Резюме
Актуальність. Місцевий гіпертензійний ішемічний синдром (МГІС) визначається як стан, при якому підвищений тканинний тиск у замкнутому просторі призводить до ушкодження нейром’язових структур. Його профілактика при лікуванні незрощень кісток гомілки є важливою запорукою отримання добрих результатів, але це питання в науковій періодиці висвітлено недостатньо. Мета роботи: поліпшення результатів комплексного лікування хворих з несправжніми суглобами гомілки на основі зниження тиску і профілактики виникнення МГІС у компартментах гомілки шляхом проведення резекції фібули. Матеріали та методи. За запропонованою методикою було проліковано 16 потерпілих з атрофічними незрощеннями кісток гомілки. За класифікацією Weber-Cech незрощення належали до атрофічних. Практично в усіх спостереженнях розвивалися деформуючий остеоартрит, контрактура і больовий синдром гомілковостопного суглоба і суглобів стопи. Діагноз підтверджувався рентгенографічно, мала місце виражена клінічна картина: біль, контрактури, порушення функції опори й пересування. Практично в усіх випадках незрощення кісток гомілки після переломів спостерігалися клінічні прояви місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому різного ступеня вираженості, як-от набряки або пастозність, рубцеві деформації гомілки (особливо в нижній її третині). Спостерігалася також деформація і контрактура пальців стопи. Основною причиною розвитку симптомів МГІС є порушення кровообігу. Резекція фібули в умовах хронічного процесу МГІС вирішує завдання фасціотомії всіх компартментів гомілки і поліпшення умов зіставлення і здавлювання уламків у зоні незрощення. Проводилося мультимодальне періопераційне знеболювання. Воно досягалося застосуванням провідникової анестезії, уведенням розчину парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів (декскетопрофену) з підвищеним знеболюючим ефектом, допоміжних речовин. Результати. Внутрішньофасціальний тиск у зовнішньому і поверхневому задньому фаціальних компартменах становив 10,11 ± 0,31 мм рт.ст. і 8,90 ± 0,21 мм рт.ст. відповідно. Значення внутрішньофасціального тиску не було критичним, але довготривала атрофія всіх структур призводила до клінічних проявів компартмент-синдрому. У хворих виявлені деформація і контрактура пальців стопи, контрактура гомілковостопного суглоба, рубцеві деформації гомілки. Ці дані свідчили про розвиток хронічного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому різного ступеня тяжкості. Різниця (градієнт) температур (35,80 ± 0,24 °С на здоровій гомілці і 34,1 ± 0,2 °С на гомілці з незрощенням) підтверджувала ці зміни. Основним показником ефективності періопераційного знеболювання була динаміка оцінки за візуально-аналоговою шкалою. Результати знеболювання після втручання оцінювалася хворими як адекватні. Оцінки за функціональною шкалою нижньої кінцівки (Lower Extremity Functional Scale) засвідчують високу ефективність запропонованих підходів. Висновки. Лікування незрощень великогомілкової кістки потребує проведення атравматичних втручань, фібулектомії і комплексного лікування з корекцією судинних порушень. Важливою складовою лікування структурних порушень є консервативна терапія, зокрема проведення мультимодального періопераційного знеболювання з Дексалгіном®.
Background. Local tissue hypertension syndrome (LTHS) is defined as a condition in which elevated tissue pressure in a confined space leads to damage to neuromuscular structures. Its prevention in the treatment of nonunion of the tibia is an important part of achieving good results, but this issue is not sufficiently cove-red in scientific journals. The purpose of the study is to improve the results of comprehensive treatment of patients with false joints of the lower leg based on reducing pressure and preventing the occurrence of LTHS in the compartments of the lower leg by performing fibula resection. Materials and methods. Sixteen patients with atrophic nonunion of the tibia were treated using the proposed method. According to the Weber-Cech classification, nonunions were classified as atrophic. In almost all cases, deforming osteoarthritis, contracture, and pain syndrome of the ankle joint and foot joints developed. The diagnosis was confirmed by X-ray, and there was a pronounced clinical picture: pain, contractures, impaired support and movement functions. Nonunion of the tibia after fractures, clinical manifestations of local hypertensive ischemic syndrome of varying severity were observed in almost all cases, ranging from edema or pastosity to scar deformities of the tibia (especially in the lower third). Deformity and contracture of the toes were also observed. The main cause of LTHS symptoms is circulatory disorders. Fibula resection in chronic LTHS solves the problem of fasciotomy of all compartments of the lower leg and improves the conditions for alignment and compression of fragments in the nonunion zone. Multimodal perioperative analgesia was performed. It was achieved by using conduction anesthesia, the administration of paracetamol solution, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (dexketoprofen) with increased analgesic effect, and auxiliary substances. Results. The intra-fascial pressure in the external and superficial posterior fascial compartments was 10.11 ± 0.31 and 8.90 ± 0.21 mmHg, respectively. The intra-fascial pressure values were not critical, but long-term atrophy of all structures led to clinical manifestations of compartment syndrome. Patients had deformity and contracture of the toes, contracture of the ankle joint, scar deformities of the lower leg. These data indicated the development of chronic local hypertensive ischemic syndrome of varying severity. The difference (gradient) in temperatures (35.80 ± 0.24 °C on the healthy lower leg and 34.1 ± 0.2 °C on the lower leg with nonunion) confirmed these changes. The main indicator of the effectiveness of perioperative analgesia was the dynamics on the visual analog scale. The results of analgesia after the intervention were assessed by patients as adequate. According to the Lower Extremity Functional Scale, the effectiveness of the proposed approaches was high. Conclusions. Treatment of tibial nonunion requires atraumatic interventions, fibulotomy, and comprehensive treatment with correction of vascular disorders. Conservative therapy, in particular multimodal perioperative analgesia with Dexalgin®, is an important component of the treatment for structural disorders.
Вступ
Компартмент-синдром (тканинний гіпертензійний синдром) визначається як стан, при якому підвищений тканинний тиск у замкнутому просторі призводить до ушкодження нейром’язових структур. Тривале підвищення тиску в замкнутому просторі призводить до загибелі структур, а в тяжких випадках може призвести до ампутації. Відновлення повноцінної опороспроможності кінцівки становить певну складність. У даний час у світовій практиці в лікуванні гострого компартмент-синдрому широко використовується проведення фасціотомії компартментів гомілки [1–4]. Питання тактики лікування хронічного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому (МГІС) у науковій періодиці висвітлено недостатньо.
Мета роботи: поліпшення результатів комплексного лікування хворих з несправжніми суглобами гомілки на основі зниження тиску і профілактики виникнення МГІС у компартментах гомілки шляхом проведення резекції фібули.
Завдання:
1. Обґрунтувати можливість і необхідність застосування в комплексному лікуванні компартмент-синдрому резекції фібули.
2. З’ясувати ефективність комплексного лікування хронічного компартмент-синдрому у хворих з несправжніми суглобами гомілки з резекцією фібули.
Матеріали та методи
За запропонованою методикою було проліковано 16 потерпілих з атрофічними незрощеннями кісток гомілки. Переважали молоді чоловіки — 12 (75,0 %). Терміни після травми становили від 6 до 9 місяців. За класифікацією Weber-Cech незрощення належали до атрофічних. Практично в усіх спостереженнях розвивалися деформуючий остеоартрит, контрактура і больовий синдром гомілковостопного суглоба і суглобів стопи. Діагноз підтверджувався рентгенографічно, мала місце виражена клінічна картина болю, контрактури, порушення функції опори й пересування.
Практично в усіх випадках незрощення кісток гомілки після переломів спостерігалися клінічні прояви місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому різного ступеня вираженості, як-от набряки або пастозність, рубцеві деформації гомілки (особливо в нижній її третині). Спостерігалася також деформація і контрактура пальців стопи. Наші дослідження [5–7] свідчать, що основною причиною розвитку симптомів МГІС є порушення кровообігу в сегменті за типом венозної недостатності.
Слід відзначити, що розвиток патологічних процесів при незрощенні кісток гомілки після переломів призводить до розвитку субкомпенсації функцій структур гомілки. Має місце нейропатія, із приводу незрощення — ішемія за типом венозної недостатності, атрофія м’язів, рубцеве переродження фасцій тощо. Втручання з приводу незрощення можуть призвести до розвитку декомпенсації. Усе це обумовлює необхідність проведення малотравматичного втручання, комплексної профілактики можливих ускладнень, у тому числі МГІС.
Від фасції гомілки вглиб відходять листки, які вкривають окремі м’язи або їх групи. Виділяють 5 компартментів («купе»). Серед цих листків найпотужнішими є передня і задня міжм’язові перегородки гомілки, які разом з міжкістковою перегородкою гомілки та великогомілковою кісткою ізолюють одну від одної передню, бічну і задню м’язові групи. Крім того, у межах задньої групи чітко простежується фасціальний прошарок між поверхневими і глибокими м’язами. Великогомілкова кістка і фібула з’єднуються міжосьовою мембраною, до якої кріпляться всі фасціальні листки.
При виявленні ознак хронічного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому автори пропонують проводити фасціотомію м’язових компартментів. Повноцінна фасціотомія дуже травматична (особливо глибокого заднього компартмента), тому виконують її переважно при гострій формі компартмент-синдрому. Резекція фібули в умовах хронічного процесу МГІС (а він спостерігається в усіх випадках з різним ступенем вираженості) вирішує і завдання фасціотомії всіх компартментів гомілки.
Простим, але досить об’єктивним показником судинних розладів є динаміка величини окружності та її зіставлення з показниками здорової гомілки. Метод достатньо простий, легко впроваджується в клінічну практику, досить інформативний. При інтерпретації отриманих за його допомогою даних треба враховувати індивідуальні клінічні особливості в окремих випадках.
Вимірювання внутрішньотканинного тиску на гомілці здійснювали апаратом Striker; для цього використовувалися визначені точки.
Для переднього м’язового футляра вимірювання здійснювалося на 18 см нижче від щілини колінного суглоба і на 2 см назовні від гребеня великогомілкової кістки, глибина пункції — 2 см. Для зовнішнього футляра — пункції на 18 см нижче від головки малогомілкової кістки по лінії, що з’єднувала останню із зовнішньою кісточкою, на ту ж глибину 2 см. Для вимірювання тиску в поверхневому задньому футлярі використовувалася точка на 18 см нижче від підколінної ямки по середній лінії гомілки на глибині 3 см, а в глибокому футлярі — на глибині 4 см по медіальному краю великогомілкової кістки на тій же відстані від колінного суглоба. Нормальні показники тканинного тиску коливаються від 0 до 12 мм рт.ст.
Внутрішньофасціальний тиск у зовнішньому і поверхневому задньому фаціальних компартментах становив 10,11 ± 0,31 мм рт.ст. і 8,90 ± 0,21 мм рт.ст. відповідно. У 7 хворих виявлена деформація і контрактура пальців стопи, великі рубцеві деформації гомілки. Ці дані свідчили про розвиток хронічного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому різного ступеня тяжкості.
Термоасиметрія — показник, який інтегровано характеризував і стан кровообігу, і порушення обміну.
Різниця окружності хворої і здорової гомілки становила 2,1 ± 0,2 см на початку лікування і 1,9 ± 0,3 см після зрощення, що не мало статистично вірогідної різниці. Абсолютні показники не мали великої інформативності; динаміка їх різниці статистично вірогідно теж не відрізнялася.
Проводилося мультимодальне періопераційне знеболювання. Воно досягалося застосуванням провідникової анестезії, уведенням розчину парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів з підвищеним знеболювальним ефектом, допоміжних речовин. Кількість наркотичної складової мінімізували через її негативні якості. У хворих з незрощенням кісток гомілки проводилася спинномозкова анестезія розчином маркаїну. Від загальноприйнятих методів вона відрізнялася додатковим застосуванням розчину Дексалгіну® та інфлугану з метою премедикації та знеболювання в найближчому післяопераційному періоді (через 12 годин) навіть за відсутності вираженого больового синдрому.
З розрізу до 4 см проводили резекцію малогомілкової кістки в середній третині на протязі 3–4 см, виготовляли «чипси» її резектованої частини, які вкладали в раніше заготовлену суміш для пластики несправжнього суглоба. До складу «пломби» входили інші компоненти: автоспонгіоза крила клубової кістки, гідроксіапатит, фібриновий матрикс Platele Rich Fibrin (PRF), гемостатична губка. Фіксація здійснювалася спицестрижневими апаратами. Резекція фібули також вирішувала проблему «розпірки» при здавлюванні фрагментів великогомілкової кістки.
Оперативне втручання було моментом перезапуску репаративних процесів, тому зразу після нього дуже важливо скорегувати виявлені порушення. З’являлася можливість потрапляння речовин у тканини зони незрощення. В операційній починалася інфузія розчинів кристалоїдів у дозі 10–15 мл/кг з пентоксифіліном (класичний ендотеліопротектор) і препаратів гідроксіетилкрохмалю в дозі 2–5 мл/кг. До початку введення анестетика об’єм інфузії кристалоїдів становив 700–1000 мл, колоїдів — 200–300 мл. Використання гідроксіетилкрохмалів покращувало реологічні властивості крові, сприяло гемодилюції і плазмозаміщенню, дозволяло виключити шкідливу дію на ендотелій судин.
Для визначення ефективності проведеного методу лікування використовувалися багатофакторні методи дослідження. До об’єктивних методів належать: наявність і вираженість реакції на проведене лікування, оцінка функції ураженої кінцівки за функціональною шкалою нижньої кінцівки (Lower Extremity Functional Scale, LEFS), довготривалість досягнутого ефекту.
Результати
Внутрішньофасціальний тиск у зовнішньому і поверхневому задньому фаціальних компартментах становив 10,11 ± 0,31 мм рт.ст. і 8,90 ± 0,21 мм рт.ст. відповідно. Значення тиску не було критичним, але довготривала атрофія всіх структур приводила до клінічних проявів компартмент-синдрому. У 7 хворих виявлена деформація і контрактура пальців стопи, великі рубцеві деформації гомілки. Ці дані свідчили про розвиток хронічного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому різного ступеня тяжкості.
Різниця (градієнт) температур (35,80 ± 0,24 °С на здоровій гомілці і 34,1 ± 0,2 °С на гомілці з незрощенням) підтверджувала ці зміни.
Основним показником ефективності періопераційного знеболювання була динаміка оцінок за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Дексалгін® уводили перед втручанням з метою премедикації, ін’єкції повторювали через 12 годин упродовж 3 днів. Через 12 годин після початку операції біль оцінювався пацієнтами як терпимий — 6,75 ± 0,75 бала. Підвищення показників ВАШ порівняно з доопераційним рівнем (2,25 ± 0,75 бала) свідчило про поступове зменшення дії спинномозкової анестезії і премедикації (зокрема, Дексалгіну®). На 12-ту
годину після початку операції дія спинномозкової анестезії практично припинялася, а больова імпульсація була значною. Знеболювання забезпечувалося дією Дексалгіну® (пригнічення механізмів центрального і периферичного генезу болю). Потреба у введенні промедолу зменшувалася. Через 24 і 48 годин після втручання (3,05 ± 0,70 бала і 2,15 ± 0,60 бала відповідно) біль був слабо виражений і легко сприймався хворими. У переважної більшості прооперованих (12 осіб) з використанням Дексалгіну® промедол вводився в кількості 1,0 мл одноразово. Кількість промедолу при цьому була незначною. Результати знеболювання після втручання оцінювалися хворими як адекватні. Оцінки за функціональною шкалою нижньої кінцівки засвідчують високу ефективність запропонованих підходів. У 12 випадках (75 %) отриманий задовільний і добрий результат при оцінці вже в терміни 5–8 місяців після оперативного лікування.
Отже, результати лікування постраждалих з незрощеннями великогомілкової кістки і МГІС із проведенням фібулектомії слід вважати добрими. Подальшого розвитку патологічних змін у сегменті ми не спостерігали.
Висновки
1. Лікування незрощення великогомілкової кістки потребує проведення атравматичних втручань, фібулектомії і комплексного лікування з корекцією судинних порушень з метою профілактики МГІС.
2. Важливою складовою лікування порушень у м’яких тканинах є консервативна терапія, зокрема проведення мультимодального періопераційного знеболювання з Дексалгіном®.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Отримано/Received 11.05.2025
Рецензовано/Revised 29.06.2025
Прийнято до друку/Accepted 11.07.2025
