Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым и потенциально опасным для жизни состоянием (летальность при нераспознанной ТЭЛА — около 30 %, при распознанной — 2–8 %, а доля среди госпитальной смертности — 12–15 %), диагностика которого представляет определенные трудности для практикующего врача [5, 29].

Симптомами, которые должны вызвать подозрение на возможность наличия ТЭЛА, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди. Очевидно, что подобные симптомы могут наблюдаться, например, при инфаркте миокарда и целом ряде других состояний.

Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА

— Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.

— Пневмония, бронхит, обострение ХОБЛ.

— Острая сердечная недостаточность.

— Бронхиальная астма.

— Перикардит.

— Первичная легочная гипертензия.

— Перелом ребра, пневмоторакс.

— Синдром Титце, артралгия и миалгия, тревожные состояния.

Классическая триада — кровохарканье, одышка и боль в груди — присутствует у менее чем 20 % пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в последующем ангиопульмонографией, в то же время наличие одышки, тахипноэ и боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе позволяет правильно диагностировать ТЭЛА в 97 % случаев [11, 15].

В результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию [28, 31].

В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения уровня D-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [1–3].

Принято считать, что концентрация D-димера, определенная в цельной крови или плазме, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, причем его определение является технически простым тестом.

Уровень D-димера может определяться различными факторами [29].

Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови

Непатологические:

— курение;

— пожилой возраст;

— послеоперационные состояния;

— инвазивные манипуляции (например, постановка периферического интравенозного катетера).

Патологические:

— травматические повреждения;

— преэклампсия;

— злокачественные новообразования;

— инфекционные процессы;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— артериальные и венозные тромбоэмболии;

— фибрилляция предсердий;

— коронарный синдром;

— желудочно-кишечные кровотечения.

Результаты определения уровня D-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложноположительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [26]. У пожилых пациентов специфичность определения уровня D-димера как диагностического теста снижается до критических значений [16].

Кроме признанной всеми важности определения уровня D-димера для диагностики острых венозных тромбозов в клинической практике [2, 6, 23], определение данного показателя может иметь безусловное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей [7, 24] и даже ишемической болезни сердца в целом, наличия ишемической болезни [17]. Повышенный уровень D-димера может определяться у родственников первой степени родства больных с верифицированной ишемической болезнью сердца [20] и ассоциироваться с повышенным приблизительно в 5 раз риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца [10], быть маркером повышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией [27].

В данном контексте уровень D-димера представляет собой отражение генетических факторов прокоагуляции, наличие субклинического атеросклероза сосудов или основных нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к развитию острых тромбозов.

Существенным ограничением к применению определения уровня D-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбообразования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание D-димера в плазме крови повышено по сравнению с общей популяцией, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования. В то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень D-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации. Тем не менее значение определения повышенного уровня D-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2, 6, 9].

Поэтому изолированное повышение уровня D-димера, согласно современным представлениям, не может служить однозначным критерием для постановки диагноза ТЭЛА. Несмотря на то что чувствительность теста определения D-димера плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90 %) [8], его специфичность невысока, поэтому, по современным рекомендациям, определение уровня D-димера может использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза ТЭЛА (при его величине менее 500 μg • l^–1, [1, 3, 4, 21, 22].

Таким образом, хотя уровень D-димера является важным диагностическим критерием для исключения возможного диагноза ТЭЛА, для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на D-димер недостаточно для адекватной оценки клинического состояния больного, так как нормальный уровень D-димера не позволяет полностью исключить возможность наличия ТЭЛА вследствие того, что чувствительность уровня D-димера к образованию тромба малого размера недостаточно высока, поэтому в случае, если клиническая симптоматика (табл. 1) позволяет врачу предполагать данный диагноз, лучше отдать предпочтение проведению лечебных мероприятий, показанных при ТЭЛА [8, 12, 18].

При подозрении на немассивную ТЭЛА (при отсутствии не связанного с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса снижения давления на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более) возможно использование следующего диагностического алгоритма, предусматривающего оценку клинической вероятности ТЭЛА, определение уровня D-димера и проведение венозной компрессионной ультрасонографии, сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии в зависимости от полученных результатов (рис. 1) [23, 28].

В случае массивной ТЭЛА необходимо проведение эхокардиографии для исключения другой причины шока, а компьютерная томография, сцинтиграфия легких и трансэзофагеальная эхокардиография могут проводиться для подтверждения диагноза после стабилизации состояния пациента.

Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА можно использовать, например, клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клинико-анамнестических признаков (табл. 2) [30, 31] — таких как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.

Так как для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо будет провести несколько тестов, позволяющих с высокой долей вероятности правильно диагностировать ТЭЛА (венозную компрессионную ультрасонографию, сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию) [28], проведение которых зачастую невозможно по целому ряду причин (отсутствие оборудования, высокая стоимость и т.д.), применение указанного выше клинического алгоритма одновременно с определением уровня D-димера плазмы крови позволяет упростить диагностическое обследование пациента при поступлении в стационар и ускорить принятие решения относительно тактики ведения больного, особенно при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда в палатах (отделении) интенсивной терапии.

Сочетание низкой вероятности ТЭЛА по клиническим данным с низким уровнем D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА с достаточно большой надежностью (вероятность 99,5 %) [25, 30], при этом наличие ХОБЛ у пациента с подозрением на ТЭЛА не оказывает влияния на диагностическое значение этих тестов [13].