Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Вступ

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) є важливою причиною захворюваності як в Україні, так і в розвинутих країнах світу, віддзеркалюючи насущні проблеми, пов’язані з якістю харчових продуктів [1, 2]. За офіційними даними, зареєстровано зростання захворюваності на сальмонельоз в Україні протягом 2007 року (інтенсивний показник — 21,5; загальна кількість випадків — 10 055) порівняно з 2006 роком (16,0 та 7764 відповідно) і стабільно однаково високі показники протягом двох попередніх років у Львівській області (10,1 та 261 відповідно). З сальмонельозом пов’язані висока захворюваність і смертність, а також тяжкі форми хвороби у немовлят [3]. Зберігає свою актуальність і проблема внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ), кількість яких в Україні збільшується. Серед них кишкові інфекції складають 6,7 % [4]. У більшості клінік світу ВЛІ викликають грам-позитивні бактерії, що часто є поліантибіотикорезистентними [5, 6]. Пріоритетним напрямком державної стратегії покращення здоров’я населення України на даному етапі є попередження інфекційної захворюваності взагалі [7] та ВЛІ зокрема [8].

Матеріали і методи

З метою вивчення клінічних проявів епідеміологічних аспектів сальмонельозу у Львівській області в останні роки обстежено 185 хворих на сальмонельоз дітей віком від 1 місяця до 18 років, які лікувалися в інфекційній клінічній лікарні (ІКЛ) м. Львова протягом 2002–2007 років. Проведено аналіз карт стаціонарних хворих та результатів лабораторних досліджень. Діагноз сальмонельозу в усіх хворих був підтверджений бактеріологічно виявленням збудника з фекалій (60 % хворих), із сечі (31 %), крові (7 %) та сечі і фекалій (2 %). Досліджено чутливість до антибіотиків виділених штамів сальмонел за стандартним методом дифузії на агарі за допомогою дисків вітчизняного виробництва, просочених антибіотиками у відомих концентраціях. Огляд літературних джерел проводили з використанням бібліотечного фонду Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, українських та міжнародних ресурсів PubMed.

Результати дослідження та обговорення

Протягом останніх 5 років в інфекційній клінічній лікарні  м. Львова лікувалося 635 хворих на сальмонельоз, у тому числі 185 дітей. За цей період померло 16 хворих, 14 із них були діти віком до 1 року. Аналіз медичної документації та огляд літературних джерел з питань клінічних проявів сальмонельозу, чутливості виділених штамів збудника до антибіотиків показав таке.

У більшості (183) хворих сальмонельоз був моноінфекцією. У 2 хворих спостерігалася мікст-інфекція: поєднання S.typhimurium (копрокультура) з Moraxella Branchamella, яку виявили в лікворі (1 хворий), та природженою цитомегаловірусною інфекцією (ЦМВІ), підтвердженою ІФА (1 хворий). У більшості дітей виділяли S.typhimurium, б/в «а», рідше — «б», по 1 випадку виділено S.enteritidis, S.java, S.tennessee. Ці дані не збігаються з даними інших авторів, які описують переважання S.enteritidis над S.typhimurium у госпіталізованих хворих у Греції протягом останніх 5 років [9].

Сальмонельоз у переважної більшості хворих виявлявся рідкими зеленими випорожненнями, симптомами тяжкого інфекційно-токсичного шоку II–III ступеня, ДВЗ-синдромом, нейротоксикозом.

У дітей раннього віку в клініці сальмонельозу домінували симптоми ураження центральної нервової системи, що іноді випереджали розвиток основного захворювання і трактувалися як прояви нейротоксикозу та енцефалітичної реакції із синдромом менінгізму, судомами і розладами свідомості. В 11 (20,4 %) хворих, які перебували на штучному вигодовуванні і мали фонову патологію (рахіт, анемія, гіпотрофія), спостерігали множинні метастатичні вогнища запального процесу, що нашарувалися на прояви ентероколіту, супроводжувалися відповідними клінічними симптомами абсцесу сідниці, поєднаного з гнійним отитом, ускладненим спонтанною перфорацією барабанної перетинки (1 хворий), остеомієліту (2 хворі), гнійного лімфаденіту (3 хворі), гнійного отиту (2 хворі), менінгіту (3 хворі), свідчили про септичну форму хвороби.

Діагноз сальмонельозу в усіх цих хворих підтверджено висівом S.typhіmurium із випорожнень, гнійного вмісту метастатичних вогнищ (гною з вуха, абсцесу сідниці, локального вогнища запалення при остеомієліті та лімфатичного вузла), спинномозкової рідини та з сечі. В 1 хворого прояви сальмонельозу поєднувалися з ознаками менінгіту, викликаного Moraxella Branchamella. У 17 (31,5 %) хворих віком до 1 року, у яких не було позакишкових септичних уражень, S.typhіmurium виділяли з крові, що збігається з дослідженнями C.H. Chiu і співавт. (2006), які також вказують на можливість бактеріємії без інших септичних вогнищ інфекції [10].

Септичну форму хвороби може симулювати тяжкий токсикоз, що під час сальмонельозу зумовлений бактеріальним ендотоксином і може переростати в інфекційно-токсичний шок із поліорганною недостатністю. При цьому відсутні метастатичні вогнища інфекції та патоморфологічна картина запального процесу поза межами шлунково-кишкового тракту.

У 16 померлих спостерігали тяжку гастроінтестинальну форму сальмонельозу з розвитком інфекційно-токсичного шоку (10 хворих) та септичну форму хвороби (6 хворих) з метастатичним ураженням різних органів: мозку та м’яких мозкових оболонок, абсцес м’язів, гнійний лімфаденіт, отит, остеомієліт і навіть ендокардит. Смерть наставала на 3–14-й день надходження в стаціонар. Аналіз клінічної прижиттєвої симптоматики і патоморфологічних даних показав, що у 5 хворих із клінічним діагнозом септичної форми сальмонельозу симптоми гастроентероколіту та ураження інших органів збігалися з патоморфологічною картиною. В 1 хворого посмертно був діагностований бактеріальний ендокардит, основною причиною летального кінця була масивна тромбоемболія легеневого стовбура.

Результати бактеріологічного дослідження секційного матеріалу підтвердили діагноз сальмонельозу в усіх померлих. Посмертно збудник виділяли з випорожнень у 8 хворих, з жовчі — в 1 хворого, з жовчі, крові та кишок — у 2, тільки з умісту кишок — у 3 хворих. Про можливість метастатичних позакишкових проявів інфекції вказують й інші автори [14]. Тяжкий септичний шок та апірексія розглядаються деякими авторами як загрозливі фактори летального кінця хвороби [15].

Аналіз епідеміологічного анамнезу показав, що серед усіх хворих на сальмонельоз 50 дітей віком від 1 місяця до 1 року раніше лікувалися стаціонарно з приводу іншої патології: ГРВІ, крупу, отиту, бронхіту, менінгіту, сепсису тощо. Динаміка клінічних симптомів у цих хворих відображала деяку закономірність перебігу хвороби. Так, встановлено, що симптоми ГКІ у них з’являлися на 3–13-й день госпіталізації, ще під час перебування в стаціонарі або вдома після виписки з лікарні й ускладнювали перебіг основного захворювання. Сальмонельоз у переважної більшості пацієнтів протікав у тяжкій і середньотяжкій формах з розвитком токсикозу й ексикозу II–III ступеня, токсикодистрофічного стану, втратою маси тіла понад 10 %. У хворих подовжувалися терміни перебування в стаціонарі, тривалість запальних змін у периферичній крові, виникали анемія, гіповітаміноз, синдром мальадсорбції і позакишкові вогнища інфекції (септична форма хвороби).

Досліджено чутливість до антибіотиків 55 штамів сальмонел, у тому числі S.typhimurium — у 36 хворих (65,5 %), S.enteritidis — у 18 (32,7 %), S.tennessee — в 1 хворого (1,8 %), виділених у 52 хворих на сальмонельоз дітей віком від 1 місяця до 7 років, які лікувалися в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом останнього року, та 3 матерів-бактеріоносіїв. Визначали чутливість до ампіциліну, рифампіцину, цефотаксиму, азитроміцину, кларитроміцину, лінкоміцину, офлоксацину, ципрофлоксацину. У всіх сероварів спостерігали полірезистентність, що проявлялася щонайменше до 3 видів антибіотиків (у 5,5 % виділених культур). До 4, 5, 6 і 7 видів антибактеріальних препаратів були резистентними відповідно 27,3, 29,1, 23,6 та 9,1 % штамів. У 3,6 % культур спостерігали повну антибіотикорезистентність. Аналіз тривалості бактеріовиділення показав, що у 25 % хворих сальмонела продовжувала виділятися після зникнення всіх клінічних симптомів хвороби, що створювало певну епідеміологічну небезпеку щодо поширення інфекції. В 1 хворого, який знаходився послідовно в декількох стаціонарах, штам S.typhіmurium був виділений двічі, причому повторний висів збудника збігався із другою хвилею симптомів гострої кишкової інфекції.

Тяжкі прояви, гострий початок із бурхливою маніфестацією кишкового токсикозу, навіть інфекційно-токсичного шоку, що найчастіше виникав на 3-тю — 9-ту добу перебування в стаціонарі, та виділення полірезистентних сероварів сальмонел свідчили про велику імовірність госпітального походження збудника. Виявлена зимово-весняна сезонність, що також вважається характерною для нозокоміальних інфекцій.

Отримані дані збігаються з даними M. Urrea та співавторів, які наголошують на актуальності нозокоміальних інфекцій, що призводять до погіршення стану хворих, часто проявляються немотивованою гарячкою і можуть закінчитися летально [5]. Спалахи нозокоміального сальмонельозу описано в різних клініках світу. Їх характеризують тяжкий септичний шок, висока летальність та полірезистентність збудників [11, 12]. M. Edelstein та співавтори (2004) за методом молекулярного типування нозокоміальних штамів сальмонел виявили їх спільне генетичне походження і наявність плазміди, що індукує антибіотикорезистентність, може передаватись іншим штамам, надаючи їм властивість продукувати бета-лактамазу [13].

Усі хворі отримували антибіотики, біопрепарати, регідратаційну, детоксикаційну терапію. Застосування антибіотиків, нерідко декількох курсів антибактеріальних препаратів, призводило до розвитку грибкового дисбіоценозу, що усугубляв тяжкість стану хворих. Так, на 3–5-й день від початку лікування у 82 % таких хворих з’явився білий наліт на язику та слизовій оболонці рота, у 52 % — прілість у ділянці промежини, сідниць та природних складках, іноді супроводжуючись мацерацією шкіри.

Зміни периферичної крові у хворих, які одужали, та у померлих були аналогічними і характеризувалися лейкоцитозом у межах 12·10/⁹ — 18·10⁹/л із нейтрофільозом і прискореною ШОЕ (16–28 мм/год). У лікворі при менінгіті спостерігали невисокий плеоцитоз (110–170 клітин в 1 мм3 ) з переважанням нейтрофілів (80–90 %), відносно невисокий (0,66–1,0 г/л) уміст білка.

Висновок

Отже, отримані дані свідчать про високу частоту тяжких та ускладнених форм сальмонельозу, що у дітей першого року життя часто є наслідком генералізації процесу. Септична форма сальмонельозу супроводжувалася системними клінічними проявами запального процесу з ураженням щонайменше двох систем органів, що дозволяє розглядати її як сепсис, якому притаманний високий показник летальності. Очевидна причетність госпітальних штамів до розвитку тяжкої септичної форми хвороби у дітей грудного віку з несприятливим преморбідним фоном. Дослідження можливих епідеміологічних механізмів інфікування довело високу імовірність внутрішньолікарняної інфекції, викликаної антибіотикорезистентними штамами збудника, не чутливими до більше ніж чотирьох видів антибіотиків.