Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Послеродовые гнойно-воспали-тельные заболевания были и остаются одной из актуальнейших проблем акушерства, поскольку нередко являются причиной материнской инвалидизации и смертности и их число не имеет тенденции к снижению (B.F. Coorman et al., 2004; W. Li еt al., 2005).

В структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний первое место занимает эндометрит, частота которого после самопроизвольных физиологических родов достигает 1–5 %, после патологически протекающих — 15–20 % (Ф.А. Смекуна и соавт., 2001; В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский и соавт., 2004; В.Н. Серов и соавт., 2003; M.A. dell Valle Padilla, 1997). После кесарева сечения частота эндометрита — 15–20 % (E.R. Newton, T.J. Prihoda, R.S. Gibbs, 1999). По данным F. Тis-sot-Guerraz et аl. (2005), частота эндометрита после родов составляет 1,6 %, после операции кесарева сечения — 11,7 %.

Однако истинную распространенность послеродового эндометрита установить трудно, так как объективные методы диагностики весьма ограничены (А.П. Никонов, 2003), не существует единых диагностических критериев, а также очень часто эндометрит развивается после выписки пациентки из родильного дома. При этом эндометрит всегда следует рассматривать как начальный этап послеродового гнойно-септического процесса и помнить о его возможном дальнейшем распространении и генерализации (В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария, 1997; Т.Е. Белокриницкая и соавт., 1999).

В современных условиях увеличению частоты операций кесарева сечения, несомненно, способствует улучшение исходов беременности для матери и плода при ряде экстрагенитальных заболеваний, тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, преждевременных родах, тазовых предлежаниях плода и неправильных положениях, фетоплацентарной недостаточности. В связи с этим роль кесарева сечения в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности ни у кого не вызывает сомнения (В.В. Абрамченко, 2001; И.И. Левашова, Т.Г. Тареева, 2004; В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, 2005; Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова и соавт., 2003; В.И. Краснопольский и соавт., 1999; С.Н. Буянова и соавт., 1999; Е.А. Чернуха, 2000; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000; D. Alesandresen et al., 1999; Ph. Baicketein et al., 2003; J. Peter et al., 2004; M.L. Hage et al., 1988; U. Hogberg, 1999; Pastorek J.G., 2005; E. Henderson et al., 2005).

По утверждению Л.М. Комисаровой и соавт. (2003), в стационарах высокого риска акушерской и перинатальной патологии частота операций, влияющих на перинатальные показатели, должна составлять 28–30 %.

Увеличение частоты операций кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного расса сывающегося шовного материала, достижениям акушерской анестезиологии, перинатологии (А.Н. Стрижаков и соавт., 2000).

Однако возросшая частота абдоминального родоразрешения повлекла за собой и увеличение частоты осложнений у родильниц в послеоперационном периоде. Если сведен к минимуму процент осложнений после планового родоразрешения, то количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ургентном родоразрешении не имеет тенденции к снижению. Именно ургентное кесарево сечение является наиболее частой причиной развития послеродового эндометрита (Ф. Ариас, 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2005; И.М. Миров, 2003; В.И. Краснопольский, 2000).

Гнойно-воспалительные осложнения после кесарева сечения встречаются в 8–10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов, и частота их, по данным разных авторов, колеблется от 13,3 до 54,3 % (В.Н. Серов и соавт., 2003; Г.М. Савельева и соавт., 2004; И.Р. Зак, Ф.А. Смекуна, 2001; А.П. Никонов и соавт., 2003; А.Н. Стрижаков соавт., 2000; R.S. Gibbs, 2005; M. Barz, 2002), достигая у женщин с высоким инфекционным риском 85 % (В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 2003, 2005; P. Duff, 2000), а при сочетании нескольких инфекционных факторов — 91 % (T.F. Nielsen, 2001).

В структуре осложнений после абдоминального родоразрешения преобладают эндометриты, частота которых находится в пределах от 6,6 до 45 % (В.И. Кулаков и соавт., 2004; Б.Л. Басин, 2003; С.Б. Крюковский, 2003; А.Н. Иванян, 2004; И.М. Миров, 2005; P. Duff et al., 1999; C. Filip et al., 1999; Suonio S. et al., 1999; Azziz R. et al., 2000; Di Lieto A. et al., 2004; P. Duff, 1999).

В доступной литературе описывается и ряд других осложнений при эндометрите, которые подчеркивают опасность этого заболевания: бактериемия, инфекционно-токсический шок, тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит, перитонит и сепсис (Б.Л. Гуртовой и соавт., 2001; В.А. Агафонова, 2002; В.Н. Серов и соавт., 2004; В.В. Абрамченко и соавт., 2000; S. Elhaik et al., 2000; R.S. Gibbs et al., 2000; H. Leitsman, 2000; W. Loos et al., 2003; R. Figueroa Damian et al., 2002; Schelling et al., 2003; M. Alnaes et al., 2003; A.G. Witlin et al., S. Taylor et al., 1999).

Таким образом, гнойно-воспали-тельные осложнения после операции кесарева сечения остаются одной из актуальнейших проблем современного акушерства и требуют дальнейшего изучения.

Этиология послеродового эндометрита характеризуется динамичностью, в разные периоды развития науки содержание термина изменялось в зависимости от ряда факторов (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996). Ведущее место среди них занимает изменение видового состава микробной флоры с возникновением агрессивных и антибиотикоустойчивых форм бактериальной инфекции (В.И. Ку-лаков и соавт., 2004; Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996; М.А. Кучеренко и соавт., 1999; А.С. Анкирская, 1999; S. Cox, 1999; R.S. Gibbs, 1999; E.R. Newton, T.J. Prihoda, D. Soper, 2000; M.G. Martens, S. Faro et al., 2003; A. Libombo, E. Folgosa, 2004; E. Henderson, 2005).

При бактериологическом исследовании содержимого полости матки при эндометрите, развившемся после самопроизвольных родов, микроорганизмы были выделены в 92,6 % случаев, после кесарева сечения — в 100 % наблюдений, при этом у здоровых родильниц в 28–35 % случаев рост микроорганизмов отсутствовал (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1988; А.П. Никонов, 2003; F.G. Gunningham et al., 2003).

Наиболее часто возбудителями эндометрита являются различные микробные ассоциации. При эндометрите после кесарева сечения анаэробно-аэробные ассоциации были выделены в 40–82,7 %, только аэробы — в 7–10 %, только анаэробы — в 30–50 % наблюдений (Б. Рахманова, 1988; Б.Л. Гуртовой и соавт., 1998, 1999; В.И. Краснопольский и соавт., 1999; В.Н. Серов и соавт., 2004; L.C. Glistrap et al., 2001; R.S. Gibbs et al., 2005).

При послеродовом эндометрите, развившемся после самопроизвольных родов, аэробно-анаэробные ассоциации встречаются в 70,4 %, при этом в 2 раза чаще был отмечен рост аэробной микрофлоры (Б.Л. Гуртовой и соавт., 2000).

P. Duff (1986) выявил, что основными возбудителями эндомиометрита являются стрептококки группы В, аэробные грамотрицательные бактерии, анаэробные грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные бактерии. Доля стрептококков групп В и D (последние резистентные ко многим новым антибиотикам) в микробных ассоциациях составляла 10 % (А.И. Емельянова и соавт., 2003; Б.Л. Гуртовой и соавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2005; P. Duff, 1999; D.E. Soper, 2000; R.S. Gibbs, 2000; E. Henderson, 2005).

По данным В.В. Абрамченко и соавт. (2000), у 63,9 % больных перитонитом после кесарева сечения высевается грамотрицательная микрофлора (Е.соli, Ргоteus, Кlebsiela, Рs.acruginosa), патогенный стафилококк, стрептококк. Микрофлора первичного очага при эндометрите совпадает с микрофлорой брюшной полости, что является свидетельством восходящего инфицирования при несостоятельности швов на матке. Большое значение в инфицировании эндометрия после родов имеет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала (М.А. Башмакова, А.М. Савичева, 1997; С.И. Воронова, 1998; В.Г. Анастасьева, Н.В. Анастасьева, 1998; С.Л. Воропаева, 1999; В.Н. Серов, 2000; A. Eschebach, 2002; D. Van der Waaij, 2004; M.G. Martens et al., 2000; M. Guisc et al., 2002; J. Bosch et al., 2003; J.L. Atterburry et al., 1998; M.A. Krohn, S.L. Hillier, 1999).

Доказана способность бактероидов защищать от действия антибиотиков другие виды бактерий, находящиеся с ними в ассоциации. Отсюда понятна причина неудачной антибиотикотерапии в ряде случаев смешанной инфекции с участием бактероидов (M.G. Martens, S. Faro, 2003).

Увеличивается удельный вес послеродового эндометрита, вызванного микроорганизмами, которые передаются половым путем (хламидии, микоплазмы, вирусы) (Т.Е. Белокриницкая и соавт., 1999; G.P. Wager et al., 2000; D.J. Baumgardner, 2003).

Восходящий герпесный эндометрит — редкое осложнение герпетической инфекции (Z. Sando et al., 1996; L.M. Hollier et al., 1997). Schnaider е t а 1. (2002) демонстрировали 2 случая герпетического эндометрита с подтверждением наличия вирусных герпетических частиц электронным микроскопом и специфической картиной при гистологическом исследовании эндометрия.

Temmerman et al. (1998), M.A. Bashmakova (2001) указывают на роль микоплазмы в возникновении послеродового эндометрита.

Частота эндометрита, по данным W.W. Аndrews еt а1. (2005), при колонизации амниона и хориона ureaplasma urealyticum составила 28 % — этот возбудитель является существенным фактором риска развития эндометрита в послеродовом периоде.

Наиболее частыми возбудителями хорионамнионита в родах, по данным M.A. Pass et al. (2002), B.E. Claesson et al. (2005), L.C. Gilstrap et al. (2003), R. Figueroa Damian et al. (2002), J. Bosch et al. (2005), B.M. Casey et al. (2003), являются анаэробы.

После родов в полости матки находятся сгустки крови, остатки девитализированных тканей, что создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов, в особенности анаэробов (М.В. Сергеев, 1998; P. Duff, 2003; S. Cox, 2003). После кесарева сечения происходит первичное инфицирование всей толщи шва на матке с развитием миомет-рита, лимфаденита и бактериемии (В.И. Краснопольский и соавт., 1997; D.E. Soper, 2003; S. Suonio, 2004; A. Di Lieto, G. Albano et al., 2000).

Существенную роль в патогенезе послеродового эндометрита играет состояние системы гемостаза. При эндометрите изначально на уровне матки возникает тромбогеморрагический синдром. Нарушение локальной микроциркуляции в матке приводит к тканевой гипоксии и ацидозу, что создает условия для размножения анаэробной флоры (М.В. Сергеев, 1998; А.П. Никонов, 2003; Т.Е. Белокриницкая и соавт., 1999).

Значительная роль в развитии послеродового эндометрита отводится нарушениям контрактильной активности матки (М.В. Сергеев, 1998).

Таким образом, в структуре этиологии послеродового эндометрита произошла замена патогенных моновозбудителей ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов, среди которых главенствующая роль принадлежит неспорообразующим анаэробам. Присутствие только инфекционного агента недостаточно для развития воспалительного процесса. Необходимо наличие благоприятных условий, обеспечивающих рост и размножение микроорганизмов.

Важное значение в реализации воспалительного процесса имеет состояние иммунологической толерантности организма. Доказано, что во время беременности у женщин отмечается иммунодепрессия, которая повышает чувствительность к бактериальной инфекции. Восстановление показателей клеточного и гуморального иммунитета происходит к 5–6-му дню после самопроизвольных родов и к 10-му дню после операции кесарева сечения (Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский, 1999). Осложнения беременности, течение родов, экстрагенитальные заболевания снижают иммунологическую реактивность организма, создавая предпосылки для активации резидентной микрофлоры и развития послеродового эндометрита (Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский, 1997, 1999; О.А. Попов, 2005). Наряду с угнетением системного иммунитета у родильниц наблюдается снижение напряжения местного тканевого иммунитета, что способствует развитию эндометрита (Ю.П. Вдовиченко, 2001).

Транзиторная иммуносупрессия, возникающая при беременности, обусловливает снижение защитных сил организма и наряду с другими факторами предрасполагает к развитию бактериальной и вирусной инфекции. У беременных при низком уровне Т-хелперов наблюдается активизация хронических вирусных инфекций и латентного токсоплазмоза (В.В. Абрамченко, В.К. Пророкова, В.И. Фридман, 1997).

Другим фактором является активное внедрение в практику антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к заметному нарушению взаимоотношений организма человека и его микрофлоры (В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, 1995).

Ухудшающаяся экологическая ситуация в стране, неполноценное питание в связи со снижением уровня жизни в последние годы также ведут к росту распространенности вторичной иммунной недостаточности и воспалительных заболеваний. Длительное применение гормональной контрацепции в репродуктивном возрасте, экстрагенитальная патология, гормональные и хирургические способы лечения невынашивания беременности, использование инвазивных методов для оценки внутриутробного состояния плода увеличивают риск развития инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности и, как следствие, вероятность инфицирования плода (Л.В. Гаврилова, 1997; В.Н. Прилепская, 1998).

Большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме. Активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (А.И. Емельянова, 1997; В.И. Грищенко, К.В. Воронин, 1999). Срыв адаптационно-компенсаторных механизмов организма приводит к снижению его защитной функции. Исследование иммунного и интерферонового статуса беременных, страдающих инфекционными заболеваниями, несомненно, имеет большое значение как для теоретической, так и для практической медицины. В литературе имеется немало работ, посвященных изучению взаимосвязи иммунологических показателей и тяжести инфекционно-воспалительного процесса во время беременности (Д.Ф. Костючек, 1997). Однако не выявлены иммунологические маркеры, прогнозирующие развитие и тяжесть течения заболевания (В.И. Кулаков, И.Р. Зак, 2001).

Для беременных с наличием очагов острой и хронической инфекции характерно подавление клеточного иммунитета и отсутствие адекватной реакции со стороны гуморального иммунитета. Количество лимфоцитов в периферической крови является важным показателем при определении уровня поражения иммунитета и степени тяжести патологического процесса (В.И. Кулаков, Н.И. Куликова, 1997). Показано, что у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями снижено количество Т-лимфоцитов, причем у женщин с наиболее выраженной иммуносупрессией чаще отмечаются осложненное течение заболевания и более длительный период выздоровления (А.И. Трещинский, Н.Я. Спивак, 1997). Угнетение иммунной системы проявляется общей лимфопенией, снижением абсолютного и относительного количества Т-клеток при некотором повышении относительного содержания активных Т-лимфоцитов. При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов установлено достоверное снижение числа Т-хелперов, Т-супрессоров при повышенном значении соотношения «Т-супрессоры / Т-хелперы». При остром гестационном пиелонефрите снижено относительное число активированных Т-лимфоцитов (В.Л. Гуртовой, В.П. Серов, А.Д. Макацария, 2001). В других исследованиях, наоборот, выявлено повышение функциональной активности Т-лимфоцитов. Угнетение иммунной системы проявляется также снижением числа В-лимфоцитов (А.И. Емельянова, 1987). Другие авторы наблюдали повышение функции В-лимфоцитов, сопровождающееся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулины играют важную функцию посредников в каскадном развитии иммунного ответа и частично могут обусловливать эффективность конечных, эффекторных реакций клеточного иммунитета по инактивации и элиминации бактериальных, вирусных и грибковых антигенов (О.Н. Спицын, В.И. Бондарев, 1996).

Изменения в иммунном статусе беременных с инфекционной патологией выражаются в дисиммуноглобулинемии — снижении содержания IgG, повышении уровня IgM и IgA (И.С. Сидорова, В.А. Алешкин, 1999). Так как IgG относится к основному классу иммуноглобулинов, ответственных за антибактериальный иммунитет, снижение его содержания при активации инфекционного процесса у беременной может свидетельствовать об угнетении иммунологической реактивности организма (С.С. Афанасьев, Н.А. Матвиенко, 1999). Другие авторы пишут о повышении уровня IgG и IgA или низком уровне иммуноглобулинов всех классов у матерей и их детей.

Внимательное изучение механизмов кооперации иммунокомпетентных клеток привело к формированию одного из наиболее перспективных направлений исследования, связанного с изучением роли гуморальных факторов в реализации клеточного взаимодействия. Современное название этих факторов — цитокины.

Сегодня известны структура и функция около 20 таких цитокинов. Более того, для многих из них получены генно-инженерные аналоги, повторяющие активность природных соединений.

В рамках системного процесса выделяют несколько стадий воспалительного ответа:

— локальная продукция цитокинов в ответ на повреждающее воздействие, необходимое для активации регенерации клеток и их защиты от патологических микроорганизмов;

— выброс ограниченного количества цитокинов в системный кровоток (развивающаяся острофазовая реакция в данном случае находится под контролем организма, что создает предпосылки для заживления ран, уничтожения инфекционных очагов и поддержания гомеостаза);

— системный выброс цитокинов, при котором развивается явная клиническая симптоматика генерализованной воспалительной реакции с проявлением деструктивных эффектов цитокинов, организм не в состоянии поддерживать гомеостаз.

Характер биологического ответа на повреждение, в том числе и на инфекцию, обусловливается в первую очередь изменением баланса секреции и выбросом в системный кровоток провоспалительных (ТNF, IL1, IL6, IL8 и др.) и противовоспалительных (IL2, IL10 и др.) цитокинов (А.Д. Макацария, 1997). Подъем уровня TNF, IL1, IL8 отмечается при введении микробных тел, экзо- и эндотоксинов. Повышение уровня провоспалительных цитокинов наблюдается при сахарном диабете, пиелонефрите, гестозе, механической травме. Уровень IL6 возрастает даже при манипуляциях с минимальной травматичностью.

В литературе имеются данные о высокой летальности при низкой концентрации провоспалительных цитокинов.

Таким образом, возникает вопрос, отражает ли уровень провоспалительных цитокинов тяжесть септического процесса.

С учетом роли провоспалительных цитокинов в запуске генерализованного воспаления вполне обоснована антицитокиновая терапия, включающая селективную терапию и экстракорпоральную элиминацию цитокинов.

Под селективной антицитокиновой терапией понимают нейтрализацию провоспалительных цитокинов с помощью моноклональных антител, рекомбинантных антагонистов их рецепторов или искусственных растворимых рецепторов, ограничивающих эффекты воспаления. Было проведено множество многоцентровых проспективных плацебо-контролируемых исследований. Однако полученные результаты во многом разочаровали. В общей популяции септических больных никем из исследователей не удалось продемонстрировать достоверное снижение летальности. А в одном исследовании, где использовалось введение растворимых рецепторов к TNF, регистрировалось даже ее увеличение. Несмотря на единые клинические критерии (включение пациентов сравниваемых групп по локализации очага, микробному пейзажу), не учитывалась фаза синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), превалирование гипервоспаления с доминированием в тканях провоспалительных цитокинов или фаза иммунного паралича с преобладанием активности антивоспалительных медиаторов. Провести диагностику этих фаз ССВО по клиническим признакам не представляется возможным, а скорость перехода из одной в другую — индивидуальна. В свою очередь диагностика фаз ССВО даст возможность рационализовать терапию (И.С. Сидорова, В.А. Алешкин, 1999).

Другой путь борьбы с избытком медиаторов при сепсисе — экстракорпоральное удаление посредством пролонгированной гемофильтрации и воздействием через фотогемотерапию. Рядом авторов отмечается принципиальная возможность элиминации некоторых цитокинов. Однако надо подчеркнуть отсутствие многоцентровых неконтролируемых рандомизированных исследований.

Результаты иммунологического обследования беременных позволяют не только оценить состояние противомикробной защиты, на фоне которого развиваются инфекционные осложнения, но и определить возможные причины частых послеродовых осложнений. Выявлено, что достоверно более выраженные нарушения клеточных и гуморальных защитных реакций во время беременности (угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение уровня сывороточных IgG и IgA) отмечаются у женщин, послеродовой период которых впоследствии осложняется гнойно-воспалительными заболеваниями. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что быстрое воздействие на Т- и В-систему является перспективным направлением научных исследований.