Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание в цивилизованных странах мира, в том числе и в Украине. Невротические расстройства также являются одной из ведущих медико-социальных проблем в развитых странах мира. 10–20 % всего населения мира страдает невротическими расстройствами, в число которых входят тревожный синдром и депрессия. Частота заболеваемости тревожными расстройствами в течение жизни составляет свыше 30 % [6]. Для сравнения: распространенность АГ в мире — около 30%, в Украине — 33 %.

Известно, что пусковым механизмом развития неврозов является хронический стресс, особенно психосоциального характера. Частота депрессии возрастает до 22–33 % при наличии у человека соматической патологии, а наиболее высока частота депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3]. И несмотря на применение высокоэффективных антигипертензивных препаратов I ряда как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, в Украине отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от грозных осложнений АГ, большая часть которых приходится на больных с мягкой и умеренной АГ.

Теснейшая связь между психикой и состоянием внутренних органов у больных с АГ делает ее наиболее ярким представителем психосоматических страданий и свидетельствует не о какой-то психосоматической специфичности, а о недостаточности психофизиологической регуляции у больных с АГ. Известно, что регуляция артериального давления (АД) — это сложная многоуровневая система, зависящая не только от деятельности сердечно-сосудистой, эндокринной систем, но и от центральной и вегетативной нервной систем [3, 8].

В формировании АГ участвует множество механизмов, но безусловным является факт влияния хронических психотравмирующих ситуаций на возникновение и течение АГ. Закономерная связь настроения больных с АГ с конкретной ситуацией и соматическим состоянием с годами нередко исчезает. Но печальное, подавленное, мрачное или тоскливое настроение, постоянное ожидание какого-то несчастья, беспричинная тревожность с немотивированными или недостаточно обоснованными опасениями и страхами за себя и своих близких, самые мрачные прогнозы в отношении своего будущего и своего здоровья становятся обыденными психопатологическими расстройствами при АГ [8].

Особенностью депрессивных состояний является тревожно-суетливый характер больных с АГ. Или, наоборот, при АГ в пожилом возрасте наблюдаются симптомы маскированной депрессии. Чрезвычайная склонность к развитию тревожно-невротических состояний у больных, страдающих АГ, не позволяет достичь желаемой эффективности антигипертензивных препаратов. При нарастании органических изменений у больных с АГ меняется и характер психосоматических жалоб.

Объективное улучшение соматического статуса больного с нормализацией или стабилизацией АД уже не уменьшает выраженности тревожной симптоматики. Страхи и опасения становятся все более стойкими и неадекватными. Малейшее ухудшение самочувствия или соматического дискомфорта в связи с колебаниями атмосферного давления, легкая головная боль или плохой сон приобретают для этих больных самостоятельное психотравмирующее значение. Гипертензивному кризу первоначально сопутствуют беспокойство, страх, мышечное напряжение, дрожь, головная боль. Мнительность и тревожность больных, живущих в постоянном ожидании неизбежной и уже скорой смерти от инфаркта миокарда или инсульта, становится все более устойчивой и некорригируемой. Чем более самостоятельный характер приобретают подобные симптомы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тем больше их стабильность и тем меньше вероятность ремиссии. В данной ситуации тревожное состояние приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. И лечение его требует применения специфической фармакотерапии.

Поэтому для успешного лечения пациента врачу-терапевту необходимо вырваться из круга только соматического мышления (лечение каждого внутреннего органа в отдельности) и выделить эти клинические симптомы, отражающие дисфункцию многих органов и систем организма при тревожных расстройствах. Потому что очень часто, в 50–75 % случаев в лечебной практике тревожный синдром просто «не видят».

Тревожные расстройства — это группа синдромов, характеризующихся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы [4].

Симптомы психовегетативных расстройств при тревоге могут быть следующими:

І. Психические симптомы: беспокойство по мелочам, ощущение напряжения и скованности, неспособность расслабиться, суетливость, раздражительность и нетерпеливость, ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудность засыпания и нарушения ночного сна, быстрая утомляемость.

ІІ. Соматические симптомы:

1. Сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания АД, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони.

2. Дыхательные: ощущение кома в горле, ощущение «непрохождения» воздуха, одышка, неудовлетворенность вдохом.

3. Неврологические: головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна.

4. Желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита.

5. Мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция.

6. Терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и озноб [7].

Патогенез этих психовегетативных расстройств достаточно сложен. В его основе лежит функциональный дисбаланс различных нейромедиаторных систем мозга. Ключевое место в формировании этого дисбаланса занимает ГАМКергическая система. Нарушения ГАМК-зависимых процессов в центральной нервной системе опосредуют дисфункцию серотонин-, катехоламин- и пептидергических систем, приобретающих при прогрессировании тревожных расстройств роль самостоятельных патогенетических механизмов. Поэтому базовая терапия тревожных расстройств должна быть основана на применении ГАМКергических лекарственных препаратов [1]. Так как их основное назначение — устранение тревоги и адаптация к существующим социальным условиям, ГАМКергические препараты должны обладать не только противотревожной и вегетостабилизирующей активностью, но и не ухудшать течение АГ, не вызывать нарушения когнитивной функции и, безусловно, не вызывать лекарственной зависимости [2].

Среди множества лекарственных препаратов, применяемых для лечения тревожно-невротических расстройств, есть и анксиолитики. Особого внимания заслуживает один из представителей этой группы — Стрезам («Биокодекс», Франция).

Действующее вещество Стрезама — этифоксин, производное бензоксазина, действует на ГАМКергическую медиацию с помощью взаимодействия с ГАМК-А-рецептором подобно другим анксиолитикам. Но действие его на этот рецептор идет через другой сайт на постсинаптической мембране, отличный от мест связывания и самой ГАМК-А, и бензодиазепинов, и барбитуратов. Этифоксин, действуя на этот специфический сайт, активирует хлоридный ионный канал и действует как прямой ГАМК-А-миметик в отличие от бензодиазепинов. Действие этифоксина на ГАМК-А-ергическую медиацию характеризуется максимальной физиологичностью (стимуляция естественных механизмов) и селективностью влияния на конкретные звенья ГАМКергической передачи [5].

Особые фармакологические свойства Стрезама обусловливают его мягкое анксиолитическое действие, отсутствие негативного действия на когнитивную функцию (память, внимание). При его применении не формируется лекарственная зависимость и синдром отмены. Курс лечения Стрезамом составляет 3 месяца, но устранение психических симптомов (озабоченности, плохих предчувствий, опасений, ощущения напряжения и скованности, пугливости, плаксивости, суетливости, раздражительности, напряженности) и обусловленных ими соматических (сердечно-сосудистых, дыхательных, желудочно-кишечных, неврологических и др.) симптомов, а также улучшение памяти и внимания наблюдаются уже в первые дни приема препарата [9].

Стрезам не влияет на психомоторные функции и мышечный тонус, поэтому может назначаться активно работающим людям, выполняющим операторские функции, требующие быстроты и точности реакции, в том числе и водителям транспортных средств [10].

Применение Стрезама особенно показано больным с психосоматическими расстройствами в терапевтической клинике, в том числе и больным с артериальной гипертензией. Стрезам важно назначить как можно раньше при появлении у больного малейших симптомов тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости, эмоциональной лабильности, когда патогенетическая терапия может быть максимально эффективной.

Цель и задачи исследования

Усовершенствование фармакотерапии тревожно-невротических расстройств у больных с мягкой и умеренной АГ на основе применения анксиолитика Стрезама (этифоксина).

Задачи исследования:

— изучение клинической эффективности 3-месячной терапии Стрезамом у больных с мягкой и умеренной АГ;

— изучение влияния Стрезама на показатели суточного профиля АД и когнитивную функцию у больных с мягкой и умеренной АГ;

— оценка анксиолитического действия Стрезама у исследуемой категории больных;

— оценка безопасности и переносимости Стрезама у больных с мягкой и умеренной АГ при 3-месячной терапии.

Материал и методы исследования

85 пациентов с мягкой и умеренной АГ и наличием выраженных психосоматических расстройств были обследованы на кафедре терапии НМАПО им. П.Л. Шупика. Возраст обследованных больных составил от 45 до 70 лет (в среднем 59,4 ± 4,8 года). Среди них было 42 мужчины (49,4 %) и 43 женщины (50,6 %).

Критерии включения в исследование: наличие в анамнезе стрессовых эпизодов, жалоб на головные боли, головокружение, сердцебиение, перебои в работе сердца, периодическая потливость, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, дневная сонливость, приступообразная одышка в покое, чувство комка в горле, лабильность АД, частые гипертезивные кризы с подъемом АД максимально до 180/110 мм рт.ст., нарушение концентрации внимания. Обязательным условием включения в исследование было то, что в последние три месяца пациенты не должны были принимать длительного лечения анксиолитическими средствами.

Критерии исключения: декомпенсированный сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, декомпенсированные заболевания печени и почек; беременность; наличие выраженных изменений личности, обусловленных органическими поражениями центральной нервной системы, а также наличие у пациентов грубых психических и поведенческих нарушений.

Пациенты были взяты под наблюдение на амбулаторном приеме или в стационаре терапевтического отделения, куда они поступали с неосложненными гипертензивными кризами, преимущественно диэнцефально-вегетативными или церебральными. Всем больным была назначена антигипертензивная терапия с использованием препаратов І ряда (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, тиазидных диуретиков).

45 больным, составившим основную группу, кроме антигипертензивной терапии был назначен этифоксин (Стрезам) по 50 мг 3 раза в сутки. Курс лечения составил 3 месяца. Контрольную группу составили 40 больных с мягкой и умеренной АГ, принимавших кроме антигипертензивных препаратов І ряда фитопрепараты валерианы, пустырника, мяты, мелиссы и др.

Пациентам проводили стандартное терапевтическое обледование, клинический анализ крови и мочи, исследование липидов, трансаминаз, креатинина, глюкозы крови. Проводился также осмотр глазного дна. При необходимости с целью исключения эндокринных заболеваний, заболеваний центральной нервной системы, ЛОР-органов пациенты консультировались невропатологом, отоларингологом, эндокринологом. Инструментальные методы исследования включали электрокардиографию в 12 отведениях (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование АД (СМАД). По показаниям для дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца проводилась велоэргометрия.

Для оценки уровня тревоги и депрессии применяли шкалу Гамильтона (адаптирована М.Ю. Дробижевым, 1993). При включении в исследование показатель шкалы Гамильтона должен был быть равен или больше 18.

Для определения уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревожности — тест Спилбергера (в модификации Ю.Л. Ханина, 1976).

Для определения когнитивных функций применяли краткую шкалу оценки психического статуса ММSE (Mini Mental State Examination), тест рисования часов и повторения цифр.

Критериями эффективности лечения было уменьшение среднего балла по шкалам тревоги Гамильтона и Спилбергера.

Как видно из табл. 1, уровни тревожности по шкалам Гамильтона, Спилбергера — Ханина до начала лечения были высокими и достоверно не отличались в обеих группах. По шкале Спилбергера — Ханина личностная тревожность (баллы) в основной группе достигала 59 ± 5, а в контрольной — 57 ± 3; реактивная тревожность соответственно 53 ± 6 и 52 ± 4.

Через 1 месяц от начала исследования проводили промежуточный клинический осмотр, а весь комплекс исследований проводился до и через 3 месяца от начала лечения.

Для расчета статистических характеристик использовалась функция распределения Гаусса, достоверность разницы между средними величинами определялась по t-критерию Cтьюдента. Различие считалось статистически достоверным при уровне вероятности p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате лечения Стрезамом состояние больных основной группы значительно улучшилось. У большинства из них уже через 1 неделю от начала лечения исчез страх перед возможным гипертензивным кризом, а стойкий положительный результат отмечен уже через 1 месяц. Больные отметили также уменьшение неприятных ощущений в грудной клетке, приступов одышки, сердцебиений, «нехватки воздуха». У них повысилась интеллектуальная продуктивность, общая работоспособность, нормализовался сон. Достижение целевого уровня АД было достигнуто у 38 (84,4 %) пациентов через 1 месяц, а через 3 месяца — у 42 (93,3 %). В то же время у больных контрольной группы, получавших кроме антигипертензивной терапии только препараты валерианы, пустырника и пр., положительной динамики не произошло (сохранялись тревожное настроение, страх, бессонница, неприятные ощущения в грудной клетке, сохранялась лабильность пульса и АД). У больных контрольной группы достижение целевого АД через 3 месяца от начала лечения произошло только у 29 (72,5 %).

В табл. 2 представлено уменьшение среднего балла проявлений тревоги у больных основной группы во время лечения Стрезамом. До лечения общий средний балл по шкале Гамильтона составил 39,0 ± 4,0, а после лечения Стрезамом уменьшился до 19,5 ± 3,0 (на 53,9 %). При этом балл психической тревоги уменьшился на 53,2 %, соматической — на 58,7 %.

Анализ результатов психологического тестирования по шкале Спилбергера — Ханина показал, что у больных, принимавших в течение трех месяцев Стрезам, уменьшилась на 23 % личностная тревожность и на 33 % — реактивная тревожность (табл. 3). В то же время в контрольной группе эти показатели достоверно не изменились, а отмечено только недостоверное увеличение реактивной тревожности (табл. 4).

Так как АГ является независимым фактором риска развития когнитивной дисфункции, а при приеме анксиолитических средств риск усугубления когнитивных нарушений может возрастать, мы проанализировали результаты нейропсихологического тестирования больных основной и контрольной групп до и через три месяца от начала лечения. В результате применения Стрезама суммарные показатели основных нейропсихологических тестов не уменьшились, а увеличились. В то же время у пациентов контрольной группы произошло достоверное уменьшение суммарного количества баллов по сравнению с основной группой (табл. 5). Все это свидетельствует о том, что при приеме Стрезама у больных с мягкой и умеренной АГ не происходит снижение запоминания, беглости речи, серийного счета, повторений фраз.

Нами проанализирована также динамика основных показателей СМАД (среднесуточного, среднедневного, средненочного АД, вариабельности и суточного профиля АД) в основной и контрольной группах. Согласно данным табл. 6, в основной группе больных, принимавших Стрезам, произошло статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД в течение суток, дня и ночи, что нашло подтверждение в индексах площади и времени АГ в течение тех же временных промежутков. Анализ изменений вариабельности АД показал, что достоверное уменьшение этого показателя произошло в группе больных, принимавших Стрезам (рис. 1). Также у больных основной группы патологические типы суточного профиля АД («нон-дипперы», «найт-пикеры», «овер-дипперы») изменились на нормальный тип — «дипперы». Так, до лечения у 33 больных (73,3 %) суточный профиль АД был патологически изменен, а через 3 месяца уже у 37 (82,2 %) пациентов тип суточного профиля АД стал нормальным — «дипперы». У пациентов контрольной группы положительной динамики суточного профиля АД не наблюдалось (рис. 2).

На протяжении всего исследования мы следили за появлением возможных побочных эффектов. Они выявились не ранее, чем через один месяц от начала лечения, отмечены всего у 3 пациентов основной группы и у 5 пациентов контрольной группы. У 1 (2,2 %) больной, принимавшей Стрезам более месяца, появилось однократно головокружение и гипотензия, исчезнувшие после уменьшения дозы антигипертензивного препарата, а у 2 (4,4 %) больных — сонливость, исчезнувшая спустя неделю после появления. Таким образом, все наблюдаемые побочные явления при приеме Стрезама не потребовали отмены препарата. В то же время в контрольной группе отмечались побочные явления в виде тошноты и тяжести в животе — у 2 (5 %) больных, у 3 (7,5 %) появились головные боли и головокружение, потребовавшие отмены фитопрепаратов.

Через 3 месяца от начала лечения Стрезамом 35 (77,7 %) пациентов отметили улучшение состояние и изъявили желание продолжить терапию. У 10 (22,3 %) остальных пациентов отмечено стойкое улучшение состояния, что не требовало дальнейшего продолжения лечения Стрезамом. Прекращение приема Стрезама не вызвало у всех пациентов признаков синдрома отмены.

Выводы

1. У больных с мягкой и умеренной АГ наблюдаются тревожно-невротические расстройства, усугубляющие течение заболевания. Препарат Стрезам является высокоэффективным анксиолитиком, уменьшающим проявления тревоги на 53,9 % у больных с мягкой и умеренной АГ.

Применение Стрезама у больных с мягкой и умеренной АГ способствует следующему:

— снижению АД и его вариабельности в течение суток;

— более быстрому достижению целевого уровня АД (у 93,3 % больных);

— нормализации измененного суточного профиля АД (у 82,2 % больных).

Применение Стрезама у больных с мягкой и умеренной АГ не вызывает ухудшения когнитивных функций (памяти, мышления, восприятия информации).

Стрезам отличается хорошей переносимостью и безопасностью при трехмесячной терапии, а прекращение его приема не вызывает синдрома отмены.

Комплексное применение Стрезама (этифоксина) по 50 мг 3 раза в сутки вместе антигипертензивными препаратами І ряда у больных с мягкой и умеренной АГ способствует улучшению контроля АД, редукции тревожно-невротических расстройств и улучшению качества жизни больных.