Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Изжога и гастродуоденальный рефлюкс снижают качество жизни у большого числа людей. Очень часто лица, страдающие изжогой, занимаются самолечением и обращаются за врачебной помощью только тогда, когда данное состояние с трудом поддается лечению или становится хроническим.

Изжога характеризуется как ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной или подложечной области, обусловленное забросом кислого (значительно реже щелочного) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода и раздражающим действием свободной соляной кислоты (или желчных кислот, содержащихся в рефлюктате) на слизистую оболочку пищевода. При этом имеют значение повышение чувствительности слизистой оболочки, нарушение запирательной функции нижнего сфинктера пищевода, процессов самоочищения (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое), замедление эвакуации пищевого комка из желудка. Изжога является частым, порой доминирующим симптомом ряда заболеваний органов пищеварения (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастродуоденита, язвенной болезни).

Изжога отмечается у 45–85 % беременных. Ввиду такой высокой частоты встречаемости этого симптома как акушеры, так и сами пациентки нередко считают его нормальным и не требующим особого внимания. Некоторые исследователи предлагают даже выделять изжогу беременных как отдельный симптом, обусловленный этим состоянием.

Изжога при беременности нередко свидетельствует об обострении имевшейся ранее гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как показывают исследования, немногим более чем у 15 % беременных с рефлюкс-эзофагитом заболевание впервые возникает во время беременности. При детальном опросе беременных установлено, что изжога впервые появилась у 52 % женщин в первом, у 24 % — во втором и лишь у 9 % — в третьем триместре беременности, возникала чаще и была более выраженной в последние месяцы беременности.

В основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных лежат те же механизмы, что и у других пациентов, однако имеются и некоторые особенности.

Так, отмечается снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, что усугубляется в зависимости от срока беременности, а восстановление тонуса происходит вскоре после родов. Кроме того, в гестационный период нарастает внутрижелудочное давление, а давление в нижнем пищеводном сфинктере не только не повышается должным образом, но и снижено, что клинически проявляется симптомом изжоги.

Еще одной не менее важной причиной, способствующей желудочно-пищеводному рефлюксу, является повышение внутрибрюшного давления, обусловленное увеличением матки при беременности. Наряду с этим смещение желудка вверх по мере увеличения срока беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы приводит не только к нарушению запирательной функции кардии, но и к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти нарушения объясняют не только анатомическими изменениями, происходящими в организме беременной, но и повышением уровня половых гормонов, в первую очередь прогестерона (возможно, в комбинации с эстрогенами), оказывающих релаксирующее действие на тонус гладких мышц всего организма.

Изжога при беременности часто носит постоянный и нередко мучительный характер. Ее продолжительность — от нескольких минут до часов, она возникает многократно, по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед. Для устранения или уменьшения выраженности изжоги, возникающей в ночное время, беременные вынуждены вставать, некоторое время ходить по комнате, пить воду, спать сидя в кресле. Изжога сопровождается тягостным чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление боли за грудиной, одинофагии, отрыжки воздухом.

Для устранения изжоги у беременных необходимо максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора, что предусматривает соблюдение диеты и рекомендаций по изменению стиля жизни. Прежде всего следует избегать тех положений тела, которые способствуют возникновению изжоги. Также необходимо устранять запоры, если таковые развиваются, поскольку любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. После приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять, так как это способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

В рацион желательно включать продукты, способные повышать рН («пищевые» антациды): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Овощи следует употреблять в отварном или протертом виде. Не рекомендуется употребление жирных, жареных блюд из мяса, птицы, рыбы, копченостей, острых соусов и приправ, кислых фруктовых соков и компотов, овощей, содержащих грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибов, черного хлеба, шоколада, газированных и шипучих напитков, горячего чая, черного кофе.

При проведении профилактических и терапевтических мероприятий у женщин в период беременности следует помнить о том, что можно использовать только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма и только те препараты, которые не оказывают никакого воздействия на плод и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

Безрецептурные лекарственные средства для купирования изжоги

Для купирования изжоги применяют антациды, антагонисты Н₂-рецептора, ингибиторы протонной помпы.

Обычные антациды включают карбонаты и бикарбонаты (NaHCO₃ и CaCO₃ или MgCO₃ ), щелочные комплексы алюминия и/или магния, фосфата алюминия и магния и трисиликат магния. Основное терапевтическое преимущество антацидов заключается в их быстром эффекте, недостаток — в сравнительно короткой продолжительности действия. Эффект антацидов связан с контактной нейтрализацией соляной кислоты. Одним из факторов, обусловливающих длительность действия антацидов, является их прием на голодный желудок или после еды. В работе N. Washington (1991) указывается, что время удержания в желудке для жидких антацидов, принятых на пустой желудок, составляет около 20 мин и 60 мин, если препарат был принят после еды. Так как секреция соляной кислоты может продолжаться несколько часов после приема пищи, для увеличения продолжительности действия традиционных антацидов при симптоматической изжоге может потребоваться повторный прием препарата. Следует не забывать, что препараты этой группы имеют ряд существенных недостатков: образование углекислоты (вызывает вздутие живота и отрыжку), феномен рикошета, изменение кислотно-щелочного равновесия крови при частом и длительном применении (вплоть до алкалоза), задержка натрия и воды (появление отеков, повышение артериального давления).

Антагонисты Н₂ -рецептора используют с 1970 года, их описывали как уменьшающие симптомы изжоги в клинических испытаниях. Так как для действия антагонистов Н₂-рецептора необходима системная абсорбция, нейтрализация кислоты начинается спустя какое-то время, что является недостатком по сравнению с традиционными антацидами. Их безусловное преимущество, тем не менее, состоит в способности контролировать желудочный рН более долгое время, как правило, не менее 6 ч.

Висмутсодержащие препараты обычно не относят к антацидам, они также не образуют защитных плавающих наподобие плота гелей. В США на рынке безрецептурных лекарств висмутсодержащие препараты обозначены как «средства против обжорства»; считается, что они облегчают симптомы изжоги, расстройства желудка и тошноту. Механизм действия висмута не полностью понятен, он может оказывать местный защитный эффект на слизистую оболочку желудка.

Завершают список препаратов, которые могут быть использованы для лечения изжоги, ингибиторы протонной помпы. Они максимально сильно и длительно (в течение суток) блокируют выработку соляной кислоты и пепсина, действуя на молекулярном уровне.

Альгинатные препараты: свойства, механизм действия, эффективность

Несколько десятков лет назад на фармацевтическом рынке появились альгинатные рафтообразующие составы. Альгинаты являются натуральными полисахаридными полимерами, выделенными из бурых водорослей (Phaeophyceae), и могут классифицироваться как клетчатка. В кислой среде желудка и альгиновые соли, и альгиновые кислоты преципитируются, образуя негустой, но вязкий гель. Гель быстро формируется под воздействием соляной кислоты, образуясь in vitro в течение нескольких секунд, а in vivo — через несколько минут после приема препарата. Прочность геля тем выше, чем выше молекулярная масса альгиновых кислот и содержание в них гиалуроновой кислоты. На прочность рафта влияет содержание некоторых катионов. В лабораторных условиях кальций повышает прочность рафта, в то время как добавление алюминия, обычного компонента многих антацидных составов, снижает ее. Кальций «сшивает» полимеры альгиновой кислоты, позволяя гелю формировать структуру типа яичной коробки, которая имеет большой внутренний запас прочности. Обычно в состав альгината входит бикарбонат, который действует как система образования газа. Пузырьки СО₂ в присутствии соляной кислоты удерживаются в пределах матрицы формирующегося геля, превращая его в пену и обеспечивая плавучесть, что позволяет гелю оставаться на поверхности содержимого желудка, как плоту на поверхности воды, а также обладают способностью нейтрализовать кислоту. Действительно, плавающий альгинатный гель/пена часто описывается как плот.

Способность альгинатных/бикарбонатных составов образовывать плавающую, удерживаемую в желудке пену привела к разработке препарата Гавискон. Первоначально его применяли как рентгенконтрастное вещество, однако было быстро установлено, что это соединение эффективно лечит симптоматический рефлюкс-эзофагит. Оказалось, что альгинатный рафт за счет выраженной вязкости смягчает эпизоды рефлюкса и благодаря своей структуре может оставаться в желудке до 4 ч.

Оригинальный состав Гавискона со временем был изменен и, как показано в табл. 1, разнится у коммерческих продуктов, существующих на рынках разных стран. Хотя представленные на рынке составы Гавискона могут отличаться друг от друга, наиболее распространенной формой являются таблетки, состоящие из альгиновой кислоты, бикарбоната натрия, магния, трисиликата и гидроокиси алюминия. В жидких составах альгиновая кислота заменена альгинатом натрия, что позволяет объединить альгинат и бикарбонат в однофазный продукт.

Предполагаемые механизмы действия альгинатного рафтобразующего состава:

— опережающий заброс альгинатного рафта в пищевод;

— обволакивание стенок пищевода альгинатным рафтом, который затем может действовать или как цитопротектор, или как вещество, защищающее слизистую оболочку;

— формирование физического барьера, препятствующего гастроэзофагеальному рефлюксу;

— комбинация этих эффектов.

Таким образом, рафт, благодаря своей способности попадать в пищевод до или вместо содержимого желудка, действует как смягчающий эпизоды рефлюкса барьер. Данный несистемный способ действия Гавискона означает, что в отличие от других применяемых лекарственных препаратов при терапии изжоги и ГЭРБ его использование во время беременности теоретически не представляет опасности для матери или ребенка.

N. Washington et al. (1990, 1991) исследовали, как влияет принятие пищи на формирование рафта и время пребывания в желудке основанных на альгинатах рафтообразующих составов, и пришли к заключению, что наибольшая польза достигается, если препарат принимают после еды. В докладе сообщалось, что при условии пустого желудка жидкая форма Гавискона покидает желудок через 20 мин — столько же времени требуется, чтобы желудок покинул обычный антацид. Таким же образом, будучи принятым непосредственно до или во время еды, Гавискон в виде жидкой формы покидает желудок с жидкими компонентами пищи. Следует обратить внимание на то, что когда Гавискон принимают во время еды, состав начинает смешиваться с пищей и не может образовать рафт. Если же препарат используется через 30 минут после принятия провоцирующей рефлюкс пищи, Гавискон образует рафт и значительно уменьшает как кислотный, так и пищевой рефлюкс.

Первый клинический доклад о Гависконе был представлен S. Sand-mark и L. Zenk (1964). Авторы проанализировали эффективность таблетированных антацидов, содержащих альгиновую кислоту, бикарбонат натрия и другие антацидные компоненты, в исследовании с участием 93 пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и имеющих симптомы рефлюкса. Гавискон значительно облегчал симптомы рефлюкса у 74 % пациентов и привел к явному улучшению состояния у 27 пациентов с воспалением пищевода, диагностированным эндоскопически. О похожих результатах сообщили E. Amdrub и B. Momme Jacobsen (1969) в другом ранее проведенном открытом исследовании Гавискона (альгиновая кислота плюс бикарбонат натрия). Во всех последующих исследованиях, сравнивающих эффективность Гавискона и антацидов у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, было показано преимущество Гавискона.

Несколько исследований было посвящено эффективности комбинированного применения альгиновой кислоты с и антагонистов Н₂-рецептора для устранения изжоги и диспепсии. Во время предварительного исследования J.R. Bennet et al. (1988) сравнивали эффективность применения схемы, включающей две таблетки Гавискона плюс две таблетки плацебо четыре раза в день, с эффектами применения двух таблеток Гавискона четыре раза в день плюс 400 мг циметидина (2 таблетки по 200 мг) четыре раза в день для облегчения симптомов рефлюкса у 40 пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом. У пациентов, получавших Гавискон плюс циметидин, выраженность дневных болей уменьшалась в гораздо более значительной степени, чем у тех, кто получал только Гавискон (Р < 0,05). Хотя комбинированное лечение показало лучшие результаты в контролировании ночной боли, разница не достигла уровня значимости. В исследовании Cooperative Esophageal Group (1991) сравнивалась эффективность применения 400 мг циметидина четыре раза в день и циметидин-альгинатной комбинации (200 мг циметидина плюс 500 мг альгиновой кислоты четыре раза в день в форме жевательных таблеток) на протяжении 12 недель у 312 пациентов (158 больных принимали циметидин, 154 — циметидин плюс альгиновая кислота) с эндоскопически подтвержденным воспалением пищевода. Устранение симптомов отмечалось в 65 % случаев в группе, получавшей циметидин, и в 66 % случаев в группе, принимавшей циметидин-альгинатную комбинацию. Уменьшение выраженности симптомов отмечалось в 38 % случаев в группе циметидина и в 44 % — в группе приема циметидина с альгиновой кислотой, но по сравнению с исходным уровнем комбинация «циметидин — альгиновая кислота» способствовала значительному уменьшению количества дней в неделю, когда больные страдали изжогой (Р < 0,05). К концу 12-недельного исследования 75,3 % пациентов, получавших только циметидин, и 91,65 % тех, кто принимал циметидин-альгинат, сообщили об улучшении симптомов изжоги (Р < 0,01).

В исследовании N. Washington et al. (1999) сравнивали влияние однократного приема ранитидина (75 мг), омепразола (10 мг) и жидкого Гавискона (20 мл) на внутрижелудочный рН и гастроэзофагеальный рефлюкс (определенный как изменение в эзофагеальном рН) у здоровых добровольцев; прием препарата следовал за приемом пищи, провоцирующей рефлюкс и изжогу. Препарат применяли за 30 мин до еды. Гавискон обусловливал немедленное снижение рН фундального отдела желудка, которое сохранялось на протяжении приблизительно 3 часов и представляло собой формирование и удержание в желудке альгинатного рафта. Гавискон также предотвращал эпизоды рефлюкса в пищеводе. Ранитидин обусловил повышение фундального рН и снижение выделения кислоты в пищеводе, которое началось через 1 час после еды. Омепразол не оказал значительного воздействия ни на желудочный рН, ни на предотвращение эзофагеального рефлюкса за 4 часа исследования. Данные подтверждают преимущество основанных на альгинатах рафтобразующих антацидов по сравнению с лекарственными средствами системного действия при первой помощи во время изжоги.

Использование основанных на альгинатах рафтобразующих составов для лечения изжоги, связанной с беременностью

Как отмечалось выше, у беременных изжога встречается чаще всего, 48–79 % испытывают ее ежедневно. В самостоятельно заполняемой анкете около 60 % из 120 женщин сообщили о том, что испытывают изжогу по крайней мере еженедельно, более редки случаи тошноты и рвоты, с 31-й недели беременности до родоразрешения. В открытом исследовании 50 женщин во втором и третьем триместре беременности (M. Uzan, 1988) оценивалась эффективность жидкого Гавискона (две столовые ложки четыре раза в день после еды и в ночное время) при изжоге, отрыжке, ретростернальном жжении, диспепсии и жжении в эпигастральной области. Жидкая форма Гавискона обеспечила значительное улучшение контроля частоты, интенсивности и продолжительности симптомов после 1 месяца приема. У 98 % пациенток наблюдался определенный эффект, у 70 % всех пациенток было положительное впечатление.

Выводы

Применение основанных на альгинатах рафтобразующих составов — надежное традиционное лечение изжоги и других симптомов, связанных с забросом содержимого желудка в пищевод. И лабораторные, и клинические исследования показывают, что после принятия как таблеток, так и жидкого состава альгинатный гель, или «плот», формируется вследствие реакции желудочной кислоты с альгинатом и бикарбонатом натрия и плавает на поверхности содержимого желудка. Образование рафта во многом зависит от включения в его состав бикарбоната, который служит в первую очередь источником углекислоты, обеспечивающей рафту плавучесть. Альгинатный рафт действует как барьер для кислотного и пищевого рефлюкса.

Гавискон и другие альгинатсодержащие противорефлюксные препараты действуют быстро, как и антациды, их эффект длится дольше — до 4 часов по сравнению с 30–40 мин действия обычных антацидов. В исследованиях с применением Гавискона была показана его эффективность, аналогичная таковой общепринятых антацидов, с преимуществом большей продолжительности действия. Принятие совместно с циметидином показало совместимость и потенциальное повышение эффективности. Гавискон продемонстрировал также клиническую эффективность при лечении симптомов изжоги и отрыжки у детей. Он эффективен у беременных женщин. Несистемная природа действия обеспечивает особую безопасность для этих двух групп пациентов.