Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Истинное знание есть знание причин.
Г. Галилей

Введение

Одну из сложных проблем в медицине представляют болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается неясным в течение недель и даже месяцев. В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное повышение температуры до 38,5 °С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — подробного сбора анамнеза, осмотра, тщательно продуманного использования лабораторных методов исследования.

В последнее время инфекциям придают недостаточно важное значение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широкого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных болезней купируются более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации. В 50-х годах прошлого столетия инфекционные больные составляли 40 % от общего числа больных с лихорадками неясного генеза, а в 70-х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизились до 32 %, зато процент опухолей возрос с 20 до 33 [3]. Многие из инфекционных агентов относительно резистентны к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.

Основной синдром лихорадки, связанный с инфекцией, у детей сопровождается, как правило, достаточно четкими симптомами, которые позволяют поставить хотя бы предварительный диагноз непосредственно у постели больного. Но у некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного происхождения (ЛНП). Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2–3 недель) подъемом температуры более 38,5 °С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования [3, 5]. Такие жесткие критерии позволяют исключить из этой категории больных с общеизвестными бактериальными и вирусными инфекциями с очевидным диагнозом и лиц, у которых лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний (ветряная оспа — флегмона — сепсис).

Заметно возросший поток длительно лихорадящих больных детей (поступающих на консультативный прием и в клинику детских инфекций) послужил причиной анализа сложившейся ситуации.

Материал и методы исследования

За последние 4 года в клинику детских инфекций было направлено 57 детей с лихорадкой неясного генеза. Среди них было 30 мальчиков и 27 девочек. 52 % детей проживали в городе, остальные — в сельской местности. Возрастной состав детей был в диапазоне от 1 года до 18 лет: до 1 года — 2, 1–3 года — 6, по 10 детей в возрасте 3–7 и 7–10 лет, 19 детей — 10–14 лет, остальные были старше 14 лет. До поступления в клинику у всех наблюдаемых нами детей длительность лихорадки составляла минимум 2–3 недели, максимум 6 месяцев. У большинства больных длительность лихорадки варьировала от 5 недель до 4,5 месяца. При этом они получали амбулаторное или стационарное лечение с использованием нескольких курсов антибиотиков, кортикостероидов, нестероидных и противовоспалительных препаратов с включением инфузионной терапии. Рядом с диагнозом «лихорадка неясного генеза» детям при направлении в клинику были выставлены различные диагнозы со знаком вопроса: аденовирусная инфекция (7), лакунарная ангина (2), скарлатина, фелиноз (2), инфекционный мононуклеоз (3), иерсинеоз (3). Однако основной массе детей был выставлен только диагноз «лихорадка неясного генеза». Среднее количество койко-дней составило 19,9 ± 4,5. Все дети остались живы, но здоровыми выписаны домой лишь 42 ребенка. Остальные были переведены в профильные отделения для дальнейшего лечения по поводу различных заболеваний, установленных в клинике.

Предполагаемые стандартные исследования, необходимые для того, чтобы ситуация была признана ЛНП, по мнению многих авторов [1, 3], включают: полный клинический анализ крови, определение уровня мочевины, ионограмму, печеночные пробы, маркеры воспаления (острофазовые пробы), посевы крови на высоте лихорадки, титр антистрептолизина, серологию на вирусы (включая вирус Эпштейна — Барр), мазок из ротоглотки на вирусы и бактерии, рентгенограмму ОГК, общий анализ мочи с ее микроскопией и посевом. Представленный перечень исследований был дополнен нами УЗИ органов брюшной полости, при этом нас интересовало и состояние забрюшинных лимфатических узлов.

Представленная схема обследования, наблюдение за больными в динамике в сочетании с детальным исследованием анамнеза заболевания и жизни больного позволили достаточно быстро (в течение 5–7 дней) выставить следующие диагнозы: ОРВИ, синусит — 3 детей, синдром Стивенса — Джонсона — 2, инфекция мочевыделительной системы — 2, иерсинеоз — 1, аденовирусная инфекция — 10 детей. Более длительного времени требовала диагностика таких заболеваний, как врожденная цитомегаловирусная инфекция (3), вирусно-бактериальная инфекция (4), ювенильный ревматоидный артрит (1).

Большинство недиагностированных остропротекающих болезней, сопровождающихся лихорадкой, — вирусного происхождения. Не выявляются они по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки, дорого стоят или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека.

Для инфекционных болезней характерны:

1) острое начало;

2) повышение температуры тела до 38,5–40,6 °С, иногда сопровождающееся ознобом;

3) симптомы поражения верхних дыхательных путей — фарингит, насморк, кашель;

4) выраженное недомогание с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, головная боль;

5) тошнота, рвота, понос;

6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;

7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;

8) уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм;

9) дизурия, учащение мочеиспускания, боли в боку.

Мы согласны с коллегами [3, 4], что ни один из перечисленных симптомов не является специфическим только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков может встречаться при остром лейкозе, СКВ и других заболеваниях. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса. И поэтому авторы фундаментальной работы «Перемежающаяся лихорадка» рекомендуют убедить больного в возможности выздоровления в течение 1 или 2 недель независимо от поставленного диагноза [6]. Справедливости ради мы не торопились с обнадеживающими рекомендациями, так как сроки постановки окончательного диагноза у многих больных превышали месяц и более. А один мальчик в возрасте 16 лет находился в клинике на обследовании по поводу ЛНП более 2 месяцев, был переведен в соматическое отделение с предварительным диагнозом «системное заболевание соединительной ткани», а оттуда, после дополнительного обследования и наблюдения в течение месяца, направлен в г. Киев с конкурирующим диагнозом «диэнцефальный синдром». Окончательный диагноз пока не выставлен.

Кроме длительной лихорадки у поступающих в клинику больных были и другие достаточно часто встречающиеся симптомы и жалобы: высыпания на коже (10 детей), лимфаденопатия разной степени выраженности (52), затяжные бронхиты и пневмонии (19), неустойчивый стул (8), периодические боли в животе без признаков острой кишечной инфекции (10), ангины (5).

Самую большую группу (14) составили дети с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз», вызванный вирусом Эпштейна — Барр. На то, что заболеваемость инфекционным мононуклеозом за последнее десятилетие возросла более чем в 4 раза, указывают ряд авторов [1, 2]. В наших наблюдениях инфекционный мононуклеоз сохранял свои основные черты, протекал, как правило, в среднетяжелой форме. Но в единичных случаях (у 2 детей в пубертатном периоде) пришлось прибегнуть к стернальной пункции для исключения острого лейкоза. Пункцию костного мозга нужно принять во внимание при исследовании лихорадки неясного происхождения, даже если мазки периферической крови в норме, особенно до начала введения кортикостероидов, потому что они могут маскировать лейкемию [1]. К другим особенностям течения инфекционного мононуклеоза сегодня можно отнести невысокие цифры атипичных мононуклеаров в клиническом анализе крови (6–15 %) при отсутствии полного набора клинических симптомов, типичных для этого заболевания. Лимфаденопатия у наших больных с Эпштейна — Барр-вирусной инфекцией была, как правило, негенерализованной и ограничивалась увеличением преимущественно подчелюстных и шейных лимфоузлов. Однако у 8 детей с рецидивирующими (достаточно сильными) болями в животе на УЗИ были обнаружены увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изменения в ротоглотке у всех больных были по типу хронического тонзиллита, и лишь у 5 была ангина с выпотом.

Существует мнение, что при установлении причин лихорадки можно в основном рассчитывать на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос помогает ответить тщательно собранный анамнез: подробности вакцинации, путешествия вместе с родителями (особенно в другие страны), контакт с домашними животными, профессия членов семьи, увлечения ребенка, семейные контакты с инфекционными больными и, хотя бы приблизительно, данные о социально-экономическом статусе семьи. Повторный осмотр больного (в динамике), терпеливое наблюдение позволяют поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований. Все вышесказанное имело отношение к постановке диагноза «гельминтоз» (в 3 наблюдениях — токсокароз, в 2 — аскаридоз). Причем по установившемуся стереотипу предположительный диагноз «гельминтоз» оказался последним в диагностическом поиске врача.

Обращает на себя внимание частота поражения гепатобиллиарной системы у подростков, что нашло свое отражение и в наших наблюдениях. У 13 детей пубертатного периода (почти 23 %) были подтвержденные диагнозы хронического холецистита, дуоденита, холангита.

Вместе с тем чрезмерная настроенность на инфекционное происхождение лихорадки не должна уводить педиатра в сторону от поиска других ее возможных причин. И в настоящее время сохраняет свое значение тезис, выдвинутый интернистами прошлого: «Чем дольше длится лихорадка, тем менее вероятно ее инфекционное происхождение».

Из-за широкого использования иммунологических диагностических проб болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время занимают незначительное место среди причин лихорадки неясного происхождения. И тем не менее четырем детям (пубертатного периода) был выставлен диагноз «системное заболевание соединительной ткани», в связи с чем они были переведены в соматические отделения для дальнейшего обследования и лечения. У одного из детей комплексное обследование включало пункционную биопсию кожи, что позволило выставить диагноз «дерматомиозит». Это именно тот случай, когда биопсия является одним из наиболее информативных средств диагностики.

Находками были диагнозы: «хронический гепатит С» (у одного больного), «ювенильный ревматоидный артрит» (1), «порок развития сосудов мозга» (1), «герпетическая инфекция» (1), «стафилокковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом» (1).

Заключение

Диагноз «лихорадка неясного генеза» никогда не должен считаться окончательным, поскольку является основанием лишь для симптоматической терапии, крайне редко оказывающей влияние на причину, но способной значительно исказить другие симптомы, более информативные для распознавания болезни.

Большинство людей попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза вследствие ошибок в работе лечащих врачей, игнорирующих или отвергающих необъясненные данные. Здесь нет злого умысла, потому что врачи, будучи обычными людьми, далеки от совершенства. Нет алгоритмов или компьютеров, способных изменить эту тенденцию; более того, даже новые методы исследования недостаточно чувствительны для того, чтобы более точно определить причину лихорадки у больных с разнообразными атипично протекающими патологическими процессами.

Для того чтобы избежать ошибок, требуются повторные осмотры и сборы анализов, переосмысление записей в истории болезни, чтобы найти ключ к разгадке, который находится рядом, но не оценен по достоинству. Необходимо широкое обсуждение проблем с коллегами, а также спокойное раздумье над клинической загадкой. Это не означает, что нужно проводить многочисленные исследования, многие из которых болезненны и дорогостоящи, нагружать больного большим количеством лекарственных препаратов и, как последнее средство, проводить диагностические хирургические операции. Врачи, лечащие больного с лихорадкой неясного генеза, должны наблюдать за ним, разговаривать с ним, думать о нем. Этим простым клиническим принципам нет замены. Завершить нашу беседу о сложности разгадки диагноза «лихорадка неясного происхождения» нам бы хотелось авторитетным мнением великого С.П. Боткина: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза».