Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма. Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей (наиболее частой и опасной его разновидности) в общей популяции составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной тромбоэмболии легочных артерий 60 на 100 000 населения [1]. Легочная тромбоэмболия, обусловленная в основном тромбозом в системе нижней полой вены, стала одной из главных причин послеоперационной летальности, особенно в травматологии и ортопедии. В экономически развитых странах эмболические осложнения вышли на I место среди причин материнской смертности.

Вместе с тем следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбов еще не стандартизирована как у нас в стране, так и за рубежом. Для лечения больных применяют разнообразные хирургические вмешательства и схемы консервативного лечения. Отсутствие общепринятой системы лечебных мероприятий приводит к частому развитию тромбоэмболии легочных артерий, значительному числу рецидивов тромбоза и постоянному увеличению числа больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей вплоть до возникновения трофических язв.

На всех этапах лечебной помощи пациентам с венозными тромбозами, которые заключаются, во-первых, в ранней и объективной диагностике заболевания, во-вторых, в адекватном лечении и, в-третьих, в полноценной реабилитации, врач должен придерживаться четкой программы, осознавая ответственность за судьбу больного и необходимость применения оптимальных мер, имеющихся в арсенале современной клинической практики. По нашему мнению, лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его локализации и распространенности, длительности заболевания, опасности развития тромбоэмболии легочных артерий, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного. С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае.

Тактика ведения больного

Лечебные схемы должны предусматривать решение определенных задач. Их хорошо сформулировала известный специалист в области терапии сосудистых заболеваний S. Haas (Институт экспериментальной хирургии, Мюнхен) [2]. В несколько измененном виде они выглядят следующим образом.

Задачи лечения венозного тромбоза

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить тромбоэмболию легочных артерий, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в последующем избежать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Указанные лечебные задачи решаются с помощью разнообразных средств, применяемых как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тем более установленный диагноз, являются показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. Когда это невозможно, лечение тромбоза может быть проведено в общехирургическом или, в крайнем случае, в терапевтическом отделении.

В последнее время на страницах медицинской печати широко обсуждается возможность амбулаторного лечения венозного тромбоза с использованием нового поколения антикоагулянтных средств. Но и в этом случае необходима кратковременная госпитализация, во время которой с помощью инструментального обследования (ультразвукового сканирования и ретроградной илиокавографии) следует подтвердить диагноз и определить характер тромботического поражения. Лечение вне стационара возможно лишь при полной уверенности врача в отсутствии угрозы массивной тромбоэмболии легочных артерий. Если подобная опасность существует, необходимо оперативное вмешательство.

Не обсуждая вопросы хирургического лечения венозного тромбоза, которые выходят за рамки данной статьи, необходимо отметить, что основной задачей оперативных вмешательств является предотвращение легочной эмболии. В настоящее время с этой целью при выявлении в процессе проводимого обследования эмболоопасного (флотирующего) тромба в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют прямую или катетерную тромбэктомию, чрескожную имплантацию кава-фильтров различной конструкции, перевязку магистральных вен или пликацию нижней полой вены. Во всех остальных случаях задачи лечения (в том числе и предотвращение возможной эмболизации малого круга кровообращения) решаются с помощью консервативной терапии. Более того, она в обязательном порядке должна проводиться после любого из перечисленных хирургических вмешательств.

Антикоагулянтная терапия

Краеугольным камнем лечебных мероприятий при венозном тромбозе служит антикоагулянтная терапия, которая показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, данные радионуклидного исследования с фибриногеном, меченным I¹⁴¹, дуплексного ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии), что обычно соответствует первым 3 нед. заболевания. Это наиболее действенное средство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечебным эффектом [2, 3]. Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов. Проводиться она должна с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.

Гепарины

Обычный нефракционированный гепарин (НФГ) с лечебной целью назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента, что составляет для взрослого человека около 30 000–40 000 ЕД в сутки. Следует учитывать, что значительная часть внутривенно вводимого гепарина связывается с крупномолекулярными гликопротеинами — фибриногеном, фактором Виллебранда, фибронектином, а также с клетками крови, становясь менее активной. Повышение уровня этих белков в крови, что наблюдается при многих остро протекающих заболеваниях (инфекционно-септических, воспалительных, некротических процессах), ослабляет действие гепарина. Резистентность к нему нередко наблюдается у беременных. В таких случаях может потребоваться увеличение дозы препарата.

Оптимальным методом лечебного применения НФГ является непрерывная внутривенная инфузия. Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта первоначально инъецируют 5000 ЕД гепарина в виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощью инфузомата.

При других способах введения рассчитывают однократную дозу гепарина путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 при дробном внутривенном введении с интервалом в 3 ч, 3 — при подкожном введении с периодичностью в 8 ч). Внутримышечного назначения гепарина следует избегать, поскольку в местах инъекций легко образуются обширные гематомы.

Оптимальную дозировку НФГ подбирают индивидуально на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени. Оптимально увеличение этих показателей в 1,5–2 раза от нормы. В первые сутки терапии анализ крови проводят непосредственно перед каждой очередной инъекцией. При достижении терапевтического уровня исследование гемостаза осуществляют ежедневно. Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 7–10 сут.

Многолетний опыт применения НФГ выявил ряд его существенных недостатков: низкую биодоступность при подкожном введении, быструю элиминацию из организма и значительную частоту геморрагических осложнений, достигающую 10 %. К тому же у 5–8 % больных гепарин вызывает тромбоцитопению, которая примерно в 30 % случаев осложняется рикошетными тромбозами. При длительном применении НФГ (более 2–4 нед.) возможно развитие остеопороза [4].

В 80-е годы путем химической или ферментативной деполимеризации стандартного (нефракционированного) гепарина были созданы препараты, получившие общее название низкомолекулярных гепаринов (НМГ). К ним относят дальтепарин, надропарин, эноксапарин и др. Отличительной особенностью НМГ является преобладание в них фракций с молекулярной массой менее 5400 дальтон и почти полным отсутствием крупномолекулярных компонентов (более 12 000 дальтон), преобладающих в НФГ. Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтная активность, чем у обычного гепарина, и вместе с тем более выраженный противотромботический эффект, что связано с преобладанием анти-Ха-активности над антитромбиновым действием.

Главными достоинствами НМГ по сравнению с НФГ является меньшая частота геморрагических осложнений, крайне редкое развитие тромбоцитопений, более продолжительное действие и отсутствие необходимости частого лабораторного контроля в связи с тем, что при лечении умеренными дозами НМГ параметры свертывания крови изменяются мало. Кроме того, их применение гораздо удобнее: обычно их вводят подкожно 1 раз в сутки при профилактическом режиме и 2 раза — при лечебном. Указанные свойства создают предпосылки для амбулаторного лечения больных острыми флеботромбозами.

В настоящее время наиболее покупаемым и чаще всего используемым в мире из НМГ является эноксапарин. Он имеет среднюю массу, равную 4500 дальтон, с достаточно узким профилем ее распределения. Технология получения клексана позволяет сохранить наибольшее число мест связывания полисахаридных цепей с антитромбином III. Период полувыведения эноксапарина в 4 раза больше, чем у НФГ. Кроме того, биодоступность этого препарата у человека при подкожном введении превышает 90 %, в то время как у обычного гепарина она ниже 30 %.

НМГ значительно реже приводят к остеопорозу, что делает предпочтительным их применение у пожилых пациентов, в травматологии и ортопедии, при беременности и в постклимактерическом периоде. При воспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньше связываются острофазовыми белками, что не требует увеличения дозы препарата. Введение НМГ легче переносится больными, поскольку они не вызывают значительных локальных реакций в местах инъекций.

В лечебных целях НМГ вводят дважды в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку. Это менее трудоемко для медицинского персонала и не так обременительно для больного, как многодневная круглосуточная внутривенная инфузия НФГ, осуществимая только в стационаре при постоянном наблюдении за больным и ежедневном контроле показателей гемостаза.

При применении НМГ следует помнить, что эти препараты дозируются в иных единицах, нежели НФГ. Если дозы НФГ измеряются в антитромбиновых единицах, то НМГ — в анти-Ха-единицах, при этом одни в другие перевести невозможно. Ряд НМГ (например, эноксапарин), дозируется в весовых единицах (мг). Лечебная доза эноксапарина составляет 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки, надропарина — 0,6–1,2 мл (6150–12300 анти-Ха ME), а при большой массе тела (90 кг и более) доводится до 1,8 мл.

Чрезвычайно важным моментом антикоагулянтной терапии следует признать стабильный уровень гипокоагуляции. Исследование с помощью меченого фибриногена показывает, что прекращение инфузии гепарина всего лишь на несколько часов или пропуск одной из инъекций приводят к выраженной активации процесса тромбообразования. То же относится и к типичной врачебной ошибке: назначению непрямых антикоагулянтов (антивитаминов К) после отмены гепарина. Подобная неграмотность чревата развитием рецидивного венозного тромбоза. Назначать эти препараты следует до предполагаемой отмены гепарина (за 3–4 сут.).

Непрямые антикоагулянты

В клинической практике используют производные кумарина (варфарин, аценокумарол, этил бискумацетат и др.) и индандиона (фенилин). В настоящее время за рубежом наиболее широко применяют варфарин. В отличие от России фенилин из-за высокой токсичности там назначают редко.

Дозы этих антикоагулянтов существенно отличаются. Они составляют 600 мг/сут. для этил бискумацетата, 12–18 мг для варфарина и аценокумарола. Поддерживающие дозы двух последних средств обычно равны 3–6 мг в сутки. Принимают кумарины 1 раз в день. Фенилин назначают сначала в дозе 90–120 мг (в три приема), затем по 30–60 мг в сутки.

Эффективную дозу непрямых антикоагулянтов подбирают по величине протромбинового времени. Гепарин может быть отменен (с постепенным снижением дозировки), когда международное нормализованное отношение достигнет терапевтического уровня (2,5–3,0) в течение 2 дней подряд. Индивидуальная реакция на антивитамины К варьирует в очень больших пределах. На их эффективность влияют алиментарные факторы, алкоголь, многие лекарственные средства, а также сопутствующие заболевания печени, желудка и кишечника. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, носителей вируса гепатита и пациентов старше 75 лет целесообразно воздержаться от назначения непрямых антикоагулянтов и использовать другие, менее опасные препараты (например, дезагреганты). Антивитамины К противопоказаны при беременности, поскольку на ранних сроках могут вызывать уродства плода, а на поздних — геморрагические осложнения у родильниц и новорожденных.

Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов должна быть не менее 3 мес., поскольку в эти сроки наиболее велика вероятность рецидива тромбоза у больных с обратимыми факторами риска (тромбоз после операции или травмы). В ряде случаев (длительная иммобилизация) целесообразно пролонгировать назначение этих средств до 6 мес. При идиопатическом характере тромбоза и его рецидиве следует продолжить применение непрямых антикоагулянтов до 1 года. У больных с постоянно сохраняющимися факторами риска (врожденные тромбофилии, злокачественная опухоль с рецидивирующими тромбозами), возможно, обоснована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Большое значение имеет регулярность приема непрямых антикоагулянтов и тщательность лабораторного контроля. В связи с данными обстоятельствами пациентам, которые не способны уяснить важность тщательного соблюдения регламента терапии и не будут следовать указаниям врача, данные препараты назначать не следует.

Гемореологически активные и флебоактивные препараты

Гемореологически активные средства при флеботромбозе используют с целью улучшения микроциркуляции, снижения вязкости крови и уменьшения адгезивно-агрегационного потенциала форменных элементов. В течение 3–5 дней переливают реополиглюкин в дозе 400–800 мл/сут. Препараты низкомолекулярного декстрана особенно показаны в случаях резко выраженных нарушений венозного оттока, обусловленных подвздошно-бедренным венозным тромбозом (синяя флегмазия).

После прекращения гепаринизации и в период постепенной отмены непрямых антикоагулянтов применяют дезагреганты: пентоксифиллин, тиклопедин, клопидогрель. В качестве дезагрегантного средства может быть назначена ацетилсалициловая кислота (в дозе 125–350 мг в сутки).

Большая группа флебоактивных средств не только улучшает венозный и лимфатический отток, но и уменьшает проницаемость капилляров, повышает тонус сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие (детралекс, троксерутины, эскузан, цикло-3 форт и др.). Их назначают на срок 4–6 нед. и в последующем используют для курсового лечения в период реабилитации.

Противовоспалительные средства

Необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) определяется наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки и перивазальных тканей, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. Кроме того, НПВС подавляют синтез тромбоксана А₂, в результате чего снижается агрегация тромбоцитов и развивается умеренно выраженная гипокоагуляция. Предпочтительно использование производных арилалкановой кислоты (диклофенак и кетопрофен).

Используют НПВС чаще в виде инъекций или ректальных свечей в связи с возможным ульцерогенным действием. Следует помнить, что эти препараты могут потенцировать геморрагические осложнения во время антикоагулянтной терапии. В первые месяцы беременности НПВС противопоказаны.

Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном венозном тромбозе по меньшей мере бессмысленно, так как патологический процесс носит асептический характер. Исключение должно быть сделано для больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, входными воротами для инфекции (открытые переломы, операционная травма и др.), гнойничковыми поражениями кожи, а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, СПИД и др.).

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия, на которую возлагались большие надежды, в своем сегодняшнем виде их не оправдала. Потенциальная возможность восстановить проходимость вен и сохранить неповрежденным их клапанный аппарат на практике очень редко может быть реализована. Определенные перспективы имеет регионарное введение активаторов эндогенного фибринолиза непосредственно в зону поражения. К сожалению, у основного контингента больных венозным тромбозом существуют абсолютные противопоказания к лечебному тромболизису (послеоперационный и послеродовой период, новообразования, последствия травм и др.). Кроме того, очень велико количество геморрагических осложнений, остается большим процент рецидива тромбоза, значительны экономические затраты. Все это пока не позволяет рекомендовать данный метод к широкому клиническому применению.

Местное лечение

Для местного лечения наряду с локальной гипотермией в проекции сосудистых пучков целесообразно использование мазей, основным действующим началом которых являются гепарин и НПВС. Хорошо зарекомендовали себя гели с гепарином и кетопрофеном, а также мази, содержащие диклофенак. Их следует наносить тонким слоем на медиальную поверхность бедра и заднюю поверхность голени. Не следует применять согревающие спиртовые и мазевые компрессы, которые способны лишь усилить приток крови, поддерживать явления флебита и способствовать прогрессированию тромбоза.