підкреслити, що анальний канал прямої кишки є не тільки анатомо-фізіологічною ділянкою травного каналу організму людини, а і важливою структурою, яка забезпечує якість життя людини (тимчасове фізіологічне утримання вмісту прямої кишки, вільна та своєчасна евакуація його за межі організму). Забезпечує це відповідна фізіологічна рефлексія (зокрема, ректоанальний інгібіторний рефлекс — зниження тонусу внутрішнього анального сфінктера за наявності вторинного стійкого позиву до дефекації, що забезпечує вільне випорожнення), зміна тонусу сфінктерного замикального апарату прямої кишки.

Тому при травмах (гостра тріщина анального каналу, хірургічне втручання), гострих запальних процесах, тромбозі судинних кавернозних сплетень хірургічного анального каналу, коли порушується фізіологічна рефлексія і функція сфінктерного апарату прямої кишки (виникнення гіпертонусу анального сфінктера з порушенням ректоанального інгібіторного рефлексу), важливим є не тільки знеболювальний, протизапальний і загоювальний ефект сучасних медикаментозних препаратів місцевої дії, а й ефект керованого зниження тонусу внутрішнього анального сфінктера. Йдеться не про просте запобігання гіпертонусу сфінктера, а про запобігання саме його спазму, що виникає рефлекторно внаслідок травми, запалення або тромбозу судинних сплетень.

Сучасне комплексне консервативне лікування гострої анальної тріщини, гострого тромбозу гемороїдальних вузлів І стадії, комплексне медикаментозне лікування після планової та ургентної радикальної гемороїдектомії передбачає обґрунтоване використання ректального крему Ніфекаїн. Слід звернути увагу, що Ніфекаїн містить два активні компоненти [1]:

1) ніфедипін, який зменшує надходження кальцію всередину клітин, що знижує анальний тиск, усуваючи спазм анального сфінктера, та зменшує кількість запальних цитокінів TNF-α, IL-6, IL-1b, пригнічуючи запалення [2, 3];

2) лідокаїн, який усуває біль одразу після нанесення, полегшуючи стан хворого [4].

Важливо відмітити, що запобігання гіпертонусу та усунення спазму анального сфінктера поліпшує (відновлює) мікроциркуляцію, зокрема відтік крові, що сприяє регресуванню тромбозу гемороїдальних вузлів та неускладненій регенерації тканин хірургічного анального каналу після травми, зокрема післяопераційної, полегшує акт дефекації [5, 6].

Особливості патогенезу гострого тромбозу гемороїдальних вузлів

Слід відмітити, що гострий тромбоз гемороїдальних вузлів зазвичай є ускладненням хронічного геморою (коли вже існують певні порушення відтоку крові з підслизових і підшкірних кавернозних судинних сплетень).

Основою патогенезу гострого тромбозу гемороїдальних вузлів є кілька факторів:

Клінічний випадок 1. Клінічна ілюстрація використання препарату Ніфекаїн у лікуванні гострого тромбозу гемороїдальних вузлів І стадії

Пацієнт В., 37 років, інженер

Причина звернення: звернувся по швидкій допомозі (у невідкладному порядку) зі скаргами на болі в анальному каналі та прианальній ділянці, наявність «пухлинного болючого утворення» в анальному отворі, обмежену можливість і болючість випорожнення (дефекації). Вказані скарги з’явилися раптово після чергової дефекації більш ніж звичайно щільним вмістом, що супроводжувалася однократним виділенням червоної крові.

Анамнез: страждає на хронічний геморой ІІ стадії, неодноразово консультований колопроктологом, проходив призначені курси консервативного лікування із тимчасовим ефектом.

Проведення проктологічного огляду. Огляд періанальної ділянки: у проєкції 3–5 годин за циферблатом годинника в положенні пацієнта на спині виявлено наявність пухлиноподібного утворення розмірами 3 × 2,5 см, пальпаторно помірної щільності, болючого; шкіра над ним помірно гіперемована, набрякла (рис. 1); проведення пальцевого дослідження та анаскопом помірно болюче, тонус сфінктера підвищений, виявляються внутрішні гемороїдальні вузли на 3 годинах, теж з помірним набряком; ректороманоскопія не проводилася у зв’язку із непідготовленістю до неї пацієнта та болючістю процедури.

Встановлено діагноз: хронічний геморой ІІ стадії, ускладнений гострим тромбозом гемороїдального комплексу (зовнішнього і внутрішнього гемороїдального вузла) І стадії на 3 годинах. Прийнято обґрунтоване рішення провести комплексне консервативне лікування із клінічним спостереженням в амбулаторному порядку.

Призначено лікування:

1. Корекція дієти (рослинні волокна, достатня кількість рідини).

2. Регуляція дефекації.

3. Загальна венотонічна терапія.

4. Місцеве лікування препаратом, що містить анестетик та засіб, що запобігає гіпертонусу анального сфінктера (крем Ніфекаїн).

Слід зауважити, що крем Ніфекаїн вводили 2–3 рази на добу ендоректально за допомогою спеціальної канюлі, що є в комплекті з кремом, протягом 3 тижнів. Залишки крему після ендоанального введення наносили і на тромбований зовнішній гемороїдальний вузол, зважаючи на багатоспрямованість його фармакологічних впливів.

Результати лікування. У результаті застосування комплексного консервативного лікування з використанням місцевого крему Ніфекаїн відмічено протягом найближчих 2–3 днів (від початку лікування) значне зменшення больового синдрому, на 5-ту — 7-му добу — набряку, а на 12–14-ту добу — регресування тромбозу, що зафіксовано при повторних проктологічних оглядах пацієнта.

Клінічний випадок 2. Клінічна ілюстрація використання препарату Ніфекаїн у веденні післяопераційного періоду після виконання радикальної закритої гемороїдектомії за Фергюсоном

Пацієнт К., 45 років, юрист

Причина звернення: пацієнт звернувся у плановому порядку зі скаргами на виділення червоної крові під час і після акту дефекації з анального отвору, необхідність руками вправляти внутрішні гемороїдальні вузли після дефекації.

Анамнез: страждає на хронічний геморой протягом останніх 7 років, неодноразово звертався до лікаря-проктолога, проходив курси комплексного консервативного лікування, однак поліпшення було нестабільним. Двічі переніс гострий тромбоз гемороїдальних вузлів І стадії, комплексне лікування було ефективним. З часом помітив, що внутрішні гемороїдальні вузли, які випадали з анального каналу при дефекації, самостійно не вправлялися і потребували мануального вправлення. Шість місяців тому проведено гастродуоденоскопію і колоноілеоскопію — органічної патології не виявлено.

Проведено проктологічний огляд. Огляд періанальної ділянки: на 3, 7 та 11-й годинах виявлено збільшені зовнішні гемороїдальні вузли, м’якої консистенції, не болючі, розмірами 1,5 × 2 см (рис. 2). При натужуванні з анального отвору пролабують за межі анокутанної лінії на відповідних годинах внутрішні гемороїдальні вузли, які самостійно не вправляються, еластичної консистенції, мануально вправляються в анальний канал. Пальцеве дослідження прямої кишки: сфінктер тонічний, пальпуються збільшені внутрішні гемороїдальні вузли, м’яко-еластичної консистенції. Огляд анального каналу за допомогою ректального дзеркала — на 3, 7 та 11-й годинах збільшені внутрішні гемороїдальні вузли; ректороманоскопія — до 25 см слизова звичайного кольору, її судинний рисунок виражений, патологічні утворення не виявлені.

Встановлено діагноз: хронічний геморой ІІІ стадії.

Запропоновано планове хірургічне лікування: радикальна закрита гемороїдектомія за Фергюсоном.

Пацієнт госпіталізований в спеціалізоване колопроктологічне відділення в плановому порядку. Під епідуральною анестезією виконана радикальна закрита гемороїдектомія на 3, 7 та 11-й годинах за Фергюсоном.

У післяопераційному періоді призначено лікування:

1. Корекція дієти (рослинні волокна, вода).

2. Регуляція випорожнень (послаблюючі, зустрічні жирові мікроклізми та ін.).

3. Венотоніки (пероральні) курсом 2 тижні за схемою.

4. Місцеве лікування препаратом, що має ангіопротекторний та протизапальний ефекти, курсом 2 тижні за схемою, ректальний крем з ніфедипіном для знеболювання та запобігання гіпертонусу анального сфінктера, що сприяє загоюванню (крем Ніфекаїн).

Слід зауважити, що крем Ніфекаїн вводився 2–3 рази на добу ендоректально за допомогою спеціальної канюлі протягом 2 тижнів, далі 1 тиждень 1 раз на добу. Залишки крему після ендоанального введення наносили і на ушиті післяопераційні рани анального отвору та періанальної ділянки, зважаючи на багатоспрямованість його фармакологічних впливів.

Результати. У результаті застосування комплексного консервативного лікування із використанням місцево крему Ніфекаїн відмічено протягом найближчих 2–3 днів (від початку лікування) значне зменшення больового синдрому, на 5-ту — 7-му добу — набряку, а на 14-ту — 21-шу добу — неускладнене загоєння післяопераційних ран хірургічного анального каналу та періанальної шкіри.

Особливості патогенезу гострої тріщини анального каналу

Виникнення, існування і незагоювання (до 6–8 тижнів) гострої тріщини анального каналу має свій особливий патогенез:

Клінічний випадок 3. Клінічна ілюстрація використання препарату Ніфекаїн у лікуванні гострої тріщини анального каналу

Пацієнтка В., 43 роки, економіст

Причина звернення: пацієнтка звернулася в невідкладному порядку зі скаргами на гострий біль в анальному каналі, що виник раптово, вперше під час чергової дефекації, супроводжувався виділенням червоної крові. Біль продовжився і після дефекації, що змусило пацієнтку звернутися за невідкладною допомогою.

Анамнез: відмічає останні п’ять років схильність до затримки (2–3 рази на тиждень) і утруднення випорожнень; вміст, що виходить, частіше щільний, грудкоподібний. Це потребує інколи постановки зустрічних водно-жирових клізм.

Проведено проктологічний огляд (з використанням місцевих глевких знеболювальних). Огляд періанальної зони: на 6 годинах за годинниковою стрілкою в положенні на спині виявлено гострий (свіжий) рановий повздовжній дефект анодерми анатомічного анального каналу та прианальної шкіри на рівні анокутанної лінії (перехідної складки) з м’якими краями, розмірами 0,8 × 0,3 × 0,1 см (рис. 3).

Встановлено діагноз: гостра тріщина анального каналу.

Призначено лікування:

1. Корекція дієти, спрямована на регуляцію та пом’якшення консистенції випорожнень (харчові волокна, адекватне споживання рідини).

2. Місцеве використання препаратів, що містять ангіопротектор, кортикостероїди (як протизапальний засіб), протягом 2 тижнів і ректальний крем для знеболювання та запобігання гіпертонусу анального сфінктера (Ніфекаїн).

Крем Ніфекаїн вводився 2–3 рази на добу ендо–анально за допомогою спеціальної канюлі протягом 2 тижнів, далі 1 тиждень 1 раз на добу. Залишки крему після ендоанального введення наносили і на зовнішню (дистальну) частину тріщини в зоні анокутанної лінії, зважаючи на багатоспрямованість його фармакологічних впливів.

Результати лікування. У результаті застосування комплексного консервативного лікування з використанням місцево крему Ніфекаїн відмічено протягом найближчих 2–3 днів (від початку лікування) значне зменшення больового синдрому, на 7-му — 9-ту добу — виникнення грануляцій в рановому дефекті (гострій тріщині), а на 18-ту — 21-шу добу — загоєння тріщини, що визначено при проведенні контрольних проктологічних оглядів пацієнтки.

Патогенетичне обґрунтування доцільності використання ніфедипіну як засобу, що знижує гіпертонус анального сфінктера

Висновки

Місцевий ректальний крем Ніфекаїн у складі стандартної комплексної терапії в усіх трьох випадках призначено як засіб, який завдяки наявності у його складі ніфедипіну ліквідує спазм анального сфінктера (за даними досліджень, зменшував анальний тиск у спокої на 30 %, при напруженні на 16,8 % [7]) і тим самим зменшує больовий синдром, створює умови для поліпшення мікроциркуляції, лімфатичного відтоку, пригнічення запалення, регресування тромбозу та загоювання гострої тріщини. Крім того, Ніфекаїн справляє виражений місцевий знеболюючий ефект завдяки наявності у його складі місцевого анестетика — лідокаїну гідрохлориду. Усе це полегшує випорожнення, створює умови для запобігання прогресуванню патологічного процесу, сприятливого перебігу ранового процесу, загоювання тріщини та операційних ран.

Варто підкреслити, що використання ректального крему Ніфекаїн у комплексному консервативному лікуванні гострого тромбозу гемороїдальних вузлів І стадії та гострої тріщини анального каналу, веденні післяопераційного періоду після радикальної закритої гемороїдектомії за Фергюсоном етіопатогенетично обґрунтоване і тому суттєво розширює лікувальні можливості, а також прискорює і поліпшує клінічний ефект.

Отримано/Received 12.01.2025

Рецензовано/Revised 18.02.2025

Прийнято до друку/Accepted 20.02.2025

Список литературы

Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Ніфекаїн. РП № UA189460101.
Zhou Y., Yan H., Li T., Xie M., Li X., Zhao C. New use of old medicine: Nifedipine acts on the TRP family and inflammatory proteins in the treatment of chilblain. Burns. 2022 Mar;48(2):372-380. doi: 10.1016/j.burns.2021.05.005.
Perrotti P. Topical Nifedipine for conservative treatment of acute haemorrhoidal thrombosis. Blackwell Science Ltd. Colorectal Disease. 2000;2.
Perrotti P. Topical nifedipine with lidocaine ointment versus active control for pain after hemorrhoidectomy: Results of a multicentre, prospective, randomized, double-blind study. Can J Surg. 2010 Feb;53(1).
Oshiro H., Kobayashi I., Kim D., Takenaka H., Hobson R.W. 2nd, Duran W.N. L-type calcium channel blockers modulate the microvascular hyperpermeability induced by plateletactivating factor in vivo. J Vasc Surg. 1995;22:723-39.
Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J., De Graaf E.J. Ischa-emic nature of anal fissure. Br J Surg. 1996;83:63-5.
Antropoli C. et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenterstudy. Dis Colon Rectum. 1999 Aug;42(8):1011-5. doi: 10.1007/BF02236693.