Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Больной Ч., 54 года, доставлен бригадой СМП 12.03.2008 г. в БИТ кардиологического отделения ХГКБСНМП с жалобами на боли в нижних конечностях, общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что заболел остро 03.03.2008 г., когда появились отеки нижних конечностей и неприятные ощущения в области сердца. С этими жалобами был госпитализирован в одну из ЦРБ Харьковской области с диагнозом «острый инфаркт миокарда». 06.03.2008 г. у больного появились онемение стоп и голеней и выраженный болевой синдром в стопах. Был заподозрен тромбоз подвздошных артерий. Проводимое лечение эффекта не дало, а от перевода в специализированное отделение больной отказался.

12.03.2008 г. в связи с ухудшением состояния (со слов родственников — стопы стали черными, появилась выраженная слабость, заторможенность) больной был направлен в ОКБ г. Харькова. При осмотре в ОКБ диагноз артериального тромбоза был подтвержден. На ЭКГ выявлены признаки острого заднебазального инфаркта, и больной госпитализирован в кардиологическое отделение ХГКБСНМП.

В объективном статусе обращала на себя внимание выраженная бледность с желтушным оттенком кожных покровов. Заторможенность. На вопросы больной отвечал с задержкой, был безучастен. Слизистые цианотичны. Кожные покровы бедер, коленей бледные, мраморная окраска, холодные на ощупь. Стопы черного цвета, без четкой демаркационной линии. На коже тыла стопы папулы с желтым содержимым. На коже голеней обширные синюшные пятна неправильной формы. Такое же пятно определяется на коже живота в нижней его трети. Пульсация в паховых складках не определяется.

Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС — 110 уд. в минуту, АД — 125/80 мм рт.ст.

Над легкими ослабленное дыхание.

Живот мягкий, болезненный на всем протяжении, печень выступает из-под края реберной дуги на 4–5 см, плотная, болезненная. В районе пупка при глубокой пальпации определяется пульсирующее образование, ориентировочно размером 10 х 10 см.

При ультразвуковом исследовании: брюшной отдел аорты резко дилатирован, стенки утолщены. В просвете аорты различной плотности тромботические массы, там же флотирующие объемные тромбы. Бифуркация аорты четко не визуализируется из-за тромботических масс.

Ультразвуковое исследование сердца: дилатация ЛП и ЛЖ. Сократительная функция резко снижена, ФВ — 30 %. Зон асимметрии не выявлено.

В клинических ургентных анализах: Нb — 127 г/л, л — 22,0 х 10⁹, п — 3 %, сег — 81 %, СОЭ — 14 мм/час. Протромбиновый индекс — 83 %, фибриноген Б+, общий белок — 61 г/л, АЛТ — 0,5, АСТ — 0,88, мочевина крови — 9,1, креатинин — 154,6.

Больной консультирован сосудистыми хирургами НИИ общей и неотложной хирургии. Диагноз: расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, тромбоз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, гангрена стоп. С учетом выраженного синдрома эндогенной интоксикации, обширности поражения аорты, тяжести состояния больного оперативное лечение невозможно. Больному назначена дезинтоксикационная терапия, антикоагулянты, дезагреганты.

Через два часа с момента поступления состояние больного резко ухудшилось: выраженная бледность кожных покровов и слизистых, артериальное давление снизилось до 80/40 мм рт.ст., возникла обильная рвота «кофейной гущей». Через 10 минут наступила остановка эффективного кровообращения и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия не эффективны.

Диагноз на аутопсии: ИБС: острый (03.03.2008 г.) Q-позитивный заднебазальный инфаркт миокарда. Кардиосклероз, склероз аорты. СН IIА-Б ст.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Острый тромбоз подвздошных артерий. Гангрена стоп.

Осложнения: ОЛЖН, ОЖКК. Геморрагический шок. Синдром эндогенной интоксикации. ПОН.

Патологоанатомический:

Основной: атеросклеротическая мешковидная аневризма брюшного отдела аорты, заполненная тромботическими массами с обтурацией просвета обеих подвздошных артерий.

Осложнения: гангрена обеих стоп. Отек легких. Эрозивный гастрит, массивное желудочное кровотечение. Застойное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующий: постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка с образованием хронической аневризмы.