Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Вода является источником жизни. Она обеспечивает нормальное существование живых организмов. В случае болезни ребенка водному режиму справедливо уделяется так много внимания. Невозможность проведения адекватной оральной регидратации диктует необходимость использовать инфузионные препараты, которые являются источником не только жидкости, но и электролитов, питательных веществ, способны поддерживать объем циркулирующей крови. Особую актуальность приобретает рациональная инфузионная терапия при состояниях максимального напряжения всех систем организма, к которым относится периоперационный период. Под периоперационным периодом мы подразумеваем предоперационную подготовку, время оперативного вмешательства и послеоперационный период. Инфузионную терапию в это время обычно проводит детский анестезиолог, однако и врач-педиатр может быть задействован как на этапе подготовки больного к хирургическому лечению, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, описанные ниже принципы инфузионной терапии касаются любых ситуаций, в которых есть необходимость во внутривенном введении жидкости.

Следует подчеркнуть, что инфузионную терапию у детей, в том числе и в периоперационный период, необходимо проводить с обязательным учетом анатомо-физиологических особенностей ребенка. Повышенная проницаемость естественных барьеров детского организма, прежде всего гематоэнцефалического, вследствие их морфофункциональной незрелости определяет высокую вероятность быстрого развития отека головного мозга, отека легких при превышении темпа инфузионной терапии.

Вода составляет около 75 % массы тела ребенка младшего возраста, причем на интерстициальную жидкость приходится около трети массы тела, что почти в два раза больше, чем у взрослого. Этот феномен может влиять на клиническую симптоматику: при дегидратации снижение тургора кожи, отражающего объем интерстициальной жидкости, у детей младшего возраста выражено гораздо сильнее, чем у более старших пациентов [5].

Реально можно учесть потери воды с мочой, испражнениями, рвотой. Но следует помнить еще об одном компоненте водного баланса организма — перспирации. «Неощутимые» потери у детей достигают 45 % от общего отрицательного баланса жидкости, при этом 15 % составляют потери воды с выдыхаемым воздухом, а 30 % — испарение с поверхности тела.

Детский организм характеризуется высокой скоростью метаболических процессов, однако в нем недостаточно жира для термоизоляции от внешней среды, и поэтому тепло теряется очень быстро. Особенности терморегуляции у детей приводят к необходимости поддержания в операционной достаточно высокой температуры воздуха для уменьшения потерь тепла, что, в свою очередь, может привести к дополнительным потерям жидкости.

Характерным отличием углеводного обмена у детей является более значительные колебания содержания сахара в крови по сравнению со взрослыми, обусловленные усиленной утилизацией глюкозы растущим организмом, морфологическими особенностями поджелудочной железы. У детей обмен глюкозы в 3–4 раза интенсивней, чем у взрослых [2]. Поддержание нормогликемии у детей младшего возраста является очень важной задачей, потому что гипогликемия, даже кратковременная, может стать причиной необратимого повреждения головного мозга [5].

Дети хуже, чем взрослые, способны компенсировать гиповолемию, потому что не могут значимо увеличить ударный объем. Компенсаторная реакция при снижении сердечного выброса состоит в основном в увеличении частоты сердечных сокращений. Таким образом, у детей высок риск трансформации компенсированного шока в декомпенсированный и потенциально необратимый [5].

Учитывая, что дозировка препаратов, а равно и инфузионных сред, в педиатрии определяется исходя из массы тела больного, незнание веса ребенка или пренебрежение этим параметром может привести к фатальной ошибке. Оптимальным является взвешивание больного, а при невозможности — вычисление ориентировочного значения массы тела (МТ) по приведенным ниже формулам [2].

От 2 до 5 лет: МТ = количество лет х 2 + 9.

От 5 до 12 лет: МТ = количество лет х 3 + 4.

От 12 до 16 лет: МТ = количество лет х 5 – 20.

Целью инфузионной терапии в периоперационный период является поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и преднагрузки для обеспечения нормальной тканевой перфузии; обеспечение кислотно-основного и электролитного равновесия, транспорта кислорода и нормального состояния свертывающей системы крови [7].

Задачи инфузионной терапии состоят в устранении исходного дефицита жидкости, восполнении физиологических потребностей и возмещении возникающих потерь.

Объем периоперационной инфузии определяют несколько факторов. Это базисные, то есть физиологические, потребности; предоперационный дефицит жидкости; кровопотеря; потери в «третье пространство»; трансцеллюлярные жидкостные потери.

Рассмотрим каждый из этих факторов.

Базисные (физиологические) потребности. Если у больного не выражен катаболизм (например, голодание, ожоги, сепсис, лихорадка), его метаболизм во время наркоза близок к уровню основного обмена. При этом физиологическая суточная потребность в жидкости рассчитывается следующим образом [3]:

— при массе тела менее 10 кг: 100 мл/кг;

— при массе тела от 11 до 20 кг: 1 л + 50 мл на каждый килограмм более 10 кг;

— при массе тела более 20 кг: 1,5 л + 20 мл на каждый килограмм более 20 кг.

Учитывая, что зачастую на предоперационную подготовку отведены не сутки, а часы, почасовой расчет физиологической потребности в жидкости выглядит следующим образом [3]:

— при массе тела менее 10 кг: 4 мл/кг/час;

— при массе тела от 11 до 20 кг: 40 мл/кг/час + 2 мл/час на каждый килограмм более 10 кг;

— при массе тела более 20 кг: 60 мл/кг/час + 1 мл/час на каждый килограмм более 20 кг.

Предоперационный дефицит жидкости. Волемический статус перед операцией определяют на основе данных анамнеза, физикального осмотра, оценки основных показателей гемодинамики (частота пульса, артериальное давление, центральное венозное давление), контроля диуреза (при этом олигурия — снижение мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч — является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики), данных лабораторного исследования крови (гемоглобин, гематокрит, электролиты, мочевина, креатинин), удельного веса и концентрации натрия в моче [3].

Больные с исходным дефицитом жидкости нуждаются в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваемой на основе анамнеза и клинических признаков. Сухая кожа и слизистые говорят о дефиците жидкости в 5 %. Холод дистальных отделов конечностей, потеря тургора, запавшие родничок, глазные яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на боль имеет до 15 % дефицита жидкости. Объем, требуемый для возмещения исходного дефицита, рассчитывается как процент, умноженный на 10 мл/кг. По возможности дефицит жидкости желательно ликвидировать до операции, хотя нередко, особенно при срочных вмешательствах, время, необходимое для проведения инфузионной терапии, бывает весьма ограничено.

Кровопотеря. Оценка ее производится измерением содержимого отсосов, визуально или взвешиванием хирургических салфеток и операционного белья [3].

Особенностью детского организма является то, что острая кровопотеря 30–40 % объема компенсируется им без изменений артериального давления. Самые ранние проявления геморрагического шока у ребенка — это стойкая тахикардия, спазм сосудов кожи и снижение пульсового давления. При кровопотере, превышающей 45 % объема циркулирующей крови, сердечно-сосудистая система реагирует снижением артериального давления, тахикардия сменяется брадикардией, что говорит о декомпенсации шока [3].

Современная концепция инфузионно-трансфузионной терапии подчеркивает, что в условиях сохранения нормоволемии организм ребенка так же, как и взрослого, менее чувствителен к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. При кровопотере до 20 % объема циркулирующей крови и уровне гематокрита выше 25 % кровь переливать не рекомендуют [5, 7]. Критический уровень гемоглобина для новорожденных составляет 110 г/л, для детей до года — 90 г/л.

Согласно «Протоколу оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей», утвержденному приказом № 437 Министерства здравоохранения Украины от 31.08.2004 г., при геморрагическом шоке для достижения гемодинамического эффекта корректирующий объем коллоидов должен превышать объем кровопотери на 20 %, а кристаллоидных растворов — на 300–400 %, что определяет необходимость совместного использования коллоидов и кристаллоидов. Скорость введения коллоидов составляет 1 мл/кг/мин до относительной стабилизации гемодинамики, затем 0,5–0,1 мл/кг/мин. Критериями к проведению гемотрансфузии должны быть данные повторных исследований содержания гемоглобина и гематокрита с учетом потенциальной угрозы развития массивного кровотечения во время операции и в послеоперационный период.

Потери в «третье пространство». Это внутренние потери или временная секвестрация внеклеточной жидкости в нефункционирующее пространство, которое в отличие от интерстициальной и внутрисосудистой жидкости не может участвовать в динамическом обмене воды на микроциркуляторном уровне. Образуется «третье пространство» при обширных абдоминальных операциях, геморрагическом шоке, ожогах, сепсисе [3].

Как правило, при абдоминальных операциях требуется возмещение потерь в «третье пространство» примерно из расчета 10 мл/кг/час. При парезе кишечника дополнительная суточная потребность в жидкости составляет 20–40 мл/кг [8].

Согласно указанному «Протоколу оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей», при гиповолемическом шоке коррекция гемодинамических нарушений осуществляется кристаллоидами и коллоидами, причем количество последних должно быть порядка 50 % от всех инфузий. В течение первого часа внутривенное введение препаратов проводят в объеме 20–30 мл/кг. Затем продолжают инфузионную терапию в объеме 10 мл/кг/час до восстановления диуреза.

К трансцеллюлярным жидкостным потерям относятся асцит, плевральные выпоты, секреты желудочно-кишечного тракта, потери через фистулы.

Каков же качественный состав инфузионных сред? Наиболее оптимальным после крупных операций или при наличии предоперационного дефицита жидкости является следующий состав: 30 % инфузий за счет 0,9% раствора натрия хлорида и 70 % за счет 5% раствора глюкозы. Доказано, что у детей даже после минимальных инвазивных процедур может развиться гипогликемия, если не используются глюкозосодержащие растворы [3, 5]. При этом во избежание гипогликемии у детей при введении 5% раствора глюкозы инсулин не применяют, так как при обычном темпе введения глюкозы (то есть 0,5–0,75 г/кг/час) утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет угрозу церебральной гипогликемии с возможным летальным исходом [3].

Одним из направлений инфузионной терапии является удовлетворение пластических и энергетических потребностей организма пациента, находящегося в состоянии катаболизма. Если больной не сможет употреблять пищу естественным путем дольше трех дней после операции, то ему необходимо назначить парентеральное питание сразу же после стабилизации кровообращения. В последующем переход на энтеральное питание следует произвести как можно более быстро [5].

В качестве препаратов объемного действия потенциально возможно использовать естественные и искусственные коллоиды. К первым относятся альбумин и свежезамороженная плазма. Использование альбумина подвергается критике из-за относительно высокой стоимости и побочных эффектов (иммунизация, снижение клубочковой фильтрации), но в первую очередь из-за его способности проникать в интерстиций и усиливать отек тканей. Применение свежезамороженной плазмы показано только для восстановления плазменных факторов свертывания и при значительных коагулопатиях. Это ограничение связано с высоким риском переноса вирусных инфекций, наличием в донорской плазме антител и лейкоцитов, способных привести к системной воспалительной реакции [6, 7].

Первым синтетическим коллоидом, использованным для возмещения объема циркулирующей крови, был смешанный полисахарид, полученный из акации. Это произошло еще во время первой мировой войны. После него в клиническую практику были введены растворы желатина, декстраны и синтетические полипептиды [7]. Основные характеристики наиболее популярных гемодинамических кровезаменителей представлены в табл. 1.

Одной из групп препаратов, наиболее полно отвечающих требованиям, предъявляемым к идеальному противошоковому плазмозамещающему средству, являются растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), которые были предложены в практику в качестве альтернативы альбумину. Представитель этой группы Рефортан в настоящее время является одним из наиболее широко используемых плазмозаменителей. Этот 6% раствор гидроксиэтилкрахмала быстро возмещает потерянный объем циркулирующей крови, находится в сосудистом русле не менее 3–4 часов, поддерживая уровень плазматического давления 8–12 часов, улучшает реологические свойства крови и доставку кислорода тканям, нормализует онкотическое давление плазмы, не воздействует на иммунную систему. Метаболизм Рефортана сходен с гидролизом углеводов и гликогена в печени. Выводится препарат как почками, так и экстраренально с желчью и калом.

Рефортан — природный полисахарид, сырьем для производства которого, служит крахмал из клубней картофеля, тапиоки, зерен кукурузы и риса. Средняя молекулярная масса Рефортана 200 000, осмолярность — 300 мосмоль/л, рН — 4,0–7,0.

При внутривенном вливании этого изоонкотического раствора достигаемый объем относительно введенного объема жидкости составляет 100 % и более. Рефортан улучшает реологические свойства крови, состояние микроциркуляторного русла. При его инфузии улучшается кислородное обеспечение тканей, увеличивается почечный кровоток, почти в пять раз — диурез.

Преимущества Рефортана связаны с более чем трехкратным увеличением ОЦК в сравнении с кристаллоидами (за счет внутрисосудистого распределения) и уникальными противовоспалительными, иммуномодулирующими и эндотелиопротекторными свойствами. Рефортан практически не вызывает отрицательных побочных реакций, характерных для других коллоидов (альбумина, желатина и т.д.), не нарушает в отличие от декстранов функции печени, легких и почек. Наряду с этим Рефортан эффективно предупреждает отек головного мозга, предотвращает развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, не вызывает дополнительной активации комплемента, что особенно важно при развитии шоковых состояний.

Максимальная суточная дозировка Рефортана составляет 33 мл/кг. В то же время максимальной безопасной суточной дозой препарата считается 25 мл/кг. При ее превышении или при инфузии суточной дозы в течение короткого промежутка времени могут возникать расстройства гомеостаза, связанные с уменьшением адгезии и агрегации тромбоцитов, снижением активности VIII и IX факторов, антитромбина III и фибриногена. Противопоказанием для использования Рефортана является декомпенсированная сердечная недостаточность, внутричерепное кровотечение, выраженные нарушения свертываемости крови. Анафилактические реакции при применении препарата крайне редки.

Согласно имеющимся сообщениям [9], включение Рефортана фирмы Berlin-Chemie (Германия) в программу инфузионной терапии за 20 минут до начала планового оперативного вмешательства у детей со скоростью введения 6–10 мл/кг/час позволяет отказаться от применения эритроцитарной массы как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. При этом обеспечивается стабильность гемодинамики, умеренная гемодилюция и, как следствие, удовлетворительная перфузия тканей.

Мониторинг при проведении инфузионной терапии должен включать регулярное измерение массы тела, частоты пульса, артериального давления, центрального венозного давления, контроль диуреза, данных лабораторного исследования с обязательным определением уровня глюкозы в крови [5].

Таким образом, проведение инфузионной терапии в периоперационный период у детей диктует необходимость знать:

— возрастные нормы основных физиологических показателей (масса тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания);

— физиологические особенности детского организма;

— компенсаторные механизмы и клинические проявления дегидратации и шока у детей;

— методику расчета восполнения физиологических потребностей и дефицита жидкости, электролитов и энергии;

— качественный состав инфузионных сред (особое внимание уделяется растворам глюкозы и  кровезаменителям).