Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Хронический неспецифический неязвенный колит (ХННК) — одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, в основе которого лежит сочетание элементов воспаления и дистрофии слизистой оболочки (СО) с функциональными расстройствами толстой кишки [2, 4, 5]. Это заболевание составляет около 10 % всей хронической патологии органов пищеварения, значительно превышая по частоте как так называемую воспалительную болезнь кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), так и функциональную патологию — синдром раздраженного кишечника (СРК). По данным детского гастроэнтерологического отделения г. Харькова, с 2000 по 2006 год соотношение воспалительной болезни кишечника и ХННК составило 1 : 30–1 : 40, а СРК и ХННК — 1 : 6–1 : 8 случаев.

В МКБ-10 ХННК занимает скромное место в рубрике К52.9 «Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный», что вряд ли правильно, поскольку хронический неязвенный (неуточненный, спастический и т.д.) колит, по крайней мере в педиатрической практике, встречается достаточно часто. Тем не менее, несмотря на достаточно четкие изменения СО толстой кишки, присущие ХННК, этот диагноз устанавливается в практической педиатрии относительно редко, что в значительной степени связано с чрезмерным увлечением диагнозом СРК, который имеет много общих пизнаков с ХННК, но проявляется преимущественно нарушением моторики и чувствительности кишечной стенки к раздражению [1, 6, 7]. В немалой степени относительно небольшому числу диагнозов хронического колита способствовало мнение, высказываемое преимущественно зарубежными исследователями, о том, что при СРК (по МКБ-10 К58) могут иметь место «катаральные, начальные, преходящие, обратимые» изменения СО толстой кишки. Однако, во-первых, большинство случаев ХННК у детей, как показывают данные литературы и наши исследования, носят атрофический характер, во-вторых, даже катаральные поверхностные изменения токсического или аллергического происхождения все-таки являются отражением морфологического субстрата воспаления [3, 5].

Вышеизложенное свидетельствует, что проблема ХННК у детей требует дальнейшего всестороннего изучения, в том числе и необходимости изучения с современных позиций факторов, способствующих возникновению заболевания (факторы риска), так как знание причин и условий позволяет не только сформулировать концепцию формирования ХННК, но и определить мероприятия профилактического и лечебного характера.

Под нашим наблюдением в детском городском гастроэнтерологическом отделении г. Харькова находился 281 ребенок, страдающий ХННК. Девочек было 136 (48,39 %), мальчиков — 145 (51,60 %). В возрасте до 7 лет было 26 детей (9,25 %), 7–12 лет — 130 детей (46,26 %), свыше 12 лет — 125 детей (44,48 %). Длительность заболевания составила: до 1 года — 53 ребенка (18,86 %), 1–3 года — 85 детей (30,24 %), свыше 3 лет — 143 ребенка (50,88 %). В контрольную группу вошли 30 практически здоровых детей аналогичного пола и возраста.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет изучение факторов риска развития заболевания, что позволяет обосновать необходимость проведения тех или иных профилактических мероприятий.

Прежде всего мы проанализировали показатели генеалогического анамнеза у детей с ХННК (табл. 1).

Семейная предрасположенность, по мнению многих исследователей, играет существенную роль в возникновении как заболеваний пищеварительной системы в целом, так и заболеваний кишечника в частности. Поэтому полученные нами данные представляют несомненный интерес. Как видно из табл. 1, отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы составила 37,36 %, а по хроническим заболеваниям кишечника — 30,6 %. В группе здоровых детей аналогичные показатели значительно ниже, при этом различия в обоих случаях статистически достоверно значимы (р < 0,001). Проведенные сопоставления позволяют с полным основанием утверждать, что наследственный фактор в формировании ХННК играет существенную роль, причем это относится как к заболеваниям пищеварительной системы, так и, что более важно, к заболеваниям кишечника в семьях родителей или ближайших родственников.

В то же время семейная предрасположенность к нервно-психическим расстройствам относительно невелика (8,18 %); еще меньше она по онкологическим заболеваниям (3,91 %). В обоих случаях данные факторы не достигают статистической значимости (р > 0,05). Однако, несмотря на относительно небольшой удельный вес зафиксированных нервно-психических расстройств в семьях больных ХННК детей, роль психогенного фактора как способствующего реализации воспалительного процесса не может быть исключена. Целенаправленный индивидуальный опрос родителей показал, что почти у 2,71 % из них отмечаются проявления вегетососудистой дистонии, у 2,32 % — склонность к невротическим (депрессивным или ипохондрическим) состояниям, у 2,14 % — фобические расстройства. С учетом некоторой относительности подобных сведений в силу их интимного характера имеются основания полагать, что отягощенная наследственность по состоянию ЦНС и ВНС играет определенную роль в формировании ХННК. Роль психогенных факторов подтверждается тем, что многие дети, больные ХННК, характеризуются неуверенностью, тревожностью, склонностью к агрессивным реакциям, повышенной внушаемостью, эмоциональной неустойчивостью. Подобная настроенность, безусловно, способствует развитию нарушений моторики толстой кишки, однако, как показывают многочисленные исследования, психогенные факторы играют ведущую роль в развитии СРК и лишь опосредованно влияют на возникновение воспалительного процесса, что определяет целесообразность рассмотрения этого фактора в качестве способствующего.

Безусловный интерес представляет собой и анализ частоты перинатальных факторов риска у детей, больных ХННК (табл. 2).

Как видно из табл. 2, перинатальные факторы риска у обследуемых нами больных относительно многочисленны и разнообразны. Наиболее значимое влияние сравнительно с группой здоровых детей (р < 0,05), по данным нашего исследования, имеют такие факторы, как патологические роды (кесарево сечение, акушерские щипцы), угроза прерывания беременности и внутриутробное инфицирование плода. Но особо следует выделить перинатальное поражение ЦНС, преимущественно гипоксического характера (р < 0,01), которое в дальнейшем может трансформироваться в различные симптомокомплексы резидуально-органического генеза. Подтверждением этого является тот факт, что 33 из 281 ребенка (11,74 %) состоят на диспансерном учете у невролога. Нельзя исключить, что перинатальные изменения ЦНС играют определенную роль и в возникновении пищеварительных расстройств, в том числе ХННК, вследствие нарушений центральной регуляции пищеварительных органов.

Как свидетельствуют данные литературы, приведенные выше, в развитии хронических заболеваний кишечника у детей определенную роль играет фактор питания.

В табл. 3 представлены данные о характере вскармливания детей на первом году жизни и в последующие периоды.

Данные табл. 3 убедительно свидетельствует о том, что алиментарный фактор — нарушения режима и характера питания — является одним из ведущих факторов риска развития ХННК. Это подтверждается тем, что 20,99 % детей с ХННК, как показывают наши наблюдения, находились на искусственном вскармливании (нередко с периода новорожденности). К этому следует добавить и раннее смешанное вскармливание (по сути дела, преимущественно искусственное), удельный вес которого в группе наблюдаемых больных еще более высок (44,83 %). В обоих случаях различия между детьми, больными ХННК, и группой здоровых достигают значимого уровня (р < 0,05 и р < 0,01 соответственно). Еще большую роль, достигая высокой достоверности (р < 0,001), играют дефекты вскармливания: несвоевременное и неправильное введение прикорма, использование неадаптированных питательных смесей, нерациональный питьевой режим, несбалансированное питание, что, безусловно, усугубляет пищеварительные расстройства, прежде всего у детей первого года жизни. В старшем возрасте нерациональное питание наблюдается более чем у 70 % детей. Оно заключается как в нарушениях режима (беспорядочный прием пищи, часто еда всухомятку, переедание, обильная еда на ночь, поспешность во время еды), так и в характере пищи (несбалансированность по основным пищевым ингредиентам, избыточно жирная или острая пища, злоупотребление сладостями, увлечение сладкими газированными напитками и т.д.). Как правило, нарушения режима и характера питания сочетаются, достигая во всех перечисленных случаях высокой достоверности (р < 0,001).

Наличие в анамнезе инфекций и интоксикаций, несомненно, может служить одним из факторов развития любого заболевания у детей. Безусловный интерес представляет их анализ и при ХННК (табл. 4).

Высокий уровень перенесенных кишечных инфекций и паразитарных заболеваний (лямблиоз, глистные инвазии) свидетельствует о важной роли инфекционного фактора в возникновении ХННК. У 27,74 % детей имеют место паразитарные заболевания или перенесенные дизентерия, сальмонеллез, но зачастую этиология острого кишечного расстройства остается нерасшифрованной. Однако начало постоянных болезненных проявлений — чаще всего нарушений стула и болей в животе — связывается родителями и детьми с перенесенной кишечной инфекцией. У 7,46 % детей имеют место паразитарные заболевания (лямблиоз) и глистные инвазии, роль которых в происхождении ХННК также представляется несомненной. Подтверждением роли микробной флоры является также дисбактериоз кишечника (в связи с этим нельзя не обратить внимание на достаточно высокий процент повторной антибиотикотерапии в анамнезе), отмечаемый практически у всех больных ХННК.

Возникновению и развитию ХННК, помимо инфекционной составляющей, могут способствовать и различные фоновые состояния, обеспечивающие неблагоприятный преморбидный фон. В табл. 5 приведен анализ фоновых заболеваний и состояний, наличие которых позволяет косвенно судить о напряженности иммунитета у детей.

При анализе этой группы факторов прежде всего обращает на себя внимание частота аллергических реакций, которые наблюдаются у 29,89 % детей. В сравнении с группой здоровых детей (3,47 %, р < 0,001) этот показатель высоко достоверен. Роль аллергического фактора в происхождении многих заболеваний пищеварительной системы отмечали и другие авторы. Несомненно, аллергический компонент как один из факторов, способствующих развитию ХННК или отягчающих его течение, нельзя не принимать во внимание. Статистической значимости достигает также сопутствующая соматическая и эндокринная патология (р < 0,05).

Определенную роль играют вредные привычки — постоянное употребление жевательной резинки, курение, не говоря об употреблении алкоголя и вдыхании одурманивающих веществ, которые (хотя эти сведения нельзя считать полными) выявляются при целенаправленном опросе родителей и детей, не достигая, однако, статистической значимости, что, возможно, связано с относительностью получаемых при сборе анамнеза сведений подобного рода.

Таким образом, математический анализ факторов риска развития ХННК позволяет выделить наиболее значимые из них (отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, в том числе по заболеваниям кишечника; использование неадаптированных питательных смесей, несвоевременное введение прикорма и нарушения при его введении, нерациональный питьевой режим и несбалансированность питания по основным нутриентам — в младшем возрасте; нарушение режима и характера питания, употребление пищи, не соответствующей возрасту, переедание — у старших детей; высокий инфекционный индекс и перенесенные кишечные инфекции в анамнезе; гипераллергическая настроенность организма ребенка). Это дает возможность выделить группу повышенного риска развития ХННК и обоснованно использовать комплекс мероприятий профилактической направленности для предупреждения развития заболевания.