Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

С незапамятных времен люди смотрят на боль как на сурового и неизбежного спутника, не всегда понимая, что она верный страж, бдительный часовой организма и в то же время постоянный союзник и реальный помощник врачевателя. Ощущение боли (ее сила, выраженность, продолжительность, реакция на нее) связано в подавляющем большинстве случаев с индивидуальными особенностями больного. Боль, особенно острая, с одной стороны, свидетельствует о повреждении, с другой — вызывает целый каскад биохимических реакций в организме, близких к стрессорным повреждениям. И эти реакции, в свою очередь, по механизму обратной связи могут усугублять болевые ощущения [1, 2].

Существует много классификаций болевых синдромов. Чаще всего их разделяют по механизму развития, выделяя четыре типа боли: соматогенная, неврогенная, вегетативная и психогенная [1].

К психогенной относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, неврозами, фобиями.

Вегетативная боль возникает при патологическом раздражении структур вегетативной нервной системы, часто бывает связана с вовлечением в процесс сосудистой системы при различной патологии внутренних органов.

Неврогенные болевые синдромы, или невропатии, возникают вследствие повреждения структур центральной и периферической нервной системы.

Соматогенная боль связана с воздействием повреждающих факторов на ткани организма — компрессия, травма, воспаление, ишемия и т.д.

Несомненно, первой реакцией на боль у пациента является желание как можно скорее избавиться от нее.

Существует достаточное количество обезболивающих средств и, следовательно, различных классификаций анальгетических препаратов.

С нашей точки зрения наиболее оптимальной является существующая классификация обезболивающих препаратов в зависимости от уровня антиноцицептивного действия, разработанная сотрудниками кафедры скорой и неотложной помощи ХМАПО (А.Ю. Павленко). В этой классификации одно из основных мест занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5].

Несмотря на высокую эффективность различных видов обезболивания, НПВП оказывают воздействие преимущественно на процессы трансдукции боли. Ведущим звеном механизма действия этих препаратов является угнетение синтеза простагландинов (основных компонентов не только воспалительных реакций, но и болевого синдрома различной этиологии), обусловленное снижением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. За счет этого купируются такие воспалительные компоненты, как гиперемия, лихорадка и боль, одновременно ингибируется реактивность лимфоцитов и нейтрофилов, что также объясняет противовоспалительный и анальгезирующий эффект НПВП [3, 4].

По степени селективности в отношении блокады изоферментов ЦОГ НПВП можно разделить на четыре группы:

— селективные ингибиторы ЦОГ-1 (например, низкие дозы аспирина);

— неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (такие как диклофенак, ибупрофен, индометацин, парацетамол, пироксикам и др.);

— селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, нимесулид, мелоксикам);

— специфические ингибиторы ЦОГ-2 (такие как целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб (водорастворимая соль вальдекоксиба)).

На рис. 1 представлена роль двух изоферментов ЦОГ в регулировании физиологических и патологических процессов в организме человека. Как мы видим, оба изофермента принимают участие в регулировании и модулировании таких патологических процессов, как боль и воспаление. А традиционно считающаяся «патологической» ЦОГ-2 ответственна за целый ряд физиологических процессов, таких как регуляция репродуктивной функции, функции почек, ремоделирование костной ткани, регулирование функции поджелудочной железы и др. В ряде исследований доказано участие именно ЦОГ-1 в развитии воспалительных процессов и боли [6–8].

Учитывая тот факт, что в патофизиологических механизмах развития болевого синдрома (острого болевого синдрома) принимают участие оба изофермента ЦОГ, наиболее целесообразным представляется использование препаратов со сбалансированной ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Приближаясь по анальгетической активности к опиатам, НПВП не имеют побочных эффектов, свойственных последним. К тому же НПВП устраняют не только ноцицептивную эфферентацию, но и эндокринные проявления болевой стресс-реакции [3].

Инъекционные формы НПВП более всего подходят для купирования боли на всех этапах оказания помощи, особенно в условиях ургентных ситуаций на догоспитальном и госпитальном этапах.

В последнее время в клинической практике появился новый инъекционный и таблетированный анальгетик — декскетопрофен трометамол (Дексалгин).

Дексалгин является оптически чистым правовращающим изомером кетопрофена, благодаря чему имеет лучший профиль гастроинтестинальной переносимости и меньшую метаболическую нагрузку на организм за счет возможности использования более низких терапевтических доз. Кроме того, важным является тот факт, что декскетопрофен (Дексалгин) метаболизируется в организме без участия цитохромов печени, что значительно снижает риск развития межлекарственного взаимодействия.

По влиянию на изоферменты ЦОГ Дексалгин является сбалансированным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в одинаковой степени блокируя их активность.

Механизм анальгетического действия Дексалгина заключается:

— в блокаде выработки медиаторов боли на периферии за счет ингибирования активности ЦОГ;

— блокаде проведения боли по периферическим нервам и проводящим путям ЦНС за счет деполяризации мембран нейронов;

— блокаде выработки медиаторов боли в ЦНС, в том числе коре и глубинных отделах головного мозга, за счет ингибирования активности ЦОГ в данных отделах.

Влияние Дексалгина на выработку медиаторов боли на уровне ЦНС обусловлено его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер благодаря высокой липофильности.

На базе травматологического отделения ЗМАПО у 21 больного, поступившего в травматологическое отделение с травмами опорно-двигательного аппарата (из них у 8 имело место повреждение верхней конечности и у 13 — переломы нижних конечностей на различных уровнях), в качестве послеоперационного обезболивания был применен препарат Дексалгин в дозе 50 мг внутривенно сразу после выхода больного из наркоза 1 раз в сутки вместо введения наркотических средств. В последующие 24 часа Дексалгин вводили 2 раза в день вместо опиатов. Возраст больных составлял от 22 до 64 лет.

По половой принадлежности пострадавшие распределились следующим образом: женщин — 9, мужчин — 12.

В качестве контроля была выбрана группа из 21 больного, сопоставимых по тяжести повреждения, возрасту и полу, получавших в качестве послеоперационного обезболивания опиаты.

У пациентов обеих групп оценивались следующие показатели: быстрота купирования боли, уменьшение ее интенсивности, влияние препарата на общее самочувствие больного, побочные эффекты. Оценка проводилась через 1 и 6 часов с момента введения Дексалгина.

Анализ полученных результатов выявил следующее: в группе больных, получавших опиаты, практически все пациенты независимо от возраста, пола и тяжести повреждения отмечали повышенную заторможенность, сонливость, сохраняющуюся слабость. Все эти проявления имели четкую временную связь с введением опиатов. У троих больных отмечена задержка мочеиспускания на второй день введения наркотических анальгетиков.

В основной группе больных на фоне применения Дексалгина указанных выше субъективных ощущений выявлено не было, как и не отмечено влияние препарата на функцию мочеиспускания.

Обезболивающий эффект опиатов (17 больным вводился омнопон в дозе 4 мг и четверым — морфин в дозе 4 мг) наступал на 9–10 минут позже, чем в основной группе больных. Это мы связываем с разными путями введения: опиаты вводили подкожно или внутримышечно, Дексалгин — внутривенно. В то же время необходимо отметить, что продолжительность действия опиатов значительно меньше, в некоторых случаях требовались 3, а иногда 4 инъекции препарата, особенно в первые сутки после оперативного вмешательства.

В группе больных, получавших Дексалгин, в 81 % случаев (у 17 больных) было достаточно двукратного введения (каждые 12 часов) в первые послеоперационные двое суток, заменяющего, таким образом, введение опиатов. Остальным 4 (19 %) больным препарат вводился однократно. Только 2 больным в группе Дексалгина требовалось дополнительное назначение наркотических анальгетиков для достижения адекватного обезболивания. Начиная с третьих суток после операции, уже без применения наркотических препаратов, вводили внутримышечно Дексалгин (50 мг) 1 раз в сутки. У 76 % больных контрольной группы и у 86 % — основной значительное облегчение боли наступало уже к концу первого часа после введения. Продолжительность обезболивающего эффекта, то есть состояния, когда боль практически не беспокоила больного, в контрольной группе составляла в среднем 4,5 ± 1,8 часа, в основной — 6,5 ± 1,2 часа.

Эти показатели подтверждают данные о пролонгированном обезболивающем действии Дексалгина, что связано с блокирующим влиянием на простагландины и, как следствие, снижение  воспалительной реакции.

Остальные 5 (23,8 %) больных контрольной группы и 3 (14 %) основной отмечали слабое облегчение после введения указанных препаратов, что связано, по нашему мнению, с тяжестью повреждений. В этих случаях больным основной группы вводилась дополнительная доза Дексалгина 50 мг, а больным контрольной группы — опиаты. Это позволило как в первом, так и во втором случае перевести ощущение боли у больных из категории «сильная» в категорию «умеренная», а чаще всего — «незначительная».

На фоне проводимой анальгезии больным контрольной и основной групп с целью предупреждения развития стрессорных повреждений вводились седативные препараты, в большинстве случаев сибазон в дозе 10 мг, что повышало эффективность обезболивающей терапии.

В дальнейшем длительность применения Дексалгина или опиатов зависела от субъективного ощущения боли больным, тяжести состояния, развития осложнений.

В среднем продолжительность применения Дексалгина составляла 4,6 ± 2,0 дня, опиатов — 4,8 ± 1,6 дня. Изучалась также общая оценка эффективности Дексалгина пациентом. 17 (81 %) больных оценили ее как хорошую, 2 (9,5 %) — как отличную, 1 (4,8 %) — как удовлетворительную и в 1 (4,8 %) случае препарат оценили как неэффективный. В 2 последних случаях для достижения адекватного обезболивания больным вводили опиаты.

Побочных эффектов при приеме Дексалгина у больных основной группы нами не обнаружено.

Важным преимуществом Дексалгина над наркотическими анальгетиками является его влияние на такое звено повреждения, как уменьшение воспаления, жаропонижающий эффект, а также предупреждение периферической сенситизации. Эти положительные свойства препарата плюс выраженный анальгезирующий эффект позволяют расширить область его применения и использовать в качестве анальгетика не только при травмах, но и при различных соматических заболеваниях, при которых НПВП уже хорошо себя зарекомендовали.

Результаты исследований обезболивающего эффекта Дексалгина у больных в травматологическом отделении позволили сделать следующие выводы:

— однократное (при необходимости двукратное) введение декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг внутривенно или внутримышечно обеспечивало стабильное, эффективное и длительное обезболивание;

— эффективность декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг была подобна 4 мг морфина по скорости наступления эффекта, однако продолжительность обезболивания была значительно больше;

— применение декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг 1 или 2 раза в день значительно уменьшает потребность в наркотических анальгетиках и не вызывает заторможенности, сонливости, нарушений функции дыхания, что свойственно наркотическим анальгетикам;

— за время проведения исследования побочных эффектов или осложнений при приеме декскетопрофена трометамола не выявлено.