Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Актуальность проблемы

В последние годы во всем мире пристальное внимание акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров уделяется улучшению состояния здоровья рождающегося поколения [1, 3, 7].

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности всегда было и остается одной из важнейших задач акушерства, перинатологии и неонатологии [2, 4, 5, 9]. Качество оказания медицинской помощи плоду и новорожденному в перинатальном периоде является одним из интегральных показателей качества всей медицинской помощи населению. По значимости для становления здоровья детского организма и, следовательно, здоровья нации перинатальный период уникален и не сопоставим ни с одним другим возрастным периодом [3, 8, 13].

Формирование патологии в перинатальном периоде в 99,5 % случаев связано с состояниями, возникающими до начала родов, в период родов и появляющимися к моменту рождения ребенка, и только в 0,5 % случаев это происходит в течение первой недели жизни [2, 4].

К большому сожалению, следует констатировать, что на современном этапе развития акушерства и неонатологии понятия перинатальной диспансеризации плода как такового не существует. В настоящее время сведения о наследственных заболеваниях из семейного анамнеза, проблемы и результаты предыдущих беременностей, индивидуальная история приема лекарств и аллергические реакции, течение настоящей беременности и родов, как правило, оцениваются клиницистами-неонатологами уже после рождения больного ребенка. Практически не оценивается прогноз состояния плода в родах, степень риска развития дезадаптационного синдрома, нет разработанных, научно обоснованных критериев выбора метода родоразрешения в интересах плода. Перинатальные факторы должны выявляться и оцениваться своевременно, то есть до рождения ребенка, с целью смягчения их действия либо устранения, а также для прогнозирования и профилактики неотложных состояний и нарушений адаптации у новорожденных детей [15, 18].

С целью ранней диагностики и прогнозирования патологических состояний у детей в раннем неонатальном периоде проведена оценка информативности анте- и интранатальных факторов риска, выявлены особенности адаптации у новорожденных в зависимости от их внутриутробного состояния, метода родоразрешения, гестационного возраста и других факторов перинатального периода.

Проведенные исследования позволили создать целенаправленную систему обследования беременных и плодов с целью выявления среди них групп высокого риска по развитию неотложных состояний и дезадаптационного синдрома у новорожденных.

Все вышеперечисленное было основанием для проведения глубоких научных исследований по проблеме профилактики перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных детей.

Цель работы. Снизить заболеваемость, смертность и инвалидизацию новорожденных путем разработки и внедрения методики перинатальной диспансеризации плода, прогнозирования неотложных состояний плода в родах и особенностей адаптации новорожденных.

Объект исследования: состояние плода с 22 недель гестации и состояние новорожденных после перенесенной гипоксии и асфиксии в родах.

Предмет исследования: частота, структура и причины перинатальных потерь, прогнозирование и особенности адаптации у новорожденных различных групп.

Методы исследования: общие клинические, клинико-лабораторные, биохимические, функциональные, морфогистологические, математически-стати-стические.

Объект и методы исследования

Для разработки диагностических и профилактических мероприятий и достижения поставленной цели нами выбран следующий дизайн исследования.

На 1-м этапе был проведен анализ перинатальной смертности (ПС) в ДРЦОМД по данным официальной статистики и перинатального аудита за период 1999–2005 гг. Для оценки качества оказания перинатальной помощи помимо общепринятых статистических методов мы применили так называемый перинатальный аудит, позволяющий идентифицировать случаи перинатальной смерти, которых потенциально можно было бы избежать. Проведено эпидемиологическое исследование частоты и структуры гипоксических состояний за исследуемый период, выявлены перинатальные факторы риска, определены группы риска беременных и их плодов в отношении возможности развития внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. На основе полученных данных разработаны карты обследования, наблюдения и лечения новорожденных в зависимости от тяжести асфиксии при рождении.

На 2-м этапе были обследованы 94 плода в антенатальном периоде. Одновременно с общепризнанными методами диагностики состояния плода в родах был внедрен новый метод — метод фетальной пульсоксиметрии (ФПО) аппаратом OBS-500 (США). На основании полученных данных проведен анализ достоверности данного метода. Были учтены все правильные, ложноположительные и ложноотрицательные результаты. На основании анализа всей выборки изучены корреляционные связи показателей фетальной пульсоксиметрии с состоянием новорожденного. Контрольную группу составили 47 плодов, которые были обследованы по общепринятой методике. Разработан алгоритм динамического наблюдения за состоянием плода в родах в зависимости от различных акушерских ситуаций.

На 3-м этапе был исследован уровень макро- и микроэлементов в пуповинной крови 90 новорожденных сразу после рождения. Концентрации
макро- и микроэлементов в пуповинной крови новорожденных определяли с помощью атомно-эмиссионной спектрометрии в индуктивно-связанной плазме (ICP AES). Все новорожденные были разделены на две большие группы: с гипоксией и без нее. В дальнейшем исследуемая группа была разделена на две подгруппы : новорожденные с тяжелой асфиксией в родах (ОРН) и с дезадаптационным синдромом (ПИН). Были выявлены достоверные различия в содержании исследуемых элементов у различных групп новорожденных.

На 4-м этапе исследования были выявлены клинические особенности новорожденных различных групп. Для оценки клинического состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде были использованы различные шкалы (Апгар, Сильверман, Сарнат), оценочные таблицы при рождении и в динамике.

Для оценки функционального состояния органов и систем были использованы различные инструментальные методы.

Для определения парциального давления газов в артериальной крови использовали анализатор Medica (США). Исследования проводились в момент рождения и в дальнейшем каждые 6 часов и по показаниям.

Показатель степени насыщения крови кислородом (сатурация) определяли с помощью пульсоксиметров Novametrix (Германия) и Oxymetr (Германия). Данное исследование проводилось с момента рождения и в динамике постоянно.

Для измерения артериального давления использовали автоматические измерители кровяного давления бескровным методом у новорожденных Athena (Германия) и Shiller (Германия). Измерение артериального давления проводили на 5, 30, 60-й минутах и в дальнейшем каждые 30 минут на протяжении критического состояния.

Для регистрации электрокардиограммы, измерения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, кожной и ректальной температуры использовали многофункциональный монитор Athena (Германия). Данные показатели регистрировались с момента рождения и по показаниям на протяжении всего критического состояния.

Нейросонографию головного мозга проводили аппаратом Fukuda (Корея) у постели больного в динамике и по показаниям.

На 5-м этапе для подтверждения полученных результатов обследования плодов и новорожденных, перенесенной ими хронической внутриутробной гипоксии, тяжелой перинатальной асфиксии проведено морфологическое исследование секционного материала 21 умершего. Данные получены в городском перинатальном центре централизованного патологоанатомического отделения Центральной городской клинической больницы № 1. Забор материала осуществлялся в сроки от 4 до 12 часов с момента наступления смерти. Комплексное гистологическое, гистохимическое, поляризационно-оптическое, иммуно-гистохимическое исследование ткани легких было проведено у 21 умершего, кусочки ткани фиксировали в 10% растворе холодного нейтрального формалина. Фиксированные в формалине кусочки заливали в парафин по общепринятой методике.

На 6-м этапе был разработан метод прогнозирования возникновения и тяжести асфиксии у новорожденного в зависимости от информационной значимости параметров комплексного исследования функционального состояния системы «мать — плацента — плод». Все применяемые методы исследования были формализованы, и была разработана прогностическая матрица, где каждый из параметров имел определенный информационный вес. Результаты, полученные в ходе изучения корреляционных зависимостей между тяжестью состояния новорожденных и клинико-лабораторными данными о состоянии здоровья матери, позволяют отобрать те показатели, которые будет уместно включить в прогностическую модель. Дополнительно был разработан ряд более простых прогностических моделей, которые позволяют выполнить подобный анализ в условиях обычной женской консультации.

На 7-м, последнем, этапе нашего исследования был разработан алгоритм перинатальной диспансеризации плода. Для сравнения были взяты две идентичные группы новорожденных: с диспансеризацией и без нее. Были учтены многие перинатальные факторы — исходы родов, сроки гестации, удельный вес патологических родов, асфиксий различной степени тяжести, постгипоксических осложнений, ранняя (РНС) и поздняя неонатальная смертность. В результате проведенного анализа была выявлена высокая эффективность и практическая значимость данной методики.

Статистическую обработку полученных результатов выполнили с помощью лицензионных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exсel 2003. Групповые признаки, выраженные в интервальной и относительной шкалах, сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а выраженные в категориальной шкале — с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йетса или без нее и критерия фи-квадрат. Уровень значимости во всех случаях принимали равным 0,05.

Связи между признаками, выраженными в интервальной и относительной шкалах, оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона. Выраженность связей между категориальными признаками оценивали с помощью коэффициента сопряженности, тетрахорической корреляции и критерия фи-квадрат.

Прогностические модели строили с помощью множественного регрессионного анализа, причем учитывали только значимые коэффициенты (p < 0,05). Дополнительно использовали метод нейросетевого моделирования.

Всего было обследовано 287 новорожденных, в том числе с перинатальной гипоксией и синдромами дезадаптации. В основу настоящей работы положены результаты наблюдения за состоянием плода в анте- и интранатальном периодах и течением ранней адаптации новорожденных различных групп.

Исследуемые группы:

— 1-я группа: плоды с гипоксией — новорожденные с дезадаптационным синдромом (98 случаев).

— 2-я группа: плоды с гипоксией — новорожденные с перинатальной гипоксией (92 случая).

— Контрольная группа (3-я группа): здоровые плоды — здоровые новорожденные (97 случаев).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе структуры перинатальных потерь за период 1999–2005 гг. по данным государственной статистики выявлено, что среди причин РНС ведущее место занимают пороки развития (20–33,3 %), несовместимые с жизнью. Данная причина смерти относится к неуправляемой неонатологической патологии, является проблемой пренатальной диагностики и в исследовании не анализируется.

На одном из первых мест в структуре смертности новорожденных за период исследования был респираторный дистресс-синдром (РДС) (10–16,6 %). В некоторые годы (2000, 2002 и 2005) данная патология не отмечалась в структуре смертности новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Частота перинатальных геморраги-чески-ишемических поражений ЦНС 3–4-й степени из года в год остается на достаточно высоком уровне (20–33,3 %) и не имеет тенденции к снижению.

При анализе мертворождаемости установлено, что внутриутробная гипоксия плода была причиной смерти более чем в 80 % случаев. Второе место в структуре ПС занимали пороки развития.

Из представленных в государственной статистике данных можно предположить, что особого внимания с точки зрения снижения показателей ПС заслуживают совершенствование оказания помощи и совершенствование диагностики гипоксических состояний в антенатальном периоде. Обе задачи представляются трудно разрешимыми в условиях сложной социально-экономической ситуации, сложившейся в Украине, ввиду отсутствия дорогостоящего оборудования как для оказания помощи новорожденным (чаще всего недоношенным) с РДС, так и для диагностики гипоксических состояний плода.

С точки зрения поиска резервов для улучшения качества помощи в перинатальном периоде и оценки структуры ПС заслуживает внимания так называемый перинатальный аудит, позволяющий идентифицировать случаи ПС, которых потенциально можно было бы избежать. Программа перинатального аудита была разработана в 1995 г. в Скандинавии и нашла широкое применение для анализа ПС в странах Европы, странах СНГ.

Анализ перинатальных показателей в ДРЦОМД за исследуемый период (1999–2005 гг.) по данным перинатального аудита показал, что основными категориями являются: АС плода после 28 нед. гестации при одноплодной беременности (6,9–10,2 ‰), АС плода до 28 нед. гестации (5,5–7,5 ‰), АС плода после 28 нед. гестации при одноплодной беременности, осложнившейся ЗВРП (1,7–3,6 ‰), РНС при 28–33 нед. менее 7 баллов через 5 мин (0,7–3,0 ‰), РНС до 28 недель (3,7–4,5 ‰).

По нашим результатам, внедрение Балтийской классификации ПС позволило выделить категории ПС, при которых совершенствование оказания помощи позволит снизить перинатальные потери, — это I, II, VI, IX и XI категории.

С целью изучения факторов риска рождения ребенка в состоянии асфиксии нами было проведено когортное исследование новорожденных, родившихся в родильном отделении Донецкого регионального центра охраны материнства и детства с 1999 по 2005 г. Данные из историй были компьютеризированы, для чего использовалась программа PND, позволяющая классифицировать каждый случай, и подвергались статистической обработке с помощью программы JMP.

С целью ранней диагностики и прогнозирования патологических состояний у детей в раннем неонатальном периоде оценивалась информативность анте- и интранатальных факторов риска, экстрагенитальной патологии беременных, выявлялись особенности адаптации у новорожденных в зависимости от их внутриутробного состояния, метода родоразрешения, гестационного возраста и других факторов перинатального периода.

Экстрагенитальная патология у беременных исследуемой группы была представлена следующим образом: болезни почек — 33 %, сердечно-сосудистая патология — 25 %, ожирение — 20 %, заболевания органов дыхания — 10 %, гипертоническая болезнь — 12 %. В контрольной группе данная патология была представлена следующим образом: болезни почек — 34 %, сердечно-сосудистая патология — 36 %, ожирение — 14 %, заболевания органов дыхания — 11 %, гипертоническая болезнь — 5 %.

Изучение акушерского анамнеза женщин сравниваемых групп также показало достоверные различия: хроническая внутриутробная гипоксия наблюдалась у 52,9 % женщин основной группы и у 32,3 % — контрольной (р < 0,05), угроза прерывания беременности — у 21,3 и 9,1 % женщин сравниваемых групп (р < 0,05), тяжелая преэклампсия — у 12,3 и 2,5 % женщин соответственно (р < 0,05). Распространенность таких патологий, как анемия, тазовое предлежание, узкий таз, у женщин сравниваемых групп практически не отличалась (р > 0,05).

Интранатальные факторы риска были представлены следующим образом: патологические роды наблюдались у 78,1 % женщин в основной группе и у 49,3 % женщин контрольной (р < 0,05), преждевременные — у 47,1 и 4,7 %, в то время как нормальными роды были у 10,9 и 34,4 % женщин сравниваемых групп (соответственно).

Кесарево сечение было произведено в 48,3 % случаев в основной и в 27,2 % случаев в контрольной группе. Острая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 28,4 и 7,7 % женщин основной и контрольной групп соответственно, дородовое излитие околоплодных вод — у 22,6 и 10,8 % женщин сравниваемых групп.

Определение информационной значимости параметров функционального состояния системы «мать — плацента — плод» показало, что наиболее информативными факторами риска гипоксии новорожденного являются следующие: наличие экстрагенитальной патологии (61,5 % в основной группе и 34,5 % — в контрольной, р = 0,0179), тяжелой преэклампсии (у 12,3 и 2,5 % женщин соответственно, р < 0,05), а также характер родоразрешения (78,1 % в основной и 49,3 % в контрольной, р < 0,05) и его сроки (47,1 и 10,9 % соответственно, р < 0,05).

Для более достоверной оценки состояния плода в родах был применен неинвазивный метод фетальной пульсоксиметрии. Всего мониторинг проводился в среднем 3,55 ± 0,58 ч в контрольной и 3,03 ± 1,15 ч в основной группе (p > 0,05). Группы не отличались по сроку беременности (37,2 ± 0,5 и 38,1 ± 0,7, p > 0,05) и продолжительности родов (p > 0,05). Во всех случаях роды завершились через естественные родовые пути.

Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и сатурации регистрировались каждые 2 секунды и сохранялись в памяти аппарата, а по завершении родов переносились на компьютер для статистической обработки. Данные о результатах мониторного наблюдения представлены в табл. 1.

Если пересчитать продолжительность времени, когда было зарегистрировано снижение частоты сердечного ритма плода меньше 100 ударов в минуту, то, по нашим данным, она составляла в среднем 13,5 минуты у женщин контрольной и 17 минут у женщин основной группы. Продолжительность времени, когда сатурация плода была ниже 30 %, составляла меньше чем 3 минуты (2,28 минуты) у женщин контрольной и 3,83 минуты у женщин основной группы.

По результатам наших исследований, увеличение длительности сниженной сатурации плода коррелирует с ростом ацидоза и рождением малышей в состоянии гипоксии с последующим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Увеличение длительности интервала, когда показатель сатурации был ниже 30 %, коррелировало со снижением длительности замедленного сердцебиения плода.

То есть, по нашим данным, пороговым значением сатурации, который может свидетельствовать об опасности для плода, является 30% сатурация в течение 3 минут и более.

ФПО позволяет своевременно, достоверно и неинвазивно диагностировать гипоксические состояния плода и изменять тактику оказания помощи в родах в интересах плода. Данный метод позволяет избежать необоснованных оперативних вмешательств, а также улучшить результаты родов для матери и новорожденного.

В результате проведенного нами определения многоэлементного состава плазмы пуповинной крови новорожденных исследуемых групп получены показатели содержания макро- и микроэлементов. Проведен корреляционный анализ тесноты связи асфиксий и гипо ксических состояний с содержанием некоторых микроэлементов (МЭ).

После проведенного анализа полученных результатов и математической статистической обработки нами было выявлено, что содержание микроэлементов в плазме пуповинной крови новорожденных сравниваемых нами групп имеет некоторые различия (табл. 2).

Повышенный уровень содержания в пуповинной крови новорожденных 1-й группы стронция в 2,1 раза, ванадия в 1,7 раза, марганца в 2 раза и пониженный уровень селена в 2,1 раза в сравнении с контрольной группой (рис. 1), а также выявленная статистическая связь между их уровнями свидетельствуют о существенной роли данных активных субстанций в механизмах адаптации новорожденного к условиям внеутробного развития.

Показанные в настоящем исследовании особенности содержания в пуповинной крови новорожденных многих микроэлементов, а также выявленная статистическая связь между их уровнями, с одной стороны, и клиническим характером течения раннего постнатального периода — с другой, свидетельствуют о существенной роли данных активных субстанций в механизмах адаптации новорожденного к условиям внеутробного развития.

Для подтверждения полученных результатов обследования плодов и новорожденных, перенесенной ими хронической внутриутробной гипоксии, тяжелой перинатальной асфиксии, т.е. тяжелого длительного кислородного голодания, проведено морфологическое исследование секционного материала умерших детей.

На предварительном этапе настоящего исследования были изучены материалы 21 секционного заключения новорожденных в возрасте от 4 часов от момента рождения до 24 суток, у которых при последующем патологоанатомическом исследовании были выявлены различные состояния, сопровождающиеся внутриутробной гипоксией.

Повреждения головного мозга при инфекционной и неинфекционной патологии перинатального периода являются одной из достаточно частых причин смерти. В отношении прогноза развития недоношенных церебральная морбидность, то есть развитие внутрижелудочкового кровоизлияния или проявление перивентрикулярной лейкомаляции, выходит на передний план. В качестве факторов риска нами рассматриваются степень незрелости и внутриутробной гипоксии, нарушения дыхания, неонатальные инфекции и выраженность гемодинамической нестабильности.

По данным протоколов вскрытия, посмертных эпикризов и сопроводительных документов, причиной смерти в большинстве случаев (64 %) послужила легочно-сердечная или сердечно-легочная недостаточность, в 15 % — инфекционная патология, в 9 % — врожденные пороки развития, в 12 % — метаболические нарушения.

Углубленный клинико-анатомический анализ протоколов вскрытия позволил нам оставить все описанные случаи для дальнейшего исследования, поскольку не выявил выраженных воспалительных или деструктивных изменений в строме и паренхиме легких, которые могли бы сделать недостоверными данные последующего изучения препаратов.

Наряду с интракраниальным кровоизлиянием перивентрикулярная лей комаляция также определяет прогноз неврологического развития не доношенных. Патогенетически она рассматривается как следствие гипоксически-ишемического или воспалительного повреждений мозга, которые могут возникать не только постнатально, но уже и пренатально.

Следует подчеркнуть, что в танатогенезе, особенно ранней неонатальной смерти, основным неблагоприятным фоном фатального развития внутриутробной гипоксии и инфекции служит незрелость структурно-функционального развития всех внутренних жизненно-важных органов и систем, что практически a priori делает безуспешными проводимые дорогостоящие реанимационные мероприятия.

Исходя из данных клинического и лабораторного обследования беременной, выраженных в категориальной шкале — наличие/отсутствие эклампсии, сахарного диабета, хронической фетоплацентарной недостаточности, цитомегаловирусной инфекции, герпесвирусной инфекции, — были разработаны полный и сокращенный варианты матрицы, с помощью которой можно составить прогноз в отношении развития у новорожденного гипоксии .

На основании данных всестороннего объективного обследования состояния здоровья матери и плода и анамнестических сведений (всего 23 признака) была разработана математическая модель для оценки риска развития у новорожденного дезадаптационного синдрома и асфиксии (рис. 2) с точностью прогноза 89,2 %.

Использование меньшего набора данных, например возраста беременной и номера беременности по счету, позволило построить более простую прогностическую модель, применение которой приемлемо в женской консультации на этапах предварительного осматривания беременной. Однако модель характеризовалась низкой прогностической ценностью — 63,5 %.

Применение нейросетевого моделирования позволило получить достаточно мощную прогностическую модель. Многослойный персептрон, состоящий из 7 нейронов на входе и 11 нейронов в скрытом модуле, на основании семи признаков — возраст беременной, беременность по счету, наличие/отсутствие эклампсии, сахарного диабета, хронической фетоплацентарной недостаточности, цитомегаловирусной инфекции и герпесвирусной инфекции — в 89,2 % случаев позволяет спрогнозировать рождение новорожденных с дезадаптационным синдромом или с асфиксией. Эмпирически рассчитанная надежность модели составила 84,0 %.

Для разработки и научного обоснования алгоритмов перинатального диспансерного наблюдения плода, критериев прогноза состояния плода в родах, критериев выбора тактики родоразрешения изучены 2 группы беременных высокого риска и их плоды (табл. 3).

Сравниваемые группы были сопоставимы друг с другом по многим признакам и по количеству пациентов (табл. 3). Беременные сравниваемых групп достоверно не отличались по возрасту, сроку гестации, отягощенному акушерскому и соматическому анамнезу, отягощенному течению данной беременности и методу родоразрешения. Новорожденные обеих групп не отличались по половому признаку и антропометрическим данным. Достоверных отличий не отмечено в показателях мертворождаемости, ранней неонатальной смерности и неонатальной смертности, хотя в абсолютных цифрах отличия имелись. Достоверные отличия были выявлены в частоте тяжелой (р = 0,0255) и средней тяжести асфиксий (р = 0,0022) и постгипоксических осложнениях (р = 0,0067), причем вышеперечисленные состояния достоверно чаще отмечались в первой группе. Во второй группе достоверно больше (р = 0,0004) новорожденных, рожденных без асфиксии.

Проведенный анализ наблюдения за состоянием плода в антенатальном, интранатальном периоде и в первые 7 суток жизни новорожденного и полученные результаты позволили разработать алгоритм перинатальной диспансеризации плода.

Перинатальная диспансеризация плода, по нашему мнению, — это комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннюю диагностику нарушений состояния плода, своевременную пренатальную помощь, определение оптимальных методов и сроков родоразрешения, прогнозирование критических состояний с целью снижения перинатальных потерь.

Выводы

1. Внедренная методика перинатальной диспансеризации плода предусматривает комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на раннюю диагностику нарушений состояния плода, своевременную пренатальную помощь, определение оптимальных методов и сроков родоразрешения, прогнозирование критических состояний с целью снижения перинатальных потерь.

2. Официальная статистика, дополненная данными перинатального аудита, выполненного в соответствии с основными принципами доказательной медицины, явилась убедительной демонстрацией реализации возможностей акушерско-неонатологической службы, основанной на внедрении в практику доказанных методов диагностики, лечения плодов и новорожденных, что позволило качественно улучшить исходы преждевременных родов в 28–34 недели беременности.

3. Определение информационной значимости параметров функционального состояния системы «мать — плацента — плод» показало, что наиболее информативными факторами риска гипоксии новорожденного являются следующие: наличие экстрагенитальной патологии (61,5 в сравнении с 34,5 % в контроле, р = 0,0179), тяжелой преэклампсии (у 12,3 и 2,5 % женщин соответственно, р < 0,05), а также характер родоразрешения (78,1 % в основной и 49,3 % в контрольной группе, р < 0,05) и его сроки (47,1 и 10,9 % соответственно, р < 0,05).

4. По данным фетальной пульсоксиметрии, пороговым значением сатурации, которое может свидетельствовать об опасности для плода, является 30% сатурация у плода в родах в течение 3 мин и более. Снижение частоты сердечного ритма плода меньше 100 уд./мин (6,3 ± 1,2 % и 9,3 ± 2,5 % в основной группе, р < 0,05) и газовый состав пуповинной крови новорожденного (рН 7,30 ± ± 0,02 и 7,03 ± 0,08, р < 0,05) достоверно подтверждают тяжелую перинатальную асфиксию.

5. Полиорганная недостаточность на фоне перенесенной хронической гипоксии плода и тяжелой интранатальной асфиксии, характер и тяжесть перинатальных факторов риска обусловливают клиническую характеристику детей основной группы. Перенесенная гипоксия и асфиксия обусловливают недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, газового гомеостаза (pCO₂ — 43,93 ± 2,62 мм рт.ст., pO₂ — 26,27 ± 1,83 мм рт.ст., BEect — -5,26 ± 0,56, О₂-сатурация новорожденного < 85 %) и поражение ЦНС

6. Уровень заболеваемости новорожденных детей определяется не только степенью воздействия комплекса биосоциальных и акушерско-гинекологических факторов, но и эколого-биогеохимическими характеристиками зоны. Повышенный уровень содержания в пуповинной крови новорожденных 1-й группы стронция в 2,1 раза, ванадия в 1,7 раза, марганца в 2 раза и пониженный уровень селена в 2,1 раза в сравнении с контрольной группой, а также выявленная статистическая связь между их уровнями свидетельствуют о существенной роли данных активных субстанций в механизмах адаптации новорожденного к условиям внеутробного развития.

7. На основании данных всестороннего объективного обследования состояния здоровья матери и плода и анамнестических сведений (всего 23 признака) с помощью многофакторного и дискриминантного анализов была разработана математическая модель для оценки риска развития у новорожденного дезадаптационного синдрома и асфиксии с точностью прогноза 89,2 %. Применение нейросетевого моделирования (7 нейронов на входе и 11 нейронов в скрытом модуле) на основании семи признаков — возраст беременной, беременность по счету, наличие/отсутствие эклампсии, сахарного диабета, хронической фетоплацентарной недостаточности, цитомегаловирусной инфекции и герпесвирусной инфекции — в 84 % случаев позволяет спрогнозировать рождение новорожденных с дезадаптационным синдромом или с асфиксией.

8. Были выявлены характерные для первичной внутриутробной гипоксии резко выраженные фиброзные изменения в интерстициальной ткани, утолщение, местами истончение межальвеолярных перегородок, очаги острой и хронической эмфиземы чередовались с участками ателектаза. Установление объективных морфологических критериев первичных и вторичных звеньев патогенеза пульмональной сосудистой гипертензии, основанных на применении современных гистологических технологий, является основой стратегии лечения этой категории больных.

9. Предложенная и внедренная методика перинатальной диспансеризации плода и новорожденного позволила снизить в Донецком региональном центре охраны материнства и детства заболеваемость на 24 %, раннюю неонатальную смертность — на 30 %, инвалидизацию детей — на 15 %.