Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Особенности условий жизни в мегаполисе современной Украины, которые объединяют в себе негативные факторы цивилизации, экологии и социально-экономическое неблагополучие, безусловно, отрицательно влияют на состояние здоровья населения, особенно беременных женщин и детей.

Сегодня проблема диагностики, лечения и профилактики экстремальных состояний в акушерстве и гинекологии является одной из важнейших задач как для акушера-гинеколога, семейного врача, так и для врача скорой и неотложной помощи. Это связано с ростом акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных, высоким удельным весом гестозов в структуре материнской и перинатальной смертности.

Оказание своевременной квалифицированной помощи при экстремальных состояниях на догоспитальном этапе требует от врача линейной бригады скорой и неотложной помощи или бригады реанимации соответствующих знаний в постановке правильного диагноза и навыков в оказании помощи. Прежде всего это касается такой тяжелой акушерской патологии, как тяжелые формы гестозов: преэклампсия тяжелой степени, эклампсия, экламптическая кома, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени.

Под гестозом беременных понимают сложный нейрогуморальный патологический процесс, который возникает преимущественно во второй половине беременности и проявляется различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также нарушением целого ряда обменных процессов, иммуногенеза и других функций организма беременных.

Термин «токсикоз беременных» не отображает сути патологических процессов, характерных для этого состояния, и не отвечает современным представлениям о причинах их возникновения и патогенеза, поэтому правомочным является общий термин «гестоз».

К факторам риска развития этой патологии необходимо отнести:

— первую беременность, особенно юных;

— первые роды в возрасте старше 35 лет;

— многоплодную беременность;

— многоводие;

— гипотрофию плода;

— гестоз при предыдущих беременностях;

— гипертоническую болезнь;

— заболевания почек;

— эндокринную патологию (сахарный диабет);

— изосенсибилизацию по Rh-фактору и АВО-системой;

— поражение почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит и др.);

— заболевания печени;

— ожирение;

— эпилепсию.

Клиническая симптоматика преэклампсии

Под гестационной гипертензией следует понимать повышение артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20 недель беременности у женщин, которые ранее имели нормальное артериальное давление. Артериальную гипертензию, которая возникла до 20 недель беременности, следует считать хронической.

Протеинурия или отеки, которые возникли до 20 недель беременности, чаще являются следствием хронической артериальной гипертензии или заболевания почек.

Согласно новой классификации, преэклампсия — это такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками (триада В. Цангемейстера).

Для преэклампсии средней степени тяжести характерно:

— повышение АД до 150–170/90–110 мм рт.ст.;

— распространение отеков на нижние конечности и переднюю брюшную стенку;

— протеинурия до 5 г/л в разовой порции мочи; до 3 г/л — в суточной;

— появление отека сетчатки на глазном дне;

— количество тромбоцитов не менее 150–180 х 10⁹/л;

— тест на фибриноген Б — реакция слабо положительная (+).

Преэклампсия тяжелой степени характеризуется:

— повышением АД более 170/110 мм рт.ст.;

— генерализованными отеками (характерным является отек слизистой оболочки носовых ходов);

— протеинурия больше 5 г/л в разовой порции мочи, больше 3 г/л — в суточной;

— кровоизлияниями в сетчатку и дистрофическими нарушениями на глазном дне;

— количеством тромбоцитов не менее 120–150 х 10⁹/л;

— тест на фибриноген Б — реакция положительная (++) или резко положительная (+++), что подтверждает наличие нарушений в свертывающей системе (ДВС-синдром);

— почасовым диурезом меньшее чем 40,0 мл в час;

— креатинин более 300 мкмоль/л.

Эклампсия характеризуется наличием судорог, одного или нескольких приступов (вплоть до экламптического статуса), но необходимо помнить, что эти судороги не имеют отношения к другим мозговым проявлениям (эпилепсия) во время беременности, родов или 7 дней послеродового периода.

С позиции медицины критических состояний можно дать следующее определение эклампсии — это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии превалируют симптомы поражения головного мозга, которые сопровождаются судорожным симптомом и комой [6].

Наличие сочетанной формы гестоза (на фоне экстрагенитальной патологии) дает врачу основание оценить тяжесть процесса на порядок выше.

Следует обратить внимание врачей скорой помощи на некоторые важнейшие особенности клинических проявлений тяжелых форм гестозов.

Наличие у беременной после 20 недель или в более раннем сроке боли в надчревной области, тошноты и рвоты, головной боли, слабости, диспепсии вводит в заблуждение врача скорой и неотложной помощи, а иногда и врача акушера-гинеколога при постановке правильного и своевременного диагноза тяжелой преэклампсии и влечет за собой ряд организационных ошибок в плане госпитализации. Беременные с такой клиникой чаще всего госпитализируются в инфекционную больницу, что приводит к запоздалому оказанию акушерской и реанимационной помощи. Необходимо еще раз подчеркнуть, что вышеизложенные клинические проявления у беременной необходимо связывать, скорее всего, с нарастанием тяжести преэклампсии, даже при нормальных цифрах АД, а не отдавать предпочтение заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Беременные с такими клиническими проявлениями должны быть направлены на госпитализацию в родовспомогательное учреждение III уровня аккредитации.

Наиболее выраженным проявлением изменений со стороны нервной системы является судорожный экламптический приступ. Часто, еще накануне, особенно при высоких цифрах АД, беременные указывают на головную боль, головокружение, отмечают нарушение зрения, вплоть до его потери, что связано с отслойкой сетчатки глаза. Если вышеуказанные симптомы слабо выражены или остаются незамеченными врачом из-за незнания или недостаточного внимания, то приступ развивается внезапно. Но обычно врач скорой помощи сталкивается с беременной после приступа или когда беременная находится в коматозном состоянии. Для приступа эклампсии характерны тонико-клонические судороги, которые начинаются с мышц лица. Приступы эклампсии могут привести к ряду осложнений, а именно: к перинатальным потерям, кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт), отслойке плаценты и сетчатки глаз, почечно-печеночной и сердечно-легочной недостаточности, что, в свою очередь, будет способствовать летальному исходу.

Врачу неотложной помощи всегда нужно помнить о так называемых бессудорожных тяжелых формах преэклампсии с различными осложнениями, которые характерны для сочетанных гестозов. В последние годы все чаще мы встречаемся с так называемым HELLP-синдромом как клиническим вариантом преэклампсии с тяжелым поражением печени, тромбоцитопенией и гемолитической анемией [7], для которого характерны боли в эпигастральной области, напряжение и болезненность при пальпации в правом подреберье, дискомфорт, тошнота, рвота. Печень может быть увеличеной, мягковатой или, наоборот, плотной, часто с субкапсулярными кровоизлияниями.

Таким образом, описанная выше патология при беременности требует от врача экстренной помощи определенных знаний, своевременной диагностики и правильного адекватного оказания неотложной, а в некоторых ситуациях — и реанимационной помощи на догоспитальном этапе, что будет способствовать снижению материнских и перинатальных потерь.