Журнал "Гастроэнтерология" Том 59, №2, 2025
Вернуться к номеру
Запальні і функціональні захворювання кишечника в Україні: сучасні можливості і перспективи
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Практичні питання сучасного лікування пацієнтів із запальними і функціональними захворюваннями кишечника обговорювалися в Яремче 27–28 лютого 2025 року під час медичного форуму «Гастроентерологічна патологія у внутрішній медицині». Захід відбувся під егідою Міністерства охорони здоров’я України, Української асоціації гастроентерологів, Української асоціації медичної освіти, Видавничого дому «Заславський».
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК), до яких відносять виразковий коліт (ВК) і хворобу Крона (ХК), становлять одну з найбільш невирішених і серйозних проблем у сучасній гастроентерології та колопроктології. За даними European Crohn’s and Colitis Organisation, у близько 2,2 млн людей в Європі (5 млн у всьому світі) діагностована ця група захворювань. Поряд із ЗЗК іншу, також невирішену проблему сучасної гастро–ентерології становлять функціональні захворювання кишечника.
З доповіддю «Запальні та функціональні захворювання кишечника в Україні: сучасні можливості та перспективи» виступив доктор медичних наук, професор кафедри терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, член правління Української гастроентерологічної асоціації Дорофєєв Андрій Едуардович.
Діагностика та лікування пацієнтів із запальними (виразковий коліт і хвороба Крона) та функціональними захворюваннями кишечника є наукомістким, високотехнологічним процесом, що потребує використання новітніх технологій і вивчення перспективних ланок впливу на патогенез хвороби. Запальні і функціональні захворювання кишечника мають подібні патогенетичні механізми, що інколи супроводжується їх перехрестом та виникненням оverlap-синдрому. Лікування пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника тривале та високовартісне, а також потребує проведення лікарського нагляду і моніторингу.
На сьогодні відомо, що частота запальних захворювань кишечника у США становить 1,3 %, у країнах Європи — 0,8 %. Поширеність ЗЗК в Україні приблизно 1 %, що відповідає 400 тис. хворих (40 на 100 000 населення), виразкового коліту (ВК) — 32,4 на 100 000 населення. Однак в Україні ВК — це часто не діагностована патологія, тому при поліпшенні діагностики слід очікувати на значне збільшення кількості хворих.
Частота синдрому подразненого кишечника (СПК) у США становить більше ніж 11 %, у Великій Британії — 10 %, в Україні — 16–20 %. На сьогодні вона може бути вищою, що обумовлено хронічним стресом унаслідок війни та впливом COVID-19.
Доведено, що у патогенезі ЗЗК важливу роль відіграє геном, імуном, транскриптом, метаболом, мікробіом та зовнішнє середовище, які у сумі формують слизовий бар’єр кишечника. Зараз найбільш актуальною є зміна зовнішнього середовища: постійний військовий стрес призводить до активації процесу та збільшує тяжкість перебігу запальних і функціональних захворювань кишечника.
В Україні триває вивчення нових ланок патогенезу ЗЗК. Так, відомо, що при надмірній епітеліальній проникності слизового бар’єра кишечника при ВК виникає зниження муцину-2 (Muc-2), а також клаудинів 1 та 7. Впровадження ПЛР-діагностики в практику охорони здоров’я України дозволило спостерігати зміни кишкового мікробіому при запальних та функціональних захворюваннях кишечника.
Основними типами мікробіоти є Bacteroides, Firmi–cutes та Actinobacteria, які в нормі перебувають у певних співвідношеннях — 42,3; 35 та 27 %. В українському дослідженні (Дорофєєв А.Е., 2014) при неспецифічному ВК відбувалося зменшення рівня Bacteroides і Firmicutes — до 23 та 21 % відповідно. При СПК виникає зменшення Bacteroides до 23 % та підвищення Firmicutes до 42,6 %.
Стандарти надання медичної допомоги хворим на ВК в Україні регламентуються уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги від 03.10.2019. Новий уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої допомоги при запальних захворюваннях кишечника був підготовлений Українською гастро–ентерологічною асоціацією та поданий на затвердження в МОЗ в червні 2023 року.
Для ранньої діагностики ЗЗК пропонується використання біомаркерів та білків запалення (фекальний кальпротектин, лактоферин та С-реактивний білок), застосування неінвазивних методів дослідження та візуалізації (УЗД, КТ, МРТ), клінічна оцінка терапевтами та сімейними лікарями загальної практики наявності позакишкових уражень (шкіра, суглоби, печінка та інші).
Ведення пацієнтів із ЗЗК має бути мультидисциплінарним, із активним залученням спеціалістів гастроентерологів, колопроктологів, сімейних лікарів і терапевтів, а також інших спеціалістів — ревматологів, дерматологів, спеціалістів із психічного здоров’я, дієтологів, фармацевтів. Крім того, необхідна тісна взаємодія лікаря з родиною пацієнта для формулювання плану лікування і курації хворого.
У твердженні 6 уніфікованого протоколу надання медичної допомоги при ЗЗК підкреслюється, що тяжкість перебігу ЗЗК базується на наявній симптоматиці, вираженості запальних процесів (ендоскопічна оцінка протяжності і тяжкості запалення, серологічні маркери запалення), перебігу хвороби (необхідність у госпіталізації, застосуванні стероїдів, відповідь на лікування), впливі на якість життя пацієнта. Твердження 7 говорить, що фекальний кальпротектин може бути неінвазивним маркером активності ЗЗК, а також застосовуватися для оцінки відповіді на лікування та виникнення рецидиву.
У перспективі необхідна розробка нових неінвазивних біологічних маркерів оцінки активності та перебігу ЗЗК (дефензини, інтегрини, мікро-РНК), комплексних біомаркерів та маркерів мікробіому (співвідношення Firmicute/Bacteroidetes, Faecalibacterium prousnitzii, Akkermansia muciniphila, Methanobrevibacter smithii), а також використання біомаркерів для моніторингу (фекальний кальпопротектин, лактоферин).
ЗЗК є хронічним захворюванням, при якому для індукції та підтримання ремісії обов’язково потрібне лікування, бажано без застосування стероїдів (твердження 8). Досягнення ремісії (без застосування стероїдів) встановлюється на підставі симптоматики (поліпшення або відсутність симптомів), ендоскопічних (візуальне відновлення нормальної слизової оболонки) і гістологічних (відсутність /мінімальне запалення) даних (твердження 9). Бажаною метою є досягнення глибокої клінічної, ендоскопічної та гістологічної ремісії. При глибокій ремісії відбувається загоєння слизової оболонки кишечника з мінімізацією запальних морфологічних змін, підвищується якість життя пацієнтів, знижується ризик ускладнень ЗЗК та позакишкових проявів. Глибока ремісія запобігає розвитку дисплазій і колоректального раку та зменшує частоту госпіталізацій.
Для досягнення глибокої ремісії слід впливати на підвищення кишкової проникності та цілісності щільних контактів, що є однією із провідних ланок патогенезу ВК. Щільні контакти — це позаклітинні білкові структури, які забезпечують адгезію ентероцитів та регулюють транспорт речовин через позаклітинний транспорт. Порушення структури щільних контактів під впливом імунних факторів і бактеріальних токсинів призводить до підвищення епітеліальної проникності.
Для впливу на бар’єрну функцію кишечника можливо посилення протизапальної терапії та корекція окремих ланок (бар’єрів):
— вплив на мікробний бар’єр (пробіотики, пребіотики, синбіотики, трансплантація фекальної мікробіоти);
— засоби із колопротективною активністю (бути–рат–умісні, синтетичні простагландини, ребаміпід);
— препарати для модуляції локальної імунної відповіді (імунобіологічна терапія, Vedo, Oza);
— поліпшення функціонального бар’єра (ферменти, жовчні кислоти);
— препарати, що стабілізують кишково-судинний бар’єр (сулодексид, гепарин);
— засоби, що поліпшують функцію печінки (гепатопротектори);
— комбіновані препарати.
Однак препаратом першої лінії терапії ВК був і залишається месалазин. У пацієнтів з легким/середньотяжким ВК або при помірній активності захворювання рекомендується використовувати адекватно високу дозу месалазину (більше за 4 г/добу) у поєднанні з ректальним месалазином у дозі 1 г/добу протягом достатнього періоду часу до отримання сталого поліпшення основних показників запалення. Більша частка пацієнтів із ВК для досягнення ремісії потребує комплексної терапії захворювання. Деескалаційне зниження дозування можливе після досягнення нормалізації основних симптомів, ендоскопічних і гістологічних показників, про які згадувалось вище.
Пентаса® (месалазин, 5-аміносаліцілова кислота (5-АСА)) — це препарат, який має протизапальний ефект при будь-якій локалізації вогнища запалення в кишечнику. Вивільнення 5-АСА в Пентасі® не залежить від коливань рН у порожнині кишечника при застосуванні засобів, які знижують кислотність (інгібітори протонної помпи (ІПП), антагоністи Н2-рецепторів), або при прийомі їжі.
У мультицентровому ретроспективному дослідженні, яке було проведено в Японії, вивчали вплив засобів, які знижують кислотність, на клінічне загострення ВК при прийомі препаратів 5-АСА з рН-незалежним та рН-залежним вивільненням. Було продемонстровано, що використання рН-незалежної 5-АСА має схожий рівень загострення ВК як без прийому ІПП та Н2-блокаторів, так і з ним. При застосуванні рН-залежної 5-АСА рівень загострення ВК був вищий на 24,6 % у комбінації з ІПП та Н2-блокаторами.
Також було виявлено, що високодозовий оральний месалазин (4 г або більше ніж 4 г/добу) і комбінація оральної та ректальної форми 5-АСА перевершують за ефективністю стандартні дози месалазину (2–3 г на добу) для індукції ремісії у пацієнтів з лівобічним або поширеним ВК легкого та середнього ступеня тяжкості. Призначення Пентаси® 4 г перорально в комбінації з 1 г ректально більше ніж у 8 із 10 пацієнтів з ВК викликало ендоскопічну ремісію.
У метааналізі Nguyen et al. на основі даних 8020 пацієнтів з ВК порівнювали ефективність різних методів лікування месалазином з метою індукції ремісії у пацієнтів з легкою та середньотяжкою формами ВК. Була продемонстрована більша ефективність високодозового месалазину порівняно зі стандартною дозою. Автори метааналізу дійшли висновку, що рішення про деескалаційне дозування повинне бути зваженим, а перехід на стандартні підтримувальні дози можливо розглядати після 6–12 місяців лікування.
Висновки
— Запальні та функціональні захворювання кишечника є важливою медико-соціальною проблемою як в Україні, так і у світі.
— Для успішної діагностики та лікування таких пацієнтів в Україні необхідно використовувати світовий досвід з урахуванням національних особливостей (генетики, мікробіому, харчування, зовнішнього середовища).
— Застосування сучасного лікування хворих з патологією кишечника в Україні потребує підвищення обізнаності лікарів, ефективного моніторингу, вивчення довгострокових ефектів терапії.