Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Введение

Проблема термических поражений остается важным разделом клинической медицины. По данным ВОЗ, термическая травма занимает третье место среди других травм [1].

Ожоговая болезнь — специфический симптомокомплекс, который развивается после термической травмы и состоит из последовательных патологических звеньев: зона термического поражения — токсическая субстанция — протеолиз — снижение естественной резистентности и нарушение иммунологической реактивности — генерализация воспалительного процесса — развитие полиорганной недостаточности (ПОН) [2, 5].

В качестве антигенов при термической травме выступают белки пораженной кожи и токсины микробного происхождения. Массивная антигенная нагрузка приводит к повышению продукции макрофагами провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО.

Основной причиной развития полиорганной недостаточности при тяжелой термической травме является суммарный эффект, который формируется за счет медиаторов воспаления и продуктов массивного распада тканей. Данные процессы обусловливают развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Выделяют три стадии розвития ССВО:

а) локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию;

б) выброс малого количества цитокинов в системное кровообращение;

в) генерализация воспалительной реакции.

При этом доминируют деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к повреждению эндотелия капилляров, генерализации воспаления и формированию ПОН [4].

До настоящего времени остается недостаточно изученным влияние детоксикационной терапии, в том числе энтеросорбции, на клиническое течение системного воспалительного ответа при ожоговой болезни. Так, открытым остается вопрос влияния энтеросорбции на содержание про- и противовоспалительных медиаторов у больных с тяжелыми ожогами.

Цель работы: изучить эффективность применения препарата Энтеросгель в комплексной профилактике развития системного воспалительного ответа у больных с тяжелой ожоговой травмой.

Материалы и методы исследования

Обследовано 60 больных с тяжелыми ожогами, которые находились на лечении в Центре термической травмы и восстановительной хирургии (Киев, ГКБ № 2), из них 45 мужчин и 15 женщин. Возраст больных — 18–40 лет. Основными источниками термического поражения были пламя (65 % случаев) и горячие жидкости (35 %).

Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу составили 30 больных, которые наряду с традиционной терапией ожоговой болезни начиная со 2-х суток после травмы получали энтеросорбент Энтеросгель. Препарат назначали per os или, при необходимости, через назогастральный зонд 3–4 раза в сутки за 1–1,5 часа до или через 2 часа после приема пищи. Больным контрольной группы (30 человек) назначалось только традиционное лечение. Трансфузионную терапию всем больным проводили по принципу гемоделюции с использованием разработанных в клинике стандартов.

Исследования проводились в остром периоде ожоговой болезни (до 19–21 суток с момента травмы): в стадии ожогового шока — 3-и—4-е сутки, токсемии — 9–11-е сутки и септикотоксемии — 19–21-е сутки с момента травмы. У всех больных исследовали содержание про- и противовоспалительных цитокинов — интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6) и фактора некроза опухоли (ФНО) [3].

Результаты и их обсуждение

В результате проведенных исследований цитокинового статуса у больных контрольной группы установлено, что на 3-и—4-е сутки после травмы наблюдается резкое повышение провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО в 5,1 и 44,0 раза соответственно по сравнению с показателями здоровых лиц (р < 0,05). Данная тенденция свидетельствует о наличии выраженной воспалительной реакции у пациентов с тяжелыми ожогами. Содержание противовоспалительных цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-4 также было повышенным — в 7,75 и 8,2 раза соответственно (р < 0,05) (табл. 1).

На 9–11-е сутки после травмы наблюдалась тенденция к дальнейшему повышению содержания провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1 и ФНО по отношению к исходным показателям и значениям у здоровых лиц (р < 0,05). При этом концентрация ИЛ-2 повышалась, а содержание ИЛ-4 снижалось на 23,0 %. По нашему мнению, неэффективная ингибиция синтеза провоспалительного ИЛ-1 является одной из основных причин развития дисфункций в системе регуляции иммунного ответа, что приводит к формированию системного воспалительного ответа у больных данной категории.

На 19–21-е сутки с момента травмы содержание ИЛ-1 и ФНО снижалось относительно исходных показателей, однако эти значения были выше показателей у здоровых лиц (р < 0,05). Установлено также снижение концентрации ИЛ-4 по отношению к исходным значениям (р < 0,05).

Мы считаем, что отсутствие эффективного ингибирующего влияния ИЛ-4 на продукцию провоспалительных медиаторов способствовало развитию цитокиновых взаимодействий, направленных на формирование воспалительной реакции по гиперреактивному типу. С одной стороны, ИЛ-1 поддерживал высокую концентрацию ФНО, а последний стимулировал синтез ИЛ-6, который не ограничивал синтез ИЛ-1. С другой стороны, повышение относительно контрольных величин концентрации ИЛ-4 способствовало развитию иммуносупрессии у данной группы больных.

У больных основной группы при исследовании цитокинового статуса на 3-и—4-е сутки с момента травмы достоверных расхождений показателей по отношению к значениям контрольной группы не определено (табл. 2).

При исследовании показателей содержания про- и противовоспалительных цитокинов у больных основной группы на 9–11-е сутки с момента травмы установлено значительное повышение данных значений по отношению к показателям здоровых лиц (р < 0,05).

На 19–21-е сутки с момента травмы отмечалось достоверное снижение содержания ИЛ-1 и ФНО по отношению к исходным значениям (р < 0,05) и аналогичным показателям контрольной группы, однако этот уровень превышал значения здоровых лиц (р < 0,05). При этом выявлена тенденция к снижению концентрации ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6 по отношению к показателям в стадии токсемии. Данные тенденции соответствовали динамике изменений показателей контрольной группы, хотя и были более выражены.

При исследовании содержания противовоспалительных цитокинов у больных основной группы на 19–21-е сутки с момента травмы установлено снижение концентрации ИЛ-4 и ИЛ-2 по отношению к исходным показателям. При этом динамика изменения значений содержания ИЛ-2 соответствовала тенденциям у больных контрольной группы. В то же время снижение содержания ИЛ-4 у данной группы больных в стадии септикотоксемии по отношению к исходным значениям было менее выражено.

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительном повышении содержания провоспалительных цитокинов у больных с тяжелой ожоговой травмой. Разбалансированность цитокиновой регуляции является одной из основных причин дисфункции иммунной системы, способствующей развитию системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.

Применение энтеросорбента Энтеросгель при ожоговой болезни снижает токсическую нагрузку на иммунную систему и уменьшает деструктивное действие цитокинов. Оптимизация воспалительного ответа снижает риск формирования полиорганной недостаточности.