Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 21, №6, 2025

Мета: демонстрація можливостей застосування різних методів зупинки кровотечі з печінки внаслідок вогнепального торакоабдомінального поранення. Матеріали та методи. Пацієнт Х., 25 років, отримав поранення у груди під час мінометного обстрілу, доставлений через годину після поранення до передової хірургічної групи в тяжкому стані, виконаний торакоцентез справа, дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка (ПХО) ран. Через 2 години був доставлений до Військово-медичного клінічного центру Північного регіону КМС ЗСУ, госпіталізований до відділення невідкладної медичної допомоги. Встановлено діагноз: поєднане вогнепальне осколкове поранення грудей, живота, кінцівок. Сліпе торакоабдомінальне поранення справа з уламковим переломом VIII ребра, ушкодженням нижньої частки правої легені, правої частки печінки, правої нирки, з наявністю стороннього тіла (металевого осколка) в заочеревинному просторі. Правобічний гемопневмоторакс, пульмоніт. Гемоперитонеум. Сліпе поранення м’яких тканин правого плеча з наявністю стороннього тіла (металевого осколка). Операції: торакоцентез, дренування правої плевральної порожнини за Бюлау. ПХО вогнепальних ран. Пацієнт був оглянутий, виконували лабораторні дослідження: загальноклінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма крові, група крові та Rh-фактор, тромбоеластографія, електроліти крові, лужно-основний склад та гази крові, ультразвукове дослідження органів грудної клітки (ОГК) та органів черевної порожнини (ОЧП) за FAST-протоколом, мультиспіральна комп’ютерна томографія голови, ОГК та ОЧП і таза з контрастуванням та без контрастування, рентгенографічні дослідження голови, ОГК та ОЧП, електрокардіографія, ангіографічна діагностика та остаточна зупинка кровотечі, видалення стороннього тіла за допомогою інструмента магнітного багатофункціонального для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Гемостаз рани печінки досягався за допомогою прошивання рани печінки, прийому Прінгла, тампонування серветками, застосування високочастотного електрохірургічного апарата Bowa ARC 303, ізольованого вихідного електрохірургічного генератора Valleylabtm LS10 та Medtronic AEXtm generator Aquamantys. Виконувались оперативні втручання за тактикою damage control surgery. Результати. При надходженні на УЗД грудей та живота за FAST-протоколом: наявна рідина в правій плевральній порожнині та черевній порожнині. При надходженні виконано МСКТ голови, ОГК, ОЧП і таза, виявлено вогнепальний перелом VIIІ ребра справа, посттравматичний пульмоніт нижньої частки правої легені, ознаки ушкодження Sg6, Sg7, Sg8 печінки, марлева серветка в печінці, стороннє тіло (металевий осколок) в ділянці верхнього полюса правої нирки, наявний дренаж у плевральній порожнині, ознаки малого гемопневмотораксу, ознаки гемоперитонеуму. На першу добу через 3 години після поранення виконано операцію DCS I. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та позаочеревинного простору справа. Атипова резекція Sg6, Sg7, Sg8 печінки. Ушивання та гемостаз печінки. Ушивання правого купола діафрагми. Видалення стороннього тіла (металевого осколка) за допомогою інструмента магнітного багатофункціонального для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Тампонування печінки за типом «сендвіч». Ушивання верхнього полюса правої нирки. Санація та дренування черевної порожнини. Закрита лапаростома. Ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ушивання печінки, тампонування печінки за типом «сендвіч», санація та редренування черевної порожнини. Закрита лапаростома. Встановлено діагноз: поєднане вогнепальне осколкове поранення грудей, живота, кінцівок. Сліпе торакоабдомінальне поранення справа з уламковим переломом VIII ребра, ушкодженням нижньої частки правої легені, правої частки печінки (AAST IV), правої нирки (AAST III), з наявністю стороннього тіла (металевого осколка) в заочеревинному просторі. Правобічний гемопневмоторакс, пульмоніт. Гемоперитонеум. Сліпе поранення м’яких тканин правого плеча з наявністю стороннього тіла (металевого осколка). Операція: торакоцентез, дренування правої плевральної порожнини за Бюлау. ПХО вогнепальних ран. З’явились ознаки внутрішньочеревної кровотечі наступної доби з видаленням крові по дренажу з черевної порожнини. Виконано МСКТ голови, органів грудної клітки, органів черевної порожнини і таза з контрастуванням. За даними МСКТ голови, ОГК та ОЧП, таза з контрастуванням виявлені ознаки екстравазації контрастної речовини в черевну порожнину. Наступної доби у зв’язку з наявністю внутрішньочеревної кровотечі з печінки виконані re-look, ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ретампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, лапаростома. Через 12 годин після re-look рецидив внутрішньочеревної кровотечі. Виконана операція: ревізія органів черевної порожнини, гемостаз та ретампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, лапаростома. Через добу після поранення у зв’язку з рецидивом внутрішньочеревної кровотечі з печінки виконана ендоваскулярна емболізація гілок правої печінкової артерії. Виконана діагностична ангіографія судин печінки, під час якої виявлено джерело кровотечі у вигляді псевдоаневризми з однієї з гілок правої печінкової артерії. Права печінкова артерія відходить від верхньої брижової артерії. Виконана суперселективна катетеризація ушкодженої гілки правої печінкової артерії та її емболізація. Гемостаз досягнутий. Через 2 доби після поранення виконані re-look, ревізія органів черевної порожнини, детампонування печінки, санація, редренування черевної порожнини, закрита лапаростома. Через 4 доби після поранення виконано реторакоцентез зліва, дренування плевральної порожнини за Бюлау у зв’язку зі збільшенням кількості рідини в плевральній порожнині. На 5-ту добу після поранення пацієнт переведений на наступний рівень надання медичної допомоги. Відомо, що надалі на 10-ту добу була виконана атипова ререзекція печінки з закриттям лапаростоми та випискою пацієнта на 21-шу добу з представленням на військово-лікарську комісію і наданням відпустки за станом здоров’я на 30 календарних діб. Висновки. У наведеному клінічному випадку проведення ендоваскулярного гемостазу в комплексному лікуванні вогнепального поранення печінки, ускладненого абдомінальною кровотечею, із застосуванням тактики damage control surgery на фоні анатомічних особливостей відходження правої печінкової артерії показало свою високу ефективність.

Background. The goal is to demonstrate the possibilities of using various methods to stop bleeding from the liver due to a thoracoabdominal gunshot wound. Materials and methods. Male patient aged 25 years was wounded in the chest during mortar shelling. An hour after the wound, he was taken to the advanced surgical group in serious condition, and the right thoracocentesis, drainage of the pleural cavity according to Blau, and primary surgical treatment (PST) of the wounds were performed. After 2 hours, the patient was taken to the Military Medical Clinical Center of the Northern Region of the Military Medical Service of the Armed Forces of Ukraine, and hospitalized in the emergency department. The diagnosis was: combined gunshot shrapnel wound of the chest, abdomen, and extremities. Blind thoracoabdominal wound on the right with a comminuted fracture of the VIII rib, damage to the lower lobe of the right lung, right lobe of the liver, right kidney with the presence of a foreign body (metal fragment) in the retroperitoneal space. Right-sided hemopneumothorax, pneumonitis. Hemoperitoneum. Blind wound of the soft tissues of the right shoulder and the presence of a foreign body (metal fragment). Operations: thoracocentesis, drainage of the right pleural cavity according to Blau. PST of gunshot wounds. The patient was examined, laboratory tests were performed: general clinical blood, urine tests, biochemical blood test, blood coagulogram, blood group and Rh factor, thromboelastography, blood electrolytes, alkaline-base composition and blood gases, ultrasound examination of the chest and abdominal organs according to the FAST protocol, multislice computed tomography (MSCT) of the head, chest, abdominal organs and pelvis with and without contrast, radiographic examinations of the head, chest and abdominal organs, electrocardiography, angiographic diagnosis and final stoppage of bleeding, removal of a foreign body using a multifunctional magnetic instrument for the diagnosis and removal of metallic ferromagnetic foreign bodies. Hemostasis from the liver wound was achieved by suturing the liver wound, Pringle maneuver, tamponade with gauze, using a Bowa ARC 303 high-frequency electrosurgical device, an isolated output electrosurgical generator Valleylab™ LS10, and a Medtronic AEX™ generator Aquamantys. Surgical interventions were performed using the (DCS) technique. Results. Upon admission, chest and abdominal ultrasound using the FAST protocol was done: fluid in the right pleural cavity and abdominal cavity. MSCT of the head, chest, abdominal organs and pelvis was also performed, which revealed a gunshot fracture of the right VIII rib, post-traumatic pneumonitis of the lower lobe of the right lung, signs of damage to Sg6, Sg7, Sg8 of the liver, gauge in the liver, foreign body (metal fragment) in the area of the upper pole of the right kidney, pleural drainage in the pleural cavity, signs of small hemopneumothorax, signs of hemoperitoneum. On the first day, 3 hours after the injury, DCS I was performed. Laparotomy, revision of the abdominal organs and the right extraperitoneal space. Atypical resection of Sg6, Sg7, Sg8 of the liver. Suturing and hemostasis of the liver. Suturing of the right dome of the diaphragm. Removal of a foreign body (metal fragment) using a multifunctional magnetic instrument for the diagnosis and removal of metal ferromagnetic foreign bodies. “Sandwich” liver tamponade. Suturing of the upper pole of the right kidney. Sanitation and drainage of the abdominal cavity. Closed laparostomy. Revision of the abdominal organs, hemostasis and suturing of the liver, “sandwich” liver tamponade, sanitation and re-drainage of the abdominal cavity. Closed laparostomy. The diagnosis was established: combined gunshot shrapnel wound of the chest, abdomen, and extremities. Blind thoracoabdominal wound on the right with a comminuted fracture of the VIII rib, damage to the lower lobe of the right lung, right lobe of the liver (AAST IV), right kidney (AAST III) with the presence of a foreign body (metal fragment) in the retroperitoneal space. Right-sided hemopneumothorax, pneumonitis. Hemoperitoneum. Blind wound of the soft tissues of the right shoulder and the presence of a foreign body (metal fragment). Operation: thoracocentesis, drainage of the right pleural cavity according to Blau. PST of gunshot wounds. Signs of intra-abdominal bleeding appeared the next day with blood being removed from the abdominal cavity through drainage. MSCT of the head, chest, abdominal and pelvic organs with contrast was performed, signs of extravasation of contrast material into the abdominal cavity were detected. The next day, due to the presence of intra-abdominal bleeding from the liver, a re-look, revision of the abdominal organs, hemostasis and re-tamponade of the liver, sanitation, re-drainage of the abdominal cavity, and laparostomy were performed. Twelve hours after a re-look, intra-abdominal bleeding relapsed. The operation was performed: revision of the abdominal organs, hemostasis and re-tamponade of the liver, sanitation, re-drainage of the abdominal cavity, laparostomy. A day after the injury, endovascular embolization of the branches of the right hepatic artery was performed due to recurrence of intra-abdominal bleeding from the liver. Diagnostic angiography of the liver vessels was performed, during which the source of bleeding was identified as a pseudoaneurysm from one of the branches of the right hepatic artery. The right hepatic artery originates from the superior mesenteric artery. Superselective catheterization of the damaged branch of the right hepatic artery and its embolization were performed. Hemostasis was achieved. Two days after the injury, a re-look, revision of the abdominal organs, liver detamponade, sanitation, re-drainage of the abdominal cavity, and a closed laparostomy were performed. Four days after the injury, left re-thoracocentesis and drainage of the pleural cavity according to Blau were conducted due to an increase in the amount of fluid in the pleural cavity. On the fifth day after the injury, the patient was transferred to the next level of medical care. It is known that subsequently, on the 10th day, an atypical liver re-resection was performed with laparostomy closure, and the patient was discharged on the 21st day with presentation to the military medical commission and provision of sick leave for 30 calendar days. Conclusions. The presented clinical case of endovascular hemostasis in the comprehensive treatment of gunshot wounds of the liver complicated by abdominal bleeding using the damage control surgery against the background of anatomical features of the right hepatic artery origin showed its high effectiveness.

damage control surgery; рентгенендоваскулярна хірургія; вогнепальне торакоабдомінальне поранення; ушкодження печінки; абдомінальна кровотеча

damage control surgery; X-ray endovascular surgery; thoracoabdominal gunshot wound; liver injury; abdominal bleeding

1. Авдосьєв Ю.В. Ангіографічна семіотика і рентгенендоваскулярна хірургія в лікуванні абдомінальних та шлунково-кишкових кровотеч: монографія / Ю.В. Авдосьєв, В.В. Бойко, В.П. Польовий та ін. — Львів: Магнолія 2006, 2020. — 664 с.
2. Авдосьєв Ю.В. Ангіографія та рентгенендоваскулярна хірургія внутрішніх і зовнішніх кровотеч: монографія / Ю.В. Авдосьєв, В.В. Бойко. — Харків: ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМНУ»; Видавець Олександр Савчук, 2022. — 512 с.
3. Атлас бойової хірургічної травми (досвід антитерористичної операції/операції об’єднаних сил). За заг. ред. В.І. Цимбалюка. — Харків: Колегіум, 2021. — 385 с.
4. Атлас променевої діагностики вогнепальних поранень. За заг. ред. проф. Цимбалюка В.І. — Вінниця: ТВОРИ, 2024. — 472 с.
5. Барамія Н.М. Аналіз причин догоспітальної летальності потерпілих з травмою // Клінічна хірургія. — 1996. — № 6. — С. 9-10. 
6. Бойко В.В. Діагностика та лікування глибоких проникаючих поранень печінки з пошкодженням нижньої порожнистої вен / В.В. Бойко, І.А. Криворучко, Н.Н. Удербаев та ін. // Харківська хірургічна школа. — 2003. — № 4 (9). — С. 99-100.
7. Волков Д.Е. Тимчасова балонна оклюзія аорти в комплексному лікуванні тяжких абдомінальних кровотеч: дис. … канд. мед. наук. — Х., 2004. — 193 с.
8. Голобородько Н.К. Гострі кровотечі, масивна крововтрата і шок в умовах травми грудей й живота: сучасна концепція лікування / Н.К. Голобородько, Н.Н. Голобородько // Харківська хірургічна школа. — 2003. — № 1. — С. 124-129.
9. Гречаник О.І. Сучасні аспекти діагностики вогнепальних поранень живота. Досвід гібридної війни на сході України / О.І. Гречаник, Р.Я. Абдуллаєв, І.А. Лурін, К.В. Гуменюк, В.В. Негодуйко, Д.О. Слесаренко // Клінічна хірургія. — 2021. — № 88(5–6). — С. 42-52. DOI: 10.26779/2522-1396.2021.5-6.42.
10. Лікування поранених з бойовими ушкодженнями живота (за досвідом АТО/ООС): монографія. За ред. К.В. Гуменюка, І.П. Хоменка, І.А. Луріна та ін.; за заг. ред. В.І. Цимбалюка. — Херсон: Олді+, 2022. — 194 с.
11. Михайлусов Р.Н., Негодуйко В.В. Результати застосування хірургічних магнітних інструментів для обстеження ран та видалення феромагнітних сторонніх тіл // Клінічна хірургія. — 2016. — № 7. — С. 58-60.
12. Настанови з воєнно-польової хірургії. За ред. К.В. Гуменюка, С.О. Короля, Р.В. Гибало. — Київ: Видавництво Людмила, 2024. — 572 с.
13. Никишин Л.Ф. Клінічні лекції з рентгенендоваскулярної хірургії / Л.Ф. Никишин, М.П. Попик. — Львов: Кобзар, 1996. — 190 c.
14. Патент на корисну модель № 101226 (UA). Інструмент магнітний багатофункціональний для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл / Р.М. Михайлусов, В.В. Негодуйко, В.А. Біленький (Україна). — Заявлено 15.04.2015; Опубл. 25.08.2015. Бюл. № 16.
15. Чорна Н.Р. Рентгенендоваскулярне лікування травматичних ушкоджень печінки / Н.Р. Чорна, Г.Е. Білозьоров, Е.С. Владимирова, Ф.Б. Клімов // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 1. — С. 114-115.
16. Asensio J.A. Operative management and outcome of 302 abdominal vascular injuries / J.A. Asensio, S. Chahwan, D. Hanpeter et al. // Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 180, № 6. — P. 533-534.
17. Avyash K. Intermittent intra-aortic balloon tamponade during hemorrhagic shock / K. Avyash, G.H. Sigurdsson, Y. Matani et al. // Microcirc. Endothelium Lymphatics. — 1988. — Vol. 4, № 6. — P. 419-431.
18. Baha B. Un cas de pseudoaneurysme hepatuque traite par embolisation percutanee cher un enfant polytraumatise / B. Baha, P.G. Meyer, F. Brunelle et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2002. — Vol. 20, № 9. — Р. 786-790. 
19. Boyko V. Surgical treatment of massive trauma of a liver with use of modern technologies / V. Boyko, P. Zamiatin, Yu. Avdosyev // Modern problems and prospects of Clinical Medicine, Healthcare and Pharmacy development. — Opole: The Academy of Management and Administration in Opole, 2014. — P. 26-39.
20. Brasel K.J. Trends in the management of hepatic injury / K.J. Brasel, C.M. De Lisle, C.J. Olson, D.C. Borgstorm // Am. J. Surg. — 1997. — Vol. 174. — P. 674-677.
21. Dunn E.L. Hemodynamic effects of aortic occlusion during hemorrhagic shock / E.L. Dunn, E.E. Moore, J.B. Moore // Ann. Emerg. Med. — 1982. — Vol. 11, № 5. — P. 238-241.
22. Francisco L.E. Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection / L.E. Francisco, L.C. Asuncin, C.A. Antonio et al. // World J Hepatol. — 2010 Feb 27. — Vol. 2 (2). — P. 87-90.
23. Gourlay D. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage / D. Gourlay, E. Hoffer, M. Routt, E. Bulger // J. Trauma. — 2005. — Vol. 59, № 5. — P. 1168-1174. 
24. Hagiwara A. Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: efficacy of transcatheter arterial embolization / A. Hagiwara, T. Yukioka, S. Ohta et al. // AJR. — 1997. — Vol. 169. — P. 1151-1156.
25. Hagiwara A. Nonsurgical management of patients with blunt splenic injury: efficacy of transcatheter arterial embolization / A. Hagiwara, T. Yukioka, S. Ohta et al. // AJR. — 1996. — Vol. 167. — P. 159-166.
26. Hagiwara A. The efficacy and limitations of transarterial embolization for severe hepatic injury / A. Hagiwara, A. Murata, T. Matsuda et al. // J. Trauma. — 2002. — Vol. 52, № 6. — P. 1091-1096.
27. Hughes C.W. Use of an intra-aortic balloon cat–heter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man / C.W. Hughes // Surgery. — 1954. — Vol. 36, № 1. — P. 65-68.
28. Lurin I. Management of thoracoabdominal gunshot injuries by using minimally invasive surgery at role 2 deployed field hospitals in Ukraine / I. Lurin, O. Vorovskiy, V. Makarov, et al. // BMC Surgery. — 2024. — Vol. 24. — P. 183. https://doi.org/10.1186/s12893-024-02475-3.
29. Imaging of toracoabdominal gunshot wounds [V.I. Tsymbaliuk, R.Ya. Abdulaev, L.A. Lurin, et al.]. — Kharkiv: Fact, 2024. — 152 p.
30. Kushimoto S. The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy / S. Kushimoto, M. Aval, J. Aibo-shi et al. // J. Trauma. — 2003. — Vol. 9. — P. 212-224.
31. Lim R.C. Angiography in patients with blunt trauma to the chest and abdomen / R.C. Lim, M.G. Glickman, T.K. Hunt // Surg. Chir. Amer. — 1972. — Vol. 52. — P. 551-565.
32. Moore E.E. Staged physiologic restoration and damage control surgery / E.E. Moore, J.M. Burch, R.J. Franciose et al. // World J. Surg. — 1998. — Vol. 22. — P. 1184-1191.
33. Poletti P.A. CT criteria for management of blunt liver trauma: correlation with angiographic and surgical findings / P.A. Poletti, S.E. Mirvis, K. Shanmuganathan et al. // Radiology. — 2000. — Vol. 216 (2). — P. 418-427.
34. Raikhlin A. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature / A. Raikhlin, M.O. Baerlocher, M.R. Asch, A. Myers // J. Can. Chir. — 2008. — Vol. 51, № 6. — P. 464-472.
35. Rsch J. The birth, early years, and future of Interventional Radiology / J. Rsch, F.S. Keller, J.A. Kaufman // J. Vasc. Intervent. Radiol. — 2003. — Vol. 14. — P. 841-853.
36. Rotondo M.F. Damage control sequence underlying logic / M.F. Rotondo, D.H. Lovies // Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 77. — P. 761-777.
37. Sadat U. Emergency endovascular repair of ruptured visceral artery aneurysms / U. Sadat, N. Noor, T. Tang, K. Varty // World J. Emerg. Surg. — 2007. — Vol. 2. — P. 17-21.
38. Sagraves S.G. Damage control surgery — the intensivist’s role / S.G. Sagraves, E.A. Toschlog, M.F. Rotondo // J. Intensive. Care. Med. — 2006. — Vol. 21. — P. 5-16. 
39. Sarin E.L. Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization / E.L. Sarin, J.B. Moore, E.E. Moore et al. // J. Trauma. — 2005. — Vol. 58, № 5. — P. 973-977.
40. Sartorelli K.H. Nonoperative management of hepatic, splenic, and renal injuries in adults with multiple injuries / K.H. Sartorelli, C. Frumiento, F.B. Rogers, T.M. Osler // J. Trauma. — 2000. — Vol. 49(1). — P. 56-61.
41. Shanmuganathan K. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy / K. Shanmuganathan, S.E. Mirvis, R. Boyd-Kranis et al. // Radiology. — 2000. — Vol. 217. — P. 75-82.
42. Sriussadaporn S. Abdominopelvic vascular injuries // J. Med. Assoc. Thai. — 2000. — Vol. 83, № 1. — P. 13-20.
43. Tisherman S.A. Regardless of origin, uncontrolled hemorrhage is uncontrolled hemorrhage / S.A. Tisherman // Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 28, № 3. — P. 892-894.
44. Vyhnanek F. Indications for emergency surgery in thoraco-abdominal injuries / F. Vyhnanek, J. Fanta, O. Vojtisek et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. — 2001. — Vol. 68, № 6. — P. 374-379.