Газета «Новости медицины и фармации» 13-14(249-250) 2008

Врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине: справедливость, скромность, уважение, суждение, решительность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни...

Гиппократ

Деонтология (от греч. deontos — должное и logos — учение) — раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований. Данный термин введен английским философом Иеремией Бентамом, который употреблял его для обозначения учения о нравственности в целом, науки о поведении человека любой профессии.

В свою очередь...

Этика (греч. ethos, лат. ethica) — одна из форм общественного сознания, определяющая нормы поведения людей в обществе.

Этика медицинская (по Г.А. Царегородцеву) — одна из разновидностей профессиональной этики. Это совокупность принципов и норм поведения медиков, обусловленных спецификой их деятельности, а также ролью и положением, которые врачи занимают в обществе.

В современном здравоохранении деонтология — это медицинская, профессиональная этика медицинских работников, принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения. Она включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, проблему меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного, вопросы взаимоотношения медицинских работников между собой и в системе «врач — пациент». Или медицинская деонтология (по Н.Н. Петрову и Г.А. Царегородцеву) — учение о должном поведении медицинского персонала, направленное на максимальное повышение общественной полезности и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.

Основными аспектами медицинской деонтологии являются врач и пациент, врач и общество, взаимоотношения между врачами, медицинским персоналом, врачебная тайна, врачебные ошибки, этическая оценка эксперимента. К деонтологии имеют отношение такие проблемы, как ятрогенные заболевания, право медика экспериментировать на себе и на людях, проведение медицинского вмешательства без согласия больного, трансплантация органов и тканей, генная инженерия, нетрадиционная медицина, искусственное оплодотворение, эвтаназия.

Системы телемедицины активно используются во всех отраслях практической медицины — в терапии, хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, психиатрии и других. Вместе с тем практически безграничные возможности оптимизации медицинской помощи, предоставляемые телемедициной, осложняются такими обстоятельствами, как привлечение для обслуживания телемедицинских систем многочисленного технического персонала, который в процессе выполнения профессиональных обязанностей получает доступ к разнообразной медицинской информации, к сведениям о пациенте. Такая информация становится доступной и для пользователей коммуникационных сетей. Кроме того, врачи должны адаптироваться к новым условиям и к новым — телемедицинским — возможностям оказания медицинской помощи, общения с коллегами и обучения. Своевременное обоснование принципов этики и деонтологии будет способствовать формированию адекватного отношения врачей и пациентов к телемедицине как к эффективному методу оказания медицинской помощи, доверия к телемедицинским консультациям, а также поможет избежать юридических и этических ошибок.

Необходимо отметить, что внедрение телемедицинских систем одновременно решает несколько проблем, установленных в документах ВОЗ [18]. Во-первых, межколлегиальное общение становится действительно свободным, стираются те самые «философские, религиозные, расовые, политические, географические, физические и иные барьеры, способные препятствовать профессиональной врачебной активности, направленной на приобретение новой информации, знаний и навыков» (Заявление о свободе контактов между врачами, 36-я Всемирная медицинская ассамблея, 1984). Во-вторых, с помощью телемедицинских и иных информационных технологий максимально расширяется доступность медицинской помощи при соблюдении следующих условий:

— необходимая помощь доступна каждому пациенту (то есть нет физических и временных ограничений);

— существует свобода выбора врача, системы предоставления медицинской помощи и системы ее оплаты;

— население образовано и достаточно информировано в медицинском плане;

— все стороны адекватно участвуют в организации и управлении системой здравоохранения («Заявление о доступности медицинской помощи», 40-я Всемирная медицинская ассамблея, 1988).

В-третьих, поддерживаются и «осуществляются» права пациента на свободный выбор врача (в том числе врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях), свободное полное получение адекватной информации, конфиденциальность личных данных («Лиссабонская декларация о правах пациента», 34-я Всемирная медицинская ассамблея, 1981).

Ранее сформулированы четыре основных принципа биоэтики: автономия, безвредность, благодеяние, справедливость.

Использование данных принципов регулируется следующими правилами: правдивость, приватность, конфиденциальность, достоверность, информированное согласие.

Многие авторы и специалисты признают возможность перенесения подобных общемедицинских деонтологических положений на телемедицину и медицинскую информатику.

Обеспечение этико-деонтологических аспектов телемедицины должно основываться прежде всего на морально-этической ответственности абонента и консультанта перед пациентом и его родственниками.

Некоторые аспекты медицинской этики и деонтологии в телемедицине, обоснованные и обобщенные нами, представлены на соответствующей схеме (рис. 1).

Исходя из вышесказанного, дадим определение.

Телемедицинская деонтология — это профессиональная этика и комплекс моральных требований для лиц, практикующих телемедицину, принципы поведения медицинского, технического и вспомогательного персонала.

Основная сфера приложения телемедицинской деонтологии — взаимоотношения внутри системы «врач — пациент — техник — информационная система — врач».

Обзор решений в сфере этики и деонтологии телемедицины

Большинство специалистов выделяют следующие деонтологические проблемы телемедицины и медицинской информатики:

— лицензирование;

— аккредитация специалистов;

— стандартизация телемедицинских процедур;

— анонимность электронных медицинских записей;

— предупреждение служебных злоупотреблений;

— оплата телемедицинских услуг;

— отношения «врач — пациент»;

— защита прав пациента;

— безопасность;

— кодирование и цифровая подпись;

— конфликт интересов;

— документирование;

— соблюдение юридических норм, взаимодействие различных юридических систем;

— информированное согласие;

— использование телемедицинских технологий в ургентных ситуациях.

Основные деонтологические принципы медицинского Интернета:

— соответствие высочайшим профессиональным и этическим стандартам;

— предоставление достоверной и современной информации;

— приватность и конфиденциальность всей персональной информации (в том числе, обоснованность сбора и накопления любой информации о пользователе/пациенте, недопустимость распространения личной информации или передачи ее третьим лицам; если информация собирается, то поставщик медицинских услуг обязан использовать ее только так, как предполагает клиент/пациент и только с его согласия; если накопленная информация используется третьими лицами (средства массовой информации (СМИ), научные исследования, обучение и т.д.), то она должна быть строго анонимна);

— в электронном ресурсе должны быть четко указаны владельцы, редакторы и спонсоры («финансовые хозяева» ресурса, сайта);

— соблюдение авторских прав на материалы веб-сайта, ресурса;

— высокий профессионализм и квалификация владельцев и редакторов сайта;

— информация для клиентов/пациентов должна быть изложена в четкой, понятной форме, удобной для чтения;

— должна быть предусмотрена возможность подачи жалоб и комментариев от клиентов/пациентов.

На 27-й и 35-й Всемирной медицинской ассамблее было принято «Положение об использовании компьютеров в медицине», содержащее следующие рекомендации:

— принимать все возможные меры для обеспечения тайны, защищенности и конфиденциальности информации, касающейся пациентов;

— нарушением конфиденциальности не являются предоставление и передача конфиденциальной медицинской информации в целях проведения научных исследований, управленческой и финансовой проверок, оценки программ или в других подобных целях при условии, что переданная информация не раскрывает прямо или косвенно личности пациента в отчетах о таких исследованиях, проверках или оценках, а также никоим образом не нарушает конфиденциальности в отношении пациента;

— препятствовать любым попыткам принятия такого законопроекта по электронной обработке данных, который может угрожать или подрывать права пациента на защищенность и конфиденциальность;

— перед вводом информации в компьютер должна быть обеспечена надежная защита против несанкционированного использования или передачи номеров социального страхования или другой частной информации;

— медицинские банки данных ни в коем случае не должны быть связаны с другими центральными банками данных.

А в 1992 году на 44-й Всемирной медицинской ассамблее (Марбелла, Испания) было принято «Положение о медицинском обследовании, «телемедицине» и медицинской этике» [18].

ВОЗ рекомендует использовать следующие принципы в качестве ключевых элементов при создании эффективной телемедицинской сети или системы:

— перед вводом телемедицинской системы врач должен установить, что пациент или его семья компетентны и хорошо информированы; системы, доверяющие пациенту или его семье сбор и передачу данных, не будут эффективны, если пациенты не понимают значения исследований и важности проведения их; существенным является психологическая и физическая готовность пациента;

— необходимо тесное сотрудничество и доверие между пациентом и врачом, ответственным за оказание ему медицинской помощи; организации, предоставляющие телемедицинские услуги, должны уважать право пациента на выбор своего личного врача;

— для достижения гуманной, индивидуальной и качественной помощи важным является тесное сотрудничество между личным врачом пациента и персоналом «телемедицинского» центра;

— должна быть обеспечена конфиденциальность всех данных всех пациентов; должны существовать строгий контроль за доступом к данным, техническая защита и суровые правовые санкции за нарушение этого;

— для адекватности помощи существенным является контроль качества используемого оборудования и переданной информации; для безопасности пациента необходима строгая мониторинговая система калибровки и эксплуатации оборудования.

P. Carew и L. Stapleton предложили 12 принципов приватности для разработчиков телемедицинских систем:

1. Ограниченное накопление. Сбор и накопление только критичных, важных данных. Неэтичным является сбор излишней, не анализируемой информации.

2. Средства «управления согласием». Возможность для пациента в любое время изменить (отозвать) свое согласие на проведение телемедицинской процедуры.

3. Информирование и обучение пациента. Разработка легко доступных и понятных для пациентов средств информирования, обучения и разъяснения о телемедицине. Необходимо для информированного согласия.

4. Внедрение новых технологий (сенсоров) для повышения реализма телемедицины.

5. Спецификация цели. Четкое определение для накопления данных — какие, для чего и когда.

6. Ограничение использования. Неиспользование данных после телемедицинской процедуры по истечению условий и срока согласия пациента. По возможности уничтожение использованных данных.

7. Принцип безопасности. Недопущение неавторизированного доступа к данным.

8. Анонимность.

9. Возможность для пациента обратиться к собственным данным.

10. Принцип контроля. Пациент должен принимать активное участие в обеспечении безопасности собственной информации.

11. Принцип индивидуальности. Индивидуальный подход к пациенту, так как каждый человек имеет собственные представления о приватности, безопасности, этике и т.д. в зависимости от культурных, религиозных, социальных и других традиции.

12. Профессиональная ответственность. Профессиональная ответственность всех сотрудников (врачей, медсестер, инженеров, техников и т.д.), вовлеченных в проведение телемедицинских процедур.

Для профессионального использования информационных технологий в медицине создаются специальные организации.

В США существует «Коалиция здравоохранения в Интернете» («Internet Healthcare Coalition»), а в Швейцарии — «Health On the Net Foundation» (www.hon.ch). 24 мая 2000 года Коалиция опубликовала Кодекс этики электронного здравоохранения (eHealth Code of Ethics), главной задачей которого является обеспечение людям всего мира возможности с доверием и знанием риска реализовать потенциал Интернета в помощь своему здоровью и здоровью своих пациентов.

Если говорить более подробно, то HON-кодекс содержит 8 принципов, которые охватывают следующие аспекты [8,48]:

— авторские рекомендации;

— дату последней модификации в отношении клинических материалов;

— конфиденциальность информации;

— ссылки на первоисточник данных;

— финансовая и рекламная политика.

К указанным принципам относятся следующие:

ПРИНЦИП 1. Любой медицинский сайт должен быть подготовлен лицами, имеющими специальную подготовку и квалификацию, за исключением тех случаев, когда имеется специальная ссылка о том, что данная информация предоставлена гражданином или организацией, не являющимися специалистами в этой области.

ПРИНЦИП 2. Информация, представляемая на сайте, должна быть предназначена для поддержки, а не замены существующих отношений между пациентом и лечащим врачом.

ПРИНЦИП 3. Конфиденциальность информации в отношении отдельных пациентов и посетителей сайта, включая их личность, строго охраняется владельцами сайта.

ПРИНЦИП 4. При необходимости информация, содержащаяся на сайте, должна сопровождаться четкими ссылками на первоисточник и по возможности иметь гиперссылку на этот первоисточник. Дата обновления или изменения медицинской информации должна быть четко обозначена (например, в нижней части страницы).

ПРИНЦИП 5. Любые утверждения, касающиеся преимуществ/эффективности методов лечения, коммерческих продуктов и услуг, должны сопровождаться соответствующими подтверждениями (в соответствии с п. 4 Кодекса).

ПРИНЦИП 6. Дизайнеры сайтов должны предоставлять информацию в наиболее ясной манере и обеспечивать поддержку пользователей, желающих получить в будущем дополнительную информацию. Дизайнеры обязаны указать свои адреса электронной почты на страницах сайта.

ПРИНЦИП 7. Финансовая политика данного сайта должна быть четко оговорена, включая координаты организаций, осуществляющих финансовую поддержу, предоставляющих услуги и материалы для данного сайта.

ПРИНЦИП 8. Если основным источником сайта является реклама, то это должно быть четко оговорено в представленном владельцем сайта кратком описании применяемой рекламной политики. Рекламные и иные подобные материалы должны быть представлены посетителям в манере и контексте, дающих возможность их простого отличия от оригинальных разработок владельца сайта.

Своеобразный опыт в сфере телемедицинской деонтологии накоплен в некоторых странах. Например, в Норвегии не было серьезных этических и деонтологических дискуссий о телемедицине. Одной из возможных причин этого является отношение к телемедицине не как к особой специальности, а как к инструменту наряду с другими в медицинской деятельности.

Одна из немногочисленных дискуссий касалась ответственности участвующего персонала при использовании телемедицины.

В фокусе дискуссии — профессиональная ответственность специалиста versus ответственность персонала, находящегося вместе с пациентом и помогающего специалисту в обследовании, например врача общей практики, в руках которого находится отоларингоскоп при ЛОР-обследовании и который передает устную информацию о пациенте. Формальное заключение: при использовании телемедицины несет ответственность тот же самый работник, что и при отсутствии телемедицины. Юридически это закреплено в предписании «Телемедицина и ответственность» (1–12/2001). Медицинский персонал отвечает за оказываемое лечение, каждый несет ответственность за безопасность решений и достаточность информации. Каким образом эта информация получена, не играет решающей роли. Ответственность в связи с услугами через Интернет регулируется по принципам, указанным в предписании, в случаях, когда услуги можно рассматривать в качестве медицинских услуг. Независимо от названия услуги исполняющий медицинский персонал в силу своего статуса обязан действовать в соответствии с требованиями безопасности, закрепленными в медицинском законодательстве.