Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (251) 2008 (тематический номер)

В результате стресса при тяжелой сочетанной травме, дыхательной недостаточности, обширных ожогах, сепсисе и других критических состояниях могут возникать острые эрозии и язвы в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Летальность при кровотечениях из острых стресс-язв может достигать 64 % [2].

Отличительной особенностью стрессовых поражений слизистой является связь с физиологическим стрессом, диффузный характер поражения и многообразие клинических проявлений [6, 20].

Уже через несколько часов после стресса в теле и дне желудка появляются множественные плоские точечные субэпителиальные кровоточащие дефекты слизистой диаметром 1–2 мм с незначительной перифокальной воспалительной реакцией. В дальнейшем происходит распространение эрозий и субэпителиальных петехиальных кровоизлияний на все отделы желудка, дистальный отдел пищевода и двенадцатиперстную кишку (обычно на 4–5-й день). Эрозии могут сливаться, образуя значительные дефекты слизистой оболочки диаметром 1–3 см и более без четких границ. Поражения слизистой становятся более глубокими, возможно образование острых язв, при которых дефект стенки достигает мышечного слоя. Дно острых язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Их диаметр — 2–3 мм и более. Вокруг острой язвы нет периульцерозного воспалительного вала, встречающегося при хронических язвах.

Острые поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются актуальной проблемой, особенно в отделениях интенсивной терапии, где они выявляются у 75 % (от 40 до 100 %) больных уже в первые часы пребывания [2]. Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Основным методом диагностики острых эрозий и язв является эндоскопическое исследование, которое позволяет установить диагноз, уточнить распространенность и глубину поражений слизистой, определить прогноз рецидива кровотечения, осуществить эндоскопические методы гемостаза.

Guldvog [16] выделяет 4 группы острых поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Истинные острые эрозии и язвы, развивающиеся после массивных операций или тяжелой сочетанной травмы, при шоке, почечной, печеночной или легочной недостаточности.

2. Язвы Curling, которые развиваются у больных с распространенными ожогами.

3. Язвы Cushing, возникающие после повреждения головного мозга или нейрохирургических операций.

4. Медикаментозные изъязвления, наблюдающиеся после применения нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя.

Патогенез острых эрозий и язв выяснен не полностью, однако общепризнано, что острые поражения слизистой возникают вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты, основными из которых являются продукция соляной кислоты, пепсина и кровоснабжение слизистой оболочки.

Соляная кислота и пепсин

Многие исследователи считают, что агрессивное действие соляной кислоты и пепсина является ведущим фактором в развитии острых изъязвлений слизистой желудка [5, 21]. Язвы Cushing характеризуются гипергастринемией, которая сопровождается повышенной секрецией соляной кислоты.

Однако острые поражения слизистой могут развиваться и при пониженной кислотопродукции — даже небольшое количество соляной кислоты может приводить к повреждению слизистой вследствие значительного угнетения факторов защиты. Некоторые авторы [4, 5] отмечают, что в раннем послеоперационном периоде продукция свободной соляной кислоты повышена даже в тех случаях, когда накануне операции выявлялась ахлоргидрия. В первые сутки после травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в теле желудка регистрируется рН, равный 1 и ниже в 87 % наблюдений, а в антральном отделе рН определяется в пределах 3,5–5,8. Гиперацидное состояние обнаруживается в течение 1–3 суток, после чего при благоприятном течении послеоперационного периода рН быстро повышается и достигает дооперационного уровня. При возникновении кровотечения из острых эрозий и язв свободная соляная кислота и пепсин ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов.

Кровообращение слизистой оболочки

Снижение кровообращения слизистой оболочки приводит к уменьшению вымывания избытка ионов водорода, локальному внутристеночному ацидозу, увеличению количества свободных радикалов, снижению буферной емкости, снижению секреции слизи и бикарбонатов, а также нарушению реституции эпителиальных клеток. В результате увеличивается обратная диффузия ионов водорода и нарушается эпителиальный барьер.

Кислотно-щелочной баланс

Концентрация ионов водорода в стенке желудка определяется не только рН в просвете желудка, но зависит и от системного ацидоза, который снижает рН крови, перфузирующей слизистую желудка [6].

Регенерация эпителиальных клеток

Свободные радикалы кислорода и физиологический стресс угнетают пролиферацию и, возможно, реституцию эпителиальных клеток (быстрое замещение дефектов слизистой соседними эпителиальными клетками, скользящими по базальной мембране до образования плотных связей с окружающими клетками).

Слизисто-бикарбонатный барьер

Эпителий желудка покрыт слоем слизи, состоящим из гликопротеинового матрикса, который является физиологическим барьером для ионов водорода. На секрецию слизи влияют перфузия слизистой оболочки, эндокринные, паракринные факторы.

Бикарбонаты продуцируются на базолатеральной мембране париетальных клеток, достигают субэпителиальной области и нейтрализуют диффундирующие ионы водорода, обеспечивая поддержание нейтрального рН в зоне, непосредственно примыкающей к эпителию.

Нарушение слизистого барьера происходит при рефлюксе желчью, уремии, приеме НПВП и сопровождается увеличением обратной диффузии ионов водорода и их накоплением внутри клеток [14].

Простагландины

Значение простагландинов в поддержании слизистого барьера связано с их стимуляцией секреции слизи и бикарбоната, увеличением кровотока в слизистой оболочке желудка, трофическим влиянием, стимуляцией секреции поверхностно-активных фосфолипидов эпителиальных клеток слизистой и ингибицией секреции соляной кислоты.

Желчь

Соли желчных кислот, поступающие в желудок при дуоденогастральном рефлюксе, даже в малых концентрациях нарушают секрецию бикарбоната, понижают вязкость и эластичность слизистого геля, снижают градиент рН и могут вызывать нарушения целостности клеток поверхностного эпителия в антральном отделе желудка. Лизолецитин отличается высокой степенью токсичности для клеточных мембран эпителиальных клеток [25].

Кровотечение из острых эрозий и язв

При эндоскопическом исследовании у 50 % больных имеются признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения. Однако в большинстве наблюдений кровотечение останавливается самостоятельно, а устранение неблагоприятных факторов приводит к заживлению поражений слизистой.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение у больных в отделении интенсивной терапии без профилактики кровотечения развивается в 6–15 % наблюдений, а при проведении профилактики — в 1–3 % [8, 26]. Развившееся массивное кровотечение сопровождается увеличением летальности в 5 раз [13]. Поэтому выявление больных группы риска для профилактики кровотечения является наиболее актуальным.

Выделяют несколько факторов риска кровотечения из острых эрозий и язв. D.J. Cook и соавт. (1994) [13] полагают, что основными факторами риска кровотечения являются острая дыхательная недостаточность и коагулопатия (ДВС-синдром). В.П. Хохоля [9] считает, что сочетание нескольких факторов (обширное оперативное вмешательство, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, острый панкреатит, гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, поражение центральной нервной системы, шок, прием ульцерогенных препаратов) способствует появлению острых изъязвлений, а наличие 5 этих факторов значительно повышает риск возникновения кровотечения.

Профилактика и лечение стрессовых повреждений ЖКТ

Среди многих причин возникновения стрессовых эрозий и язв отдельной группой выделяют обширные оперативные вмешательства, выполняемые в плановом порядке. Полноценная предоперационная подготовка обязательно включает исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и проведение курса терапии при выявлении поражений слизистой до их заживления (подтвержденного эндоскопически). Подобный подход особенно важен у кардиохирургических больных. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [1], применение искусственного кровообращения при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах более чем в 6 раз увеличивает число гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде. Основой профилактики стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии является адекватная коррекция гомеостаза и устранение (по возможности) факторов риска кровотечения.

Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: искусственная вентиляция легких; острая дыхательная недостаточность; гипотензия при септическом шоке и коагулопатия (ДВС-синдром) [2]. Основными принципами профилактики кровотечений из острых эрозии и язв являются:

1. Поддержание желудочного pH более 4 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин; кроме того, агрегация тромбоцитов осуществляется при рН > 5,9).

2. Нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой.

3. Поддержка систем защиты слизистой.

Антациды широко применялись для профилактики острых эрозий и язв в 70-е годы ХХ столетия. Нейтрализация свободной соляной кислоты в желудке достигалась частым (каждые 1–2 часа) введением препарата. Необходим мониторинг рН желудка и индивидуальная титрация антацидов для поддержания рН в желудке более 4 [18]. Значительные побочные эффекты (системный алкалоз) и недостаточное подавление кислотопродукции по сравнению с другими антисекреторными препаратами ограничивают использование антацидов с профилактической целью.

При кровотечении из острых эрозий и язв антацидные средства неэффективны. Антагонисты H2-ре-цепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин). В многочисленных контролируемых исследованиях доказано преимущество антагонистов H2-рецепторов гистамина над антацидами и сукральфатом при профилактике массивных кровотечений из острых эрозий и язв [12, 22]. Наиболее эффективным является болюсное и пролонгированное внутривенное введение препаратов. Вместе с тем у больных на фоне приема препаратов нередко отмечаются побочные реакции со стороны ЦНС (дезориентация, делирий, галлюцинозы), нарушения ритма сердца, коагулопатии. Кроме того, при применении антагонистов H2-рецепторов гистамина развивается феномен «усталости рецепторов», а увеличение дозы препарата (для сохранения антисекреторной активности) повышает риск развития побочных эффектов.

Наиболее эффективными препаратами для подавления кислотопродукции в настоящее время являются блокаторы протонной помпы — омепразол и эзомепразол (особенно внутривенные формы). С профилактической целью применяют внутривенное болюсное введение 40 мг омепразола 2 раза в сутки не менее 3 суток [2, 3]. Доказано уменьшение частоты кровотечений из острых эрозий и язв при применении блокаторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол) по сравнению с антагонистами H2-рецепторов гистамина. Побочные эффекты встречаются относительно редко и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой.

В настоящее время блокаторы протонной помпы являются основными препаратами, применяемыми при развившемся кровотечении из острых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Применяются болюсное и пролонгированное внутривенное введение препаратов [2, 3].

Одним из наиболее эффективных блокаторов протонной помпы, применяющихся для остановки и профилактики кровотечения при стрессиндуцированных язвах является эзомепразол. S-изомер омепразола является слабым основанием и активизируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, где тормозит активность H⁺-K⁺-АТФазы и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. В проведенных на добровольцах исследованиях показано, что в контролировании синтеза соляной кислоты внутривенная форма препарата не уступает пероральному приему препарата, кроме того, препарат эффективен как в виде инъекции, так и в инфузионной форме. Особо необходимо отметить, что при внутривенном введении 40 мг эзомепразола обеспечивается более высокая концентрация препарата в плазме крови, чем при в/в введении 40 мг омепразола, что обеспечивает его высокую эффективность.

Таким образом, можно заключить, что внутривенное введение не уступает по эффективности контроля уровня соляной кислоты пероральной форме препарата, в/в его введение обеспечивает более быстрый и эффективный контроль pH желудка по сравнению с в/в омепразолом, что обеспечивает высокую эффективность препарата. Сукральфат является гастропротекторным препаратом и с целью профилактики кровотечения вводится по 1 г в желудок каждые 4–6 часов.

В кислой среде происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое покрывает язвенную поверхность и защищает пораженные участки слизистой оболочки от влияния агрессивных факторов в течение нескольких часов. Учитывая то, что соляная кислота является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать последний с антисекреторными препаратами. Из побочных эффектов возможно развитие запора и сухость во рту.

Мизопростол является аналогом простагландинов и в настоящее время не рекомендуется для профилактики острых эрозий и язв в связи со значительными побочными эффектами.

Энтеральное питание препятствует транслокации бактерий через атрофичную слизистую тонкой кишки, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта [2]. Несмотря на то что в настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, доказывающие эффективность энтерального питания для профилактики и лечения кровотечений из стрессовых эрозий и язв, многие авторы считают энтеральное питание важным компонентом профилактики развития острых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта.

Лечение кровоточащих острых эрозий и язв

Лечение кровоточащих острых эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ остается трудной клинической проблемой. Развившееся кровотечение (отсутствие профилактики или ее неэффективность) является показанием к выполнению эзофагогастродуоденоскопии. Возможности эзофагогастродуоденоскопии для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий ограничены. Однако при выявлении одиночных кровоточащих эрозий и язв эндоскопический гемостаз достигается в 90 % наблюдений. При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза некоторые авторы рекомендуют выполнять ангиографию [15]. При стрессовых эрозиях и язвах источники кровотечения в 95 % наблюдений расположены в проксимальных отделах желудка, которые на 85 % получают кровоснабжение из левой желудочной артерии. Поэтому применяется селективная ангиография с введением сосудосуживающих препаратов в левую желудочную артерию или ее эмболизация.

Большинство авторов [10, 19] считают, что хирургическое вмешательство при кровотечении из острых эрозий и язв показано лишь при неэффективности других методов лечения. L.Y. Cheung [10] на основании анализа литературы показал, что в группе больных с кровотечением из острых эрозий после субтотальной резекции желудка рецидив его возникает в 53 % наблюдений, летальность составляет 38 %; после ваготомии с антрумэктомией рецидив кровотечения возникает у 29 %, летальность достигает 23 %. После стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией и прошиванием кровоточащих эрозий рецидив кровотечения развивается у 9,5 % больных, летальность составляет 24 %. J.D. Richardson и J.B. Aust [24] для остановки кровотечения у больных из острых язв предложили выполнять перевязку правой и левой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых артерий, так как, по мнению авторов, кровоснабжение желудка в значительной мере осуществляется за счет коротких артерий желудка. После операции рецидив кровотечения развился у 9 % больных, летальность составила 33 %. В связи с большим риском некроза стенки желудка через 24–48 часов выполняется релапаротомия. Некоторые авторы полагают наиболее оправданной операцией у больных с кровоточащими острыми эрозиями и язвами желудка вариант проксимальной желудочной ваготомии — переднюю серомиотомию тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и прошиванием кровоточащих эрозий и язв [7].

Заключение

Острые поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Выявление группы риска и проведение эффективной профилактической антисекреторной терапии — обязательная часть лечения этой тяжелой категории больных. Наибольшим антисекреторным потенциалом обладают парентеральные ИПП, в частности эзомепразол в/в, превосходящий по активности даже омепразол — золотой стандарт ИПП.