Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

В условиях социальной напряженности и расслоения общества, резкого падения жизненного уровня населения и других последствий переживаемого кризисного периода в стране именно дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп населения.

Грозным последствием перечисленных тенденций является снижение потенциала здоровья каждого последующего поколения по отношению к предыдущему. Это означает, что дети не замещают своих родителей ни по численности, ни по качеству здоровья.

Подсчитано, что последние 75 лет ежегодная потеря потенциала здоровья составляет 1 %, т.е. за 3/4 века потеря здоровья населения достигла четверти имеющегося запаса.

Обеспечение и сохранение здоровья подростков, несомненно, самый важный и перспективный вклад в формирование репродуктивного, интеллектуального, экономического, политического и нравственного резерва общества.

В 2007 г. численность девочек в Донецкой области составила 365 874 человек, что на 19 047 меньше по сравнению с 2005 г. На 7727 человек за тот же период уменьшилась численность девочек-подростков. А ведь именно возрастной группе 15–17-летних детские гинекологи уделяют особое внимание, потому что ее можно рассматривать как ближайший резерв восстановления народонаселения.

Вместе с тем состояние здоровья детей и подростков в настоящее время характеризуется ростом хронической патологии, замедлением темпов физического развития. Патология опорно-двигательного аппарата, анемии, болезни эндокринной системы являются самыми выявляемыми заболеваниями в процессе профилактических осмотров.

Особое внимание заслуживает высокая распространенность среди подростков гинекологической заболеваемости.

Выявляемость гинекологической патологии у девочек-подростков15–17 лет, по данным отчетов специалистов — детских гинекологов области, в последние годы варьирует в пределах 15,2–31,65 %. Обращает на себя внимание тот факт, что в крупных городах этот показатель значительно выше, чем в районах области, что можно объяснить не только влиянием экологических факторов, но и качеством медицинского обслуживания.

Основной причиной высокой частоты заболеваний репродуктивной системы у девочек является отрицательное воздействие внешних факторов и сопутствующей соматической патологии. Согласно данным литературы, за последние 20 лет число абсолютно здоровых девушек снизилось с 28,3 до 6,3 %. У 75 % школьниц (в предыдущие десятилетия — у 54,2 %) имеются хронические заболевания, которые могут негативно сказаться на репродуктивной функции. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем. У девочек с заболеваниями репродуктивной системы в 63–75 % случаев имеются 2–3 хронических экстрагенитальных заболевания. Соматическая патология нередко является пусковым моментом в развитии нарушений менструального цикла различной степени тяжести, заболевания ЛОР-органов — воспалительных заболеваний наружных и внутренних гениталий.

В структуре гинекологической патологии, по данным годовых отчетов детских гинекологов области, на первом месте стоят нарушения менструального цикла — 43,3 %, на втором — воспалительные заболевания наружных и внутренних гениталий — 42,9 %, около 6 % составляют опухоли и опухолевидные образования и 1 % — пороки развития половых органов.

Воспаление половых органов остается серьезной проблемой у девочек-подростков, причем у сексуально активных девочек его частота в три раза выше по сравнению со сверстницами, не имевшими сексуальных отношений. Более того, по данным И.Б. Вовк (2004), воспалительные заболевания и нарушения менструальной функции у сексуально активных подростков встречаются в 2–3 раза чаще, чем у женщин репродуктивного возраста, что делает эту возрастную группу объектом особого внимания.

На этом фоне вызывает беспокойство ослабление установок подростков на создание семьи и деторождение. Неосведомленность об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, недостаточная значимость образа женщины — продолжательницы рода отмечается не только у самих девушек, но и их ближайшего окружения. Результатом становятся случайная беременность, аборты, сексуальная эксплуатация, инфекции, передаваемые половым путем.

Около 80 % девочек-подростков Украины одобряют половые отношения до брака, около 1/3 из них уже вступали в сексуальные контакты, не имея достаточного представления о способах предупреждения беременности.

По нашим данным, 3,1 % подростков 15–17 лет считают, что половую жизнь следует начинать с 12–13 лет, 11,9 % — с 14–15 лет, 49,7 % — с 15–17 лет, 35 % — в возрасте старше 18 лет, наличие опыта половой жизни признали 41,6 % опрошенных (Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, Т.С. Дейнеко, 2004).

В 2007 г. в области было зарегистрировано 644 аборта у девочек-подростков (меньше, чем в предыдущие годы), что составило 6,91 на 1000 человек (804 — в 2006 г., 790 — в 2005 г., или 8,61 и 7,9 на 1000 человек соответственно).

Как правило, ранняя беременность в 50–60 % случаев является незапланированной, а в 30–40 % случаев — нежеланной, поэтому чаще завершается искусственным абортом.

Большинство юных матерей воспитываются в неполных семьях, с низким образовательным уровнем, неблагополучным микроклиматом. Социальный анамнез (курение, алкоголизм, наркотики, насилие, непредвиденная беременность) оказывает интенсивное отрицательное психологическое влияние на еще не окрепший организм девочки-подростка. Практически во всех случаях ранней беременности у подростков отмечаются легкие и среднетяжелые расстройства невротического характера в виде астении, эмоциональной лабильности, истерических проявлений.

Несмотря на внешнее безразличие общества к судьбе девочек-матерей, они находятся под очень сильным нравственным давлением, следствием которого является желание скрыть беременность, прервать ее во что бы то ни стало. 14,9 % подростков пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц. Большинство из них используют для прерывания лекарственные средства, рекомендуемые подругами (74 %) или половыми партнерами, принимают их беспорядочно, в максимальных дозах. Стремление скрыть свою беременность отмечают 18–33 % подростков, причем чем старше возраст девушки, тем реже предпринимаются попытки скрыть свое положение от окружающих.

Девочки-подростки чаще прибегают к абортам в поздние сроки, в небезопасных для здоровья условиях. Все это сказывается на репродуктивном здоровье, приводя к нарушениям менструального цикла, развитию воспалительных заболеваний матки и придатков, вторичному бесплодию, невынашиванию беременности, внематочным беременностям, появлению тазовых болей, причиняющих страдания и даже вызывающих инвалидизацию женщин в возрасте социальной активности.

Постабортная курация может снизить негативные последствия аборта. О ее недостаточном уровне говорит тот факт, что 10 % абортов у девочек до 14 лет и 19,2 % (122) абортов у 15–17-летних являются повторными (14,3 и 22,9 % соответственно в 2006 г.). В структуре родов 88,9 % девочек до 14 лет и 94 % 15–17-летних являются первородящими.

Частота осложнений абортов у подростков в 2,0–2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Последствия абортов на фоне высокой частоты патологии репродуктивной системы ставят под сомнение перспективу повышения рождаемости.

Снижение числа абортов напрямую связано с повышением информированности подростков о способах контрацепции.

Наши исследования показали, что 86 % подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3 % — презерватива, 62,9 % — ВМС, 19,2 % — химических средств контрацепции. Большинство подростков (81,5 %) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2 %, вагинальные свечи — 0,8 %, прерванный половой акт — 1,0 %, 5,9 % респондентов не применяют контрацепцию (Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, Т.С. Дейнеко, 2004).

Высокая популярность презервативов не означает их регулярное использование: по данным российских авторов, в регулярном режиме презервативы использовали четверть девушек и треть юношей, стабильно высокой остается частота прерванных половых актов (до 20 %).

Данные мировой литературы свидетельствуют, что только около 20 % беременностей у подростков заканчивается родами, в половине случаев первая беременность у молодых фертильных женщин прерывается (в 75 % случаев — искусственным путем). Это позволяет оценить беременность в возрасте до 20 лет как рискованную, с большим риском быть прерванной, в противоположность беременности в более зрелом возрасте, ориентированной преимущественно на деторождение.

Анализ анкетирования студентов вузов показал, что треть девушек (31,6 %) и четверть (24,0 %) юношей не имеют никаких представлений о проблеме абортов. Девушки чаще, чем юноши, считают допустимыми аборты (25,4 и 17,55% соответственно), менее всего они считают необходимым их запрет. Юноши чаще верят в то, что после запрета абортов произойдет увеличение рождаемости (30,6 и 14,9 % соответственно), 75,4 % девушек ответили, что в этом случае возрастет число криминальных абортов, что подтверждает и мировая практика.

Решить проблему можно только путем формирования контрацептивной культуры и культуры сексуального поведения, объединив усилия медиков, педагогов, родителей, социальных служб, государства.

Опыт работы наших российских коллег показывает, что комплексная профилактика абортов, обеспечение сексуально активных подростков бесплатно предоставляемыми средствами контрацепции позволили снизить число абортов на 25 %; постабортное консультирование, обеспечение эффективной контрацепцией в день проведения аборта позволили увеличить процент постабортной контрацепции в 3 раза, число пользователей КОК — в 1,7 раза, сократить число повторных абортов у подростков в 2 раза.

Серьезную озабоченность общества вызывают проблемы подростковой беременности и материнства в юном возрасте, которые актуальны для многих стран мира, поскольку не решают демографических проблем, отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье юных матерей, ухудшают показатели здоровья детского населения. Ежегодно в мире происходят роды у 15 млн подростков, что составляет 2,0–4,5 % от общего количества родов.

В 2007 г. в Донецкой области было зарегистрировано 904 случая родов у подростков, что составило на 9,86 на 1000 человек (10,95 и 9,9 на 1000 девочек 15–17 лет в 2006 и 2005 гг. соответственно). У 88,9 % 14-летних подростков (37,5 % в 2006 г.) и у 64,5 % 15–17-летних (59,7 % в 2006 г.) беременность закончилась нормальными родами. В чем причина?

Размеры костного таза у несовершеннолетних беременных не всегда успевают достигнуть окончательных величин (у 10–15 % девушек констатируется суженый таз). Формирование матки (как миометрия, так и нервного аппарата) в большинстве случаев не завершено. Часто встречается гипоплазия матки, что обусловливает избыточную кровопотерю. Гомеостатические реакции в этом возрасте отличаются неустойчивостью, что ухудшает прогноз для матери и плода. Низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона в период, предшествующий беременности (возрастная особенность гормонального гомеостаза), предопределяют формирование фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии внутриутробного плода.

Не встретив поддержки от родителей, разорвав связь с половым партнером, подвергаясь осуждению в школе или училище, девушки переживают тяжелый психологический кризис, что не может не сказаться на течении беременности.

Желание скрыть беременность ­обусловливает низкий процент охвата наблюдением в женской консультации. Удельный вес женщин, явившихся в женскую консультацию до 12 недель беременности, составил 28,1 % в группе 15–17-летних, 44,2 % — 18-летних, 62,15 % — у женщин старшего возраста. Многие авторы подчеркивают, что юные беременные обращаются в женскую консультацию поздно (после 28 недель беременности), 4,8 % вообще ее не посещают, что влечет за собой несвоевременную диагностику осложнений гестационного периода. Частота перинатальной смертности у юных беременных обратно пропорциональна количеству посещений врача.

Перечисленные особенности, наряду с социально-гигиеническими факторами, определяют целый ряд осложнений беременности и родов: по данным литературы, осложнения достигают 76–90 % . Ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12,0–76,55 % наблюдений, анемия — в 4,0–78,0 % случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 1,0–1,9 %, угроза прерывания беременности — в 4,7–49,9 %, хроническая фетоплацентарная недостаточность — в 11,0–76,0 %. Беременности у подростков отличаются развитием аномалий родовой деятельности в 6,5–37,2 % случаев, несвое­временным излитием околоплодных вод — в 14,7–45,3 %, кровотечениями в родах и раннем послеродовом периоде, травматизмом мягких родовых путей — в 4,0–25,5 %, вынужденным оперативным вмешательством — до 17 %, гнойно-инфекционными послеродовыми заболеваниями — в 20,0–71,7 % случаев.

Установлена зависимость частоты осложнений беременности от гинекологического возраста: чем меньше гинекологический возраст, тем чаще преждевременные роды, гестозы, патология плода.

Не может не тревожить распространенность вредных привычек среди несовершеннолетних беременных. Установлено, что их распространенность среди беременных подростков выше, чем даже среди небеременных взрослых женщин.

У юных беременных в 1,5 раза чаще наблюдаются экстрагенитальные заболевания во время беременности. Наиболее часто — заболевания мочевыделительной системы, эндокринные и обменные нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы. У 42,5 % беременных выявлено наличие хронических очагов инфекции, нередко в сочетании с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей.

У каждой второй несовершеннолетней во время беременности имеется инфекция урогенитального тракта (микоплазмоз, хламидиоз, кандидоз). При гистологическом исследовании плаценты обнаруживаются различные поражения воспалительного характера (плацентит, децидуит, хориоамнионит и др.). Следствием заболеваний матери, осложненного течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода часто является задержка внутриутробного развития плода, которая у несовершеннолетних первородящих встречается достоверно чаще, чем в зрелом возрасте.

Чем моложе мать, тем ниже рост и масса новорожденного ребенка. Физиологическое состояние первых дней жизни (транзиторная желтуха, потеря первоначальной массы тела и т.п.) новорожденные юных матерей переносят тяжелее и дольше. Высокий процент гипоксий — фактор высокого риска развития у новорожденных постгипоксической энцефалопатии.

Показатель общей заболеваемости детей первого года жизни, родившихся от матерей в возрасте до 18 лет, значительно выше, чем у детей взрослых матерей. В структуре заболеваемости на первом месте стоят острые респираторные заболевания, на втором — расстройства питания и нарушения обмена веществ, на третьем — инфекционные и паразитарные болезни, в основном кишечные инфекции с синдромами диареи и интоксикации.

Рождение нежеланного ребенка, неподготовленность к роли матери, отрицательное отношение окружающих и родственников, отсутствие средств к существованию заставляют юных матерей отказываться от своих детей. В России около 30 % младенцев, поступающих ежегодно в дома ребенка, — дети одиноких матерей, половина из них рождены несовершеннолетними.

Таким образом, с одной стороны, девочек 15–17 лет можно рассматривать как ближайший резерв восстановления народонаселения. С другой стороны, состояние их репродуктивного, соматического здоровья, деформация социальных ценностей делают маловероятным реализацию возможностей этого резерва.

Для решения проблем охраны репродуктивного здоровья девочек в современных условиях необходимо обеспечить приоритетное развитие и поддержку службы детской гинекологии на всех уровнях, консолидацию всех медицинских и социальных сил в рамках единой государственной программы.