Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Эндометриоза нет!

У всех женщин есть эндометриоз!

VII ежегодный съезд ESHRE, 1991

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классификация; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; традиционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению (Л.В. Адамян, 2007).

Эндометриоз считают одним из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Возможно возникновение эндометриоза у 10 % девочек в период менархе и у 2–4 % женщин в менопаузе (Л.В. Адамян, 2007).

Частота заболеваемости, по данным различных авторов, такова: среди женщин климактерического периода — 17,5 % (С.А. Гаспарян, 1996); женщин с гинекологическими заболеваниями — 20–30 % (Конгресс по эндометриозу, 1996); пациенток репродуктивного возраста — 12–50 % (Л.В. Адамян, 1996); за последние 25 лет — рост от 2 до 25 % (Е.А. Вихляева, 1993); средний возраст — 42,3 года (И.В. Дудко, 1996). Среди женщин, подвергшихся различным гинекологическим операциям, частота данного заболевания составляла 6–10 %, возрастая до 25 % при гистерэктомии (удаление матки). Во время лапароскопии, проводимой по поводу болевого синдрома, диагноз эндометриоза ставится в 4–80 % случаев, а при бесплодии — в 12–80 %.

Эндометриоз — это разрастания, сходные по строению со слизистой оболочкой матки, за пределами обычной локализации эндометрия. Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, данное заболевание следует рассматривать как патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением. Эндометриоз формируется и развивается на фоне нарушенных иммунных, молекулярно-генетических и гормональных взаимоотношений в женском организме. Эндометриоидный субстрат имеет признаки автономного роста и нарушений пролиферативной активности клеток (В.А. Бенюк, 2002).

Независимо от локализации и размеров эндометриоидных очагов гистологически эндометриоз характеризуется доброкачественной пролиферацией железистого эпителия, напоминающего функционирующие железы стромы эндометрия. Однако соотношение железистого эпителия и стромы в эндометриоидных гетеротопиях различной локализации неодинаково. Наиболее частый вариант злокачественных опухолей в эндометриоидных гетеротопиях — эндометриоидная карцинома (около 70 %). Но отличие ее от опухоли — отсутствие клеточной атипии (Ф.И. Давыдов, 2003).

Существует множество теорий возникновения эндометриоза, наиболее рапространенными из них являются следующие.

Генетическая теория. Приверженцы этой теории определенное значение придают наследственному фактору, учитывая наличие наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не выявлено гена наследственности эндометриоза, что говорит в пользу совокупности генов. Обнаружение специфических генетических маркеров в перспективе позволит выявлять генетическую предрасположенность, проводить профилактику и диагностировать доклинические стадии заболевания.

Эмбриональная теория. Согласно этой теории, очаги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного материала, из которого развиваются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этой теории свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11–12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов (В.А. Бенюк, 2002).

Трансплантационная теория. Согласно данной теории, жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образовывая эндометриоидную гетеротопию. Попадание частиц эндометрия в полость малого таза считается критическим моментом развития эндометриоза. Одним из очевидных вариантов такого заноса являются хирургические манипуляции, включая диагностические выскабливания, акушерские и гинекологические операции, связанные со вскрытием полости матки и хирургической травмой слизистой оболочки матки. Ятрогенный момент развития заболевания доказан ретроспективным анализом этиологии эндометриоза у женщин, которым проводились те или иные операции. Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Такой тип диссеминации частиц эндометрия считают одной из важнейших причин возникновения известных вариантов экстрагенитального эндометриоза, таких как эндометриоз легких, кожи, мышц. Распространение жизнеспособных клеток эндометрия по лимфатическим путям — нередкое явление, о чем свидетельствует достаточно частое обнаружение значительных очагов эндометриоза в просвете лимфатических сосудов и узлах. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки (J.F. Sampson, 1921).

Согласно метапластической теории происхождения эндометриоз а, предложенной Н.Н. Ивановым (1897), R. Meyer (1903), эмбриональные клеточные элементы, расположенные между зрелыми клетками серозного покрова малого таза, могут трансформироваться в эпителий маточно-трубного типа, т.е. очаги эндометриоза могут возникать из мультипотентных клеток мезотелия брюшины. В 1986 г. H. Minh и соавт. возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичники, маточные трубы, тазовую брюшину, под действием дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущность различна (Н.И. Кондриков, 1999).

Сторонники иммунологической теории считали, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, представляют собой аутоантигены. Пролиферация эндометриоидных клеток в других тканях возможна в результате повышения уровня эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов. Последние, в свою очередь, являясь депрессантами, подавляют местный клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым обеспечивая благоприятные условия для инвазии и развития жизнеспособных клеток эндометрия (M. Jonesko, 1975).

Дальнейшие исследования позволили обнаружить антиэндометриальные аутоантитела у больных эндометриозом. Так, были выявлены IgG- и IgA-ан-титела к яичниковой и эндометриальной тканям, которые определяли в сыворотке крови, в секретах влагалища и шейки матки.

Таким образом, у больных с эндометриоидными поражениями наблюдаются общие признаки иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению иммунного контроля, которые создают условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации (W.P. Danovsky, 1988; R.W. Chav, 1993).

В многочисленных исследованиях, посвященных эндометриозу, в патогенезе развития заболевания значительная роль отводится различным нейроэндокринным нарушениям.

У больных эндометриозом возникают хаотические пиковые выбросы фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, наблюдается снижение базального уровня прогестерона, у многих выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников (Л.В. Адамян, 1998; И.С. Сидорова, 2002).

В ряде работ отмечено, что синдром неовулировавшего фолликула способствует возникновению эндометриоза. Высокий уровень прогестерона в первые дни менструации рассматривают как фактор, способствующий выживанию жизнеспособных клеток эндометрия, что подтверждают экспериментальные данные, полученные на кастрированных животных.

Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы. Отклонения от физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модуляторами эстрогенов на клеточном уровне, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормоночувствительных структур и формированию эндометриоза (Л.В. Адамян, 1998; И.С. Сидорова, 2002).

При обследовании больных эндометриозом выявлены и локальные морфологические изменения яичников, особенно при поражении самих яичников. Показано, что вне зон эндометриоидного поражения яичники имеют признаки дегенерации яйцеклеток, кистозной и фиброзной атрезии фолликулов, текоматоза стромы, фолликулярные кисты. Полагают, что это связано с воздействием на яичники токсических агентов воспаления, например простагландинов, содержание которых при эндометриозе возрастает (Б.И. Железнов, 1985; А.Н. Стрижаков, 1987).

Однако следует отметить, что дисфункция системы «гипоталамус — гипофиз — яичники», как и другие нарушения, не может считаться непременным спутником эндометриоза и нередко не определяется у многих больных.

Комбинированная теория предполагает всевозможное сочетание различных теорий.

Несмотря на множество теорий происхождения эндометриоза, истиные причины заболевания окончательно так и не изучены. Ключевой момент развития эндометриоза — возникновение эндометриоидной гетеротопии — пока не объяснен ни одной из теорий.

За последние полвека предложено более 10 различных классификаций эндометриоза.

Накопление новых сведений об этиологии и патогенезе эндометриоза, клинических, структурных, функциональных, иммунологических, биологических, генетических вариантах этого заболевания позволит предложить новые классификации (В.А. Бенюк, 2002).

Классификация по МКБ-10

N80 Эндометриоз

N80.0 Эндометриоз матки (аденомиоз)

N80.1 Эндометриоз яичника

N80.2 Эндометриоз маточной трубы

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины

N80.4 Эндометриоз прямокишечно-влагалищной перегородки и влагалища

N80.5 Эндометриоз кишечника

N80.6 Эндометриоз кожного рубца

N80.8 Другой эндометриоз

N80.9 Эндометриоз неуточненный

Согласно локализации патологического процесса выделяют:

I. Генитальный эндометриоз.

1. Внутренний эндометриоз.

1.1. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) І, II, III стадий в зависимости от глубины поражения миометрия: железистая, кистозная, фиброзная (очаговая, узловая, диффузная) формы.

1.2. Эндометриоз цервикального канала.

1.3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.

2. Наружный эндометриоз.

2.1. Перитонеальный эндометриоз: эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая формы); эндометриоз маточных труб; эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).

2.2. Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки матки; эндометриоз влагалища, вульвы; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз маточных связок; эндометриоз параметральной, паравезикальной, паракольпальной клетчатки с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку и без такового.

3. Наружно-внутренний эндометриоз.

4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).

ІІ. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).

Классификация наружного эндометриоза по A. Acosta и соавт. (1973)

Малые формы:

— одиночные гетеротопии на тазовой брюшине;

— одиночные гетеротопии на яичниках без спаек и рубцов.

Эндометриоз средней тяжести:

— гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;

— невыраженный периовариальный или перитубарный спаечный процесс;

— гетеротопии расположены на брюшине внематочного пространства с рубцовым процессом и смещением матки без вовлечения в патологический процесс толстого кишечника.

Тяжелые формы наружного эндометриоза:

— эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

— поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным спаечным процессом;

— поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

— поражение брюшины с облитерацией внематочного пространства;

— поражение крестцово-маточных связок и брюшины внематочного пространства;

— вовлечение в патологический процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Классификация в зависимости от локализации

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):

I степень — процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;

II степень — распространение эндометриоза до середины толщины миометрия;

III степень — вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень — вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Эндометриоз яичников:

I степень — небольшие участки эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления;

II степень — односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5–6 см, небольшие участки эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;

III степень — эндометриоидные кисты обеих яичников диаметром более 5–6 см, участки эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;

IV степень — двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.

Ретроцервикальный эндометриоз:

I степень — эндометриоидные участки в пределах ректовагинальной клетчатки;

II степень — эндометриоидная ткань переходит на шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;

III степень — процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;

IV степень — процесс распространяется на слизистую оболочку прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с возникновением спаечного процесса в области придатков матки.

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. — Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, основанная на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия — минимальный эндометриоз (1–5 баллов), II стадия — легкий эндометриоз (6–15 баллов), III стадия — умеренный эндометриоз (16–40 баллов), IV стадия — тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Эндометриоз характеризуется разнообразием симптоматики — от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина зависит от локализации, продолжительности, течения сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). В зависимости от локализации клиническая картина эндометриоза включает:

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):

— бесплодие;

— постоянно нарастающая альгодисменорея: жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;

— нарушения менструальной функции: гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения до и после менструации, вследствие которых нередко развивается анемия;

— дизурические нарушения перед началом менструации.

Эндометриоз яичников:

— бесплодие;

— боль: постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку. Резкое усиление боли, которая нередко сопровождается рвотой, сильной болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;

— дизурические и гастроинтестинальные нарушения: запоры, вздутие живота (спаечный процесс в малом тазу).

Ретроцервикальный эндометриоз:

— бесплодие;

— боль: ноющая, резко усиливается до и во время менструации и при половых контактах; иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается во время дефекации.

Лишь незначительная часть женщин с эндометриозом не имеет никаких признаков заболевания, что объясняется индивидуальной чувствительностью к болевым ощущениям. Также установлено, что не всегда степень выраженности болевого синдрома соответствует степени распространения и размерам эндометриоидных гетеротопий, что выявляется при одновременном клиническом и эндоскопическом обследовании (В.П. Баскаков, 1990).

Наиболее значимым в проблеме эндометриоза является его сочетание с бесплодием, что диагностируется у 35–45 % больных. В связи с этим представляют интерес данные о причинах возникновения бесплодия у больных с эндометриозом. Отмечено, что к этим факторам относятся изменения в перитонеальной жидкости, нарушение процессов овуляции, развитие иммунологической патологии и трубно-перитонеальные нарушения.

Так, считают, что наличие в перитонеальной жидкости интерлейкинов и некротизирующего опухолевого фактора, а также увеличение числа макрофагов приводит к снижению подвижности спермы. Повышение уровня простагландинов, выявляемое при бесплодии и эндометриозе, снижает сократительную активность маточных труб.

Такие нарушения менструального цикла, как ановуляция (17–27 %) на фоне повышенного уровня пролактина, преждевременной овуляция или синдрома неовулирующего фолликула, нередко встречаются у больных с эндометриозом (В.А. Бенюк, 2002).

Выделение крови во время каждой менструации из эндометриоидных гетеротопий, расположенных в малом тазу на связках, трубах, брюшине и яичниках, вызывает возникновение новых очагов эндометриоза, спаечного процесса, нарушение проходимости маточных труб и последующее бесплодие.

Факторы, влияющие на возникновение и последующее развитие эндометриоза, делятся на 2 большие группы: повышающие и снижающие риск заболевания (В.А. Бенюк, 2002).

Факторы, повышающие риск эндометриоза:

— наследственная предрасположенность;

— нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;

— воспалительные заболевания гениталий;

— хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);

— возраст старше 35–45 лет;

— нарушения менструального цикла;

— высокий инфекционный индекс в детстве;

— злоупотребление алкоголем и кофеином;

— влияние химических веществ.

Факторы, снижающие риск эндометриоза:

— прием гормональных контрацептивов;

— предыдущее использование ВМС;

— курение.

Диагностическая стратегия. Разнообразие клинических проявлений эндометриоза и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практической деятельности гинеколога (Л.В. Филонова, 2001). В связи с этим заслуживает внимания мнение Е.М. Вихляевой о том, что «эндометриоз нередко не диагностируется вообще или, наоборот, служит поводом для ошибочной постановки диагноза».

Наиболее часто при эндометриозе отмечается так называемый синдром хронической боли в области малого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике эндометриоза большое значение имеет последовательное исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют лишь предположить наличие эндометриоза. Лабораторные тесты и магнитно-резонансное исследование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому в настоящее время методом выбора в диагностике эндометриоза является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию (И.С. Сидорова, 2002). Лапароскопия остается золотым эталоном диагностики эндометриоза (Брозенс, 1996).

Перечень необходимых диагностических мероприятий:

— анализ жалоб, клиническое и гинекологическое обследование;

— УЗИ-диагностика эндометриоидных кист и аденомиоза;

— гистеросальпингография для диагностики аденомиоза;

— лапароскопия — выявление наружного генитального эндометриоза, спаечного процесса, патологии маточных труб, кист яичников;

— гистероскопия — диагностика аденомиоза.

Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен иммунными методами с помощью моноклональных антител. По данным литературы, у 95–97 % здоровых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/мл. Высокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при эндометриозе, а также при циррозе печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика эндометриоза с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно-инструментальных исследований не правомерна. Однако бесспорную ценность имеет мониторинг концентрации СА-125 в сыворотке крови пациенток для определения динамики заболевания, тактики последующего лечения и его эффективности. Опухольассоциированным является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность данного маркера для диагностики эндометриоза, одновременное исследование содержания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагностический интерес представляет также определение уровня воспалительных маркеров — интерлейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости (Л.В. Адамян, 2001).

Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки (P.R. Кo-nincks, 1994).

Согласно классификации J.F. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:

— слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;

— перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие — белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;

— узловой — аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:

— вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;

— несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений;

— митотическая (секреторная) активность эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;

— полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения у одной и той же больной в эндометриоидных имплантатах эпителия, соответствующего разным формам менструального цикла);

— разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.

Состав и количество стромы имеет определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией.

Следует помнить, что в 25 % случаев в очагах не находят эндометриальных желез и стромы и, напротив, в 25 % случаев морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально не измененной брюшины. Окончательный диагноз аденомиоза также устанавливают путем патоморфологического исследования материала при обнаружении следующих признаков: наличие эндометриальных желез и стромы на расстоянии более 2,5 мм от базального слоя эндометрия; реакция миометрия в виде гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон; увеличение желез и стромы, окружающей гиперплазированные гладкомышечные волокна матки; наличие пролиферативных и отсутствие секреторных изменений (Л.В. Адамян, 2003, 2007).

Лечение эндометриоза в последние годы стало наиболее широко дискутируемым аспектом этой проблемы (В.П. Прилепская, 2005; Л.В. Адамян, 2007). Бесспорное на сегодняшний день положение — невозможность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из воздействий, кроме хирургического, остальные методы лечения обеспечивают у ограниченного контингента больных снижение выраженности симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больной. В качестве альтернативы можно рассматривать пробное (без верификации диагноза) медикаментозное лечение минимального и умеренного эндометриоза, а точнее, симптомов, предположительно обусловленных этим заболеванием. Такая терапия может быть предпринята лишь врачом, имеющим большой опыт лечения эндометриоза, при условии исключения объемных образований в брюшной полости, отсутствия других (негинекологических) возможных причин симптомов и только после тщательного обследования больной (М.Н. Дамиров, 2003).

Недопустимо медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и приводит к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности. Несмотря на данные ряда авторов о достаточно высокой эффективности гормональной терапии в отношении болевого симптома, преимущества ее положительного воздействия на фертильность перед хирургическим уничтожением очагов не доказаны (сообщаемая частота наступления беременности составляет 30–60 % и 37–70 % соответственно), профилактическая ценность в отношении дальнейшего прогрессирования болезни сомнительна.

С другой стороны, в отсутствие однозначных статистических данных в пользу хирургического или медикаментозного лечения минимального/умеренного эндометриоза право выбора остается за пациенткой (Н.И. Волков, 2002). Предпочитают хирургическое удаление очагов, адекватность которого зависит от опыта и эрудиции хирурга. При случайно выявленном при лапароскопии эндометриозе нужно удалить очаги без травмирования репродуктивных органов. Визуально определяемые границы эндометриоидного очага не всегда соответствуют истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать полноценность выполненного вмешательства. Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическим — влагалищным доступом с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой. При эндометриоидных кистах принципиально важно полностью удалять капсулу кисты, как из соображений онкологической настороженности, так и для предотвращения рецидивов, частота которых после применения альтернативных методик (пункции, дренирование кисты, деструкция капсулы путем различных воздействий) достигает 20 %. При узловатой или очагово-кистозной форме аденомиоза возможно выполнение реконструктивно-пластических операций молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с обязательным восстановлением дефекта, при этом больная должна быть предупреждена о высоком риске рецидивирования, обусловленном отсутствием четких границ между аденомиозным узлом и миометрием. Радикальным лечением аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию. Допустимо динамическое наблюдение или неагрессивное симптоматическое лечение больных аденомиозом, а также глубоким инфильтративным эндометриозом после уточнения диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования. Лекарственная терапия может стать компонентом лечения, на который ложится основная нагрузка при недостаточной эффективности оперативного лечения или отказе от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы синтетаз простагландинов), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебный эффект которых основан на подавлении стероидогенеза в яичниках, создании гипоэстрогенного состояния или ановуляции. Это — гормональные контрацептивы, прогестагены, производные андрогенов, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ); в настоящее время проводятся испытания антагонистов ГнРГ и прогестагенов нового поколения. Препарат нужно подбирать строго индивидуально, с учетом побочных эффектов, по возможности начиная с наименее агрессивного (Ф.И. Давыдов, 2003; В.П. Прилепская, 2005). Обсуждается предоперационное назначение агонистов ГнРГ, сторонники которого обосновывают его целесообразность уменьшением размеров очагов эндометриоза, васкуляризации и инфильтративного компонента. В результате такого воздействия затрудняется радикальное удаление гетеротопий за счет маскировки мелких очагов, идентификация истинных границ поражения при инфильтративных формах, вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты. Терапия агонистами ГнРГ показана в качестве первого этапа лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов в отсутствие облитерации.

При наличии облитерации методом выбора является операция с привлечением смежных специалистов и последующей гормональной терапией. После-операционное лечение агонистами ГнРГ целесообразно проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижению риска повторных операций.

Особое место среди вариантов гормонального лечения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, выполненных по поводу эндометриоза (гистерэктомия с удалением придатков или без него). Описана персистенция очагов эндометриоза с рецидивированием симптомов после радикального хирургического лечения. Принимая во внимание опасность как возможного рецидива, так и малигнизации остаточных очагов, эстрогены рекомендуется использовать в комбинации с прогестагенами.

Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения — одна из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленная непредсказуемостью течения заболевания. Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой и тем более медикаментозной терапией. С другой стороны, признавая роль системных нарушений в патогенезе эндометриоза, нельзя отрицать возможность появления эндометриоза de novo. Частота рецидивирования эндометриоза варьирует, по данным разных авторов, от 2 до 47 %. Наиболее высока частота рецидивирования (19–45 %) ретроцервикального эндометриоза, что связано как с трудностями определения истинных границ поражения при инфильтративных формах эндометриоза, так и с сознательным отказом от агрессивного подхода к удалению очагов, находящихся вблизи жизненно важных органов.

Таким образом, для эндометриоза характерны парадоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения. В самом деле, при доброкачественном характере заболевания возможно агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров — бессимптомным течением; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное их применение подавляет заболевание. Эти загадки стимулируют дальнейшее углубление и расширение как фундаментальных, так и клинических исследований по всем направлениям проблемы эндометриоза.