Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Современные стратегии лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов подразумевают прежде всего назначение системной антибиотикотерапии, так как только она обеспечивает эрадикацию возбудителя. Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Огромный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Однако при этом требуется, чтобы врач хорошо ориентировался в спектре действия и фармакокинетике препарата, а также был достаточно информирован об его доказанной эффективности и безопасности. Главным критерием по-прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспалительного процесса. При этом приоритетом для выбора препарата является оптимальный спектр его антибактериальной активности, то есть способность к воздействию на наиболее вероятных возбудителей заболевания у данного пациента. Что касается проведения антибиотикотерапии, то на сегодняшний день единого мнения по поводу сроков ее начала, препаратов выбора и длительности лечения не выработано.

Неэффективность применения пенициллина. В течение нескольких десятилетий в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов доминировал пенициллин. Однако в последнее время регистрируют повышение частоты случаев неудачного лечения — до 10–30 %. Неэффективность применения пенициллина объясняют присутствием устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу, например Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. И это только один из многих примеров антибиотикорезистентности. Повышение устойчивости микроорганизмов к антибиотикам является актуальным.

Современные тенденции антибиотикорезистентности

При выборе системного антибиотика следует учитывать современные тенденции антибиотикорезистентности и тот факт, что некоторые антибиотики способствуют селекции в популяции резистентных штаммов респираторных патогенов. В этой связи при нетяжелом течении заболевания предпочтительны антибиотики узкого спектра, активные в отношении целевых патогенов — S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae. Антибактериальные препараты с более широким спектром следует резервировать для более тяжелых случаев или для случаев, когда высока вероятность устойчивых микроорганизмов.

Эффективность цефалоспоринов

Достаточно высокой эффективностью при лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов обладают цефалоспорины, достоинствами которых является высокая избирательность действия на прокариотическую клетку и связанная с этим безопасность применения у новорожденных и беременных, меньший аллергенный потенциал по сравнению с пенициллинами и быстрое бактерицидное действие. Здесь хорошо зарекомендовали себя пероральные цефалоспорины 3-го поколения как препараты с удобным режимом дозирования (1–2 раза в сутки), а также высоким уровнем антибактериальной активности по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений в отношении пенициллинорезистентных пневмококков, H.influenzae и M.catarrhalis. Их достоинствами являются особенности фармакокинетики, позволяющие сохранять высокие концентрации действующего вещества в слизистой оболочке околоносовых пазух. Механизм бактерицидного действия цефалоспоринов связан с нарушением процесса образования клеточной стенки бактерий. Мишень их действия, как у всех β-лактамных антибиотиков, — пенициллиносвязывающие белки, которые выполняют важную роль на завершающем этапе синтеза пептидогликана — биополимера, являющегося основным и обязательным компонентом клеточной стенки бактерий. Поэтому почти все микроорганизмы чувствительны к действию цефалоспоринов. Природной устойчивостью к этим антибиотикам обладают только некоторые бактерии, не имеющие пептидогликана, например микоплазмы.

Целесообразность назначения цефалоспоринов 3-го поколения

Следует обратить внимание на отмечаемый рядом исследователей рост резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к цефалоспоринам 1–2-го поколения. В связи с этим определенный интерес представляет назначение цефалоспоринов 3-го поколения. Они обладают более высокой активностью in vitro по отношению к грамотрицательным бактериям (семейство Enterobacteriaceae, H.influenzae, M.сatarrhalis, N.gonorrheae, N.meningitidis), чем цефалоспорины 2-го поколения. Кроме того, некоторые препараты этой группы активны по отношению к синегнойной палочке. Это является актуальным, так как среди возбудителей воспалительных заболеваний ЛОР-органов значительно чаще стала встречаться грамотрицательная флора: Proteus vulgaris, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Согласно последним рекомендациям по лечению острого среднего отита, если в течение первых 3 дней достаточного клинического эффекта применяемого препарата не наблюдается, следует заменить стартовый антибиотик на пероральный цефалоспорин 3-го поколения. Также в связи с этим возникает необходимость поиска новых, более эффективных лекарственных веществ для местного лечения больных с учетом изменившегося за последние годы характера микробной флоры, ее устойчивости к большинству антибактериальных средств.

Пути введения и длительность приема антибиотиков

Огромное значение для успеха антибактериальной терапии имеют пути введения и длительность приема антибиотиков. В настоящее время считается, что при легком и среднетяжелом течении заболевания антибиотикотерапию следует проводить препаратами, назначаемыми внутрь. Наши исследования целесообразности применения цефалоспоринов 3-го поколения в ЛОР-практике, проведенные в 2007 году, демонстрируют эффективность, удобство применения и безопасность Цефодокса для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и послеоперационного ведения ЛОР-больных.

Стратегия лечения тяжелого течения заболеваний. Ступенчатая антибиотикотерапия

При тяжелом течении заболевания рекомендуется ступенчатая терапия, которая предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное (внутримышечное) введение антибиотика, при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру препарата.

С учетом вышеизложенного для проведения ступенчатой терапии мы считаем наиболее удобным применение Цефодокса.

Цефодокс — полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов 3-го поколения широкого спектра действия для приема внутрь, 1 таблетка которого содержит цефподоксима проксетила 200 мг. Он оказывает бактерицидное действие на большинство видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу (пенициллиназу). Бактерицидное действие цефподоксима обусловлено подавлением синтеза наружной мембраны бактерий. Активен в отношении многих грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов. Устойчив к действию β-лактамаз многих микроорганизмов. Препарат хорошо проникает в ткани легких, слизистую оболочку бронхов, плевральную жидкость, небные миндалины и интерстициальную жидкость. Выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде. Препарат назначается взрослым и детям с 12 лет.

Исследование эффективности ступенчатой антибиотикотерапии с использованием Цефодокса

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 62 больных с тяжелым течением острого или обострения хронического гнойного синусита и 38 больных с тяжелым течением острого гнойного среднего отита. Пациенты каждой нозологической группы были разделены на 2 подгруппы — основную и контрольную. Среди больных острым гнойным пансинуситом 32 пациента составили основную группу и 30 — контрольную. Больные острым гнойным средним отитом распределились следующим образом: 18 человек вошли в основную группу, 20 — в контрольную.

Разработанная нами схема антибиотикотерапии основных групп обследуемых включала назначение ступенчатой терапии парентеральным цефалоспорином (цефтриаксон или цефотаксим) 1 г 2 раза в день в/м в течение 2–3 дней, затем при нормализации температуры тела переходили на прием Цефодокса 200 мг 2 раза в день per os в течение 5 дней. Схема антибиотикотерапии контрольных групп обследуемых включала назначение цефтриаксона или цефотаксима 1 г 2 раза в день в/м в течение 10 дней.

Кроме антибиотикотерапии больным проводилось местное санирующее лечение (при остром гнойном синусите — пункция или трепанопункция пораженных околоносовых пазух, промывание носа методом перемещения, при остром гнойном среднем отите — тимпанопункция и парацентез).

Использовали следующие методы исследования:

1. Общеклиническое обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Эндоскопическое обследование ЛОР-органов.

3. Рентгенография или СКТ околоносовых пазух.

4. Аудиологическое обследование.

Критериями эффективности антибиотикотерапии в ЛОР-практике преимущественно является динамика клинической симптоматики заболевания.

Результаты исследования эффективности ступенчатой антибиотикотерапии тяжелых синуситов

При поступлении в клинику у всех больных с острым гнойным синуситом отмечались повышение температуры тела до 38–39 °С, головная боль, боль и тяжесть в области проекции пораженных синусов (верхнечелюстных, лобных, основных, решетчатого лабиринта) заложенность и выделения из носа, измененная риноскопическая картина — гиперемия, инфильтрация, отечность слизистой оболочки носа, гнойное содержимое в носовых ходах (рис. 1).

Также мы обращали внимание на наличие сопутствующей патологии полости носа, которая могла послужить причиной развития синусита. Перед началом лечения проводилась рентгенография околоносовых пазух, на которой выявлялось диффузное затенение пораженных синусов или определялся уровень жидкости. Распространенность указанных симптомов в исследуемых группах приводим в табл. 1. Анализируя результаты сравнения клинических признаков и симптомов острого гнойного синусита, а также признаков сопутствующей патологии полости носа, видим наличие однородности исследуемых групп.

Проведенное лечение острого и обострения хронического гнойного синусита включало ступенчатую терапию цефалоспоринами с применением Цефодокса, с обязательным консервативным местным санирующим лечением: пункции верхнечелюстных пазух — 40,0 % случаев от общего количества больных, промывание полости носа методом перемещения — 100,0 % случаев; или хирургическим: фронтотомия — 3,1 % случаев, трепанопункция лобных пазух — 31,3 % случаев, эндоскопическая полипоэтмоидотомия 15,6 % случаев, эндоскопическая сфенотомия — 6,3 % случаев (рис. 2, 3).

В результате ступенчатой антибиотикотерапии с применением Цефодокса околоносовые пазухи санировались на 6-й день лечения, полностью восстанавливалось носовое дыхание на 7-й день, воспалительные явления в полости носа исчезали на 9-й день антибиотикотерапии. В контрольной группе больных околоносовые пазухи санировались на 7-й день лечения, полностью восстанавливалось носовое дыхание на 8-й день, воспалительные явления в полости носа исчезали на 10-й день антибиотикотерапии. Контрольная рентгенография или СКТ околоносовых пазух, которая производилась в концелечения, демонстрировала нормальную пневматизацию околоносовых пазух у всех обследованных больных (рис. 4, 5).

Результаты исследования эффективности ступенчатой антибиотикотерапии тяжелых острых гнойных средних отитов

При поступлении в клинику все больные острым гнойным средним отитом предъявляли жалобы на интенсивную боль в ухе, имело место повышение температуры тела до 38–39 °С. Отоскопическая картина была изменена: наблюдались значительные гиперемия, инфильтрация, отек и выпячивание барабанной перепонки. Все больные отмечали наличие шума в пораженном ухе и снижение слуха. В основной группе обследуемых неперфоративный острый гнойный средний отит имел место в 33,3 % случаев, в контрольной группе — в 35,0 %, что подтверждает однородность выборки больных в исследуемых группах. У остальных больных основной и контрольной групп диагностировался перфоративный острый гнойный средний отит. В этих случаях наряду с консервативной терапией больным проводили тимпанопункцию, при которой получали в среднем 1 мл гнойного содержимого, и вводили гормональный препарат в барабанную полость, при необходимости накладывали парацентез для лучшего оттока гноя из барабанной полости (рис. 6). При аудиометрии у всех больных выявлено значительное повышение порогов воздушной проводимости. Аудиограммы имели костно-воздушный интервал, достигающий в среднем 38,8 дБ по всей тон-шкале. Повышение порогов костной проводимости, преимущественно на высоких частотах, выявлено у 72,2 % обследованных больных основной группы и 70,0 % контрольной.

В результате проведенного лечения тяжелых острых гнойных средних отитов при применении ступенчатой терапии с использованием Цефодокса гноетечение из уха прекращалось на 5-й день антибиотикотерапии, отоскопическая картина полностью нормализовалась у всех обследованных больных острым гнойным средним отитом на 9-й день. К 10-му дню отмечалось исчезновение ушного шума и восстановление слуха. В контрольной группе больных острым гнойным средним отитом гноетечение из уха прекращалось на 6-й день антибиотикотерапии, отоскопическая картина полностью нормализовалась у всех обследованных на 9-й день, к 10-му дню отмечалось исчезновение ушного шума и восстановление слуха.

На контрольной аудиограмме в конце лечения у всех обследованных больных пороги воздушной звукопроводимости возвращались к норме. Исчезал шум в ушах, восстанавливался слух (рис. 7).

Сравнительные данные результатов основной и контрольной исследуемых групп у больных с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов приведены на рис. 8.

Обсуждение

Анализируя результаты исследования, видим, что по каждой нозологической форме нормализация клинической картины у больных, получавших ступенчатую терапию с применением Цефодокса, происходила в сроки, соответствующие срокам выздоровления контрольной группы больных. Эффективность Цефодокса можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, данный препарат в нашей клинике начал использоваться недавно, то есть по отношению к нему еще не развились устойчивые штаммы микроорганизмов. И, во-вторых, расширение спектра его активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов позволило уменьшить проявления воспалительного процесса при тяжелом течении воспалительных заболеваний ЛОР-органов, так как известно, что в последнее время усилилась тенденция к учащению случаев ЛОР-заболеваний, вызываемых именно этими возбудителями. Противовоспалительный эффект Цефодокса, наблюдаемый у обследованных пациентов, мы оцениваем как отличный.

Побочные эффекты препарата Цефодокс либо жалобы на неудобство его применения не зарегистрированы ни в одном из случаев. В то же время 95 % больных контрольной группы отмечали неудобство применения цефтриаксона из-за болезненности при введении и в последующем — из-за наличия болезненности в месте инъекции.

Выводы

1. Ступенчатая терапия цефалоспоринами 3-го поколения с использованием препарата Цефодокс у больных с тяжелым течением воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха существенно улучшает качество их лечения путем снижения затрат на парентеральное введение лекарств.

2. Цефодокс является эффективным препаратом для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и является удобным и безопасным для применения в ЛОР-практике.