Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

При судорогах у ребенка врач решает, к какому виду их отнести:

1. Связанные с обменными нарушениями:

а) гипокальциемические (спазмофилия, гипопаратериоз);

б) гипогликемические;

в) гипомагниемические;

г) пиридоксинзависимые.

2. Необменные:

1) Эпилептическая реакция:

а) фебрильные судороги;

б) аффективно-респираторные судороги.

2) Эпилептический синдром:

а) органические поражения головного мозга;

б) черепно-мозговые травмы;

в) нейроинфекции;

г) отравления;

д) сосудистые поражения мозга;

е) опухоли головного мозга.

3) Эпилепсия.

Спазмофилия

Возраст — до 1 года. Фон — характер вскармливания: искусственное, время года — весна, если не проводится профилактика рахита витамином D с одновременным назначением препаратов кальция.

Клиника — наличие триады симптомов:

1) карпопедальный спазм («рука акушера», клонус стоп);

2) ларингоспазм («петушиный крик»);

3) тетания (генерализованные клонико-тонические судороги).

Сознание сохранено.

Лечение: при нормальном доступе к вене — в/в введение препаратов кальция:

— кальция глюконат 10% — 1,0 мл/год жизни, до 10 мл со скоростью 1 мл/мин;

— кальция хлорид 10% — 0,5 мл/год жизни (вводить только в/в, так как препарат вызывает некроз мягких тканей).

При отсутствии возможности в/в введения — кальция глюконат 10% — 0,5 мл/кг массы тела внутримышечно.

Для потенцирования действия препаратов кальция вводим в/м сернокислую магнезию 25% (в возрасте до 5 лет — 0,2 мл/кг, для более старшего возраста — 1,0 мл/год, но не более 10 мл, развести в 2 раза 0,5% раствором новокаина). После снятия судорог — госпитализация.

Тактика ведения в стационаре:

1) контроль за гемодинамикой (пульс, АД, ЭКГ);

2) осмотр окулиста («шоковые диски»);

3) проверка симптомов скрытой спазмофилии (симптомы Хвостека, Труссо, Люста);

4) лабораторно:

— при рахите: уровни Са, фосфора снижаются; метаболический ацидоз; активность щелочной фосфатазы повышается;

— при гипопаратиреозе: тенденция к алкалозу, уровень щелочной фосфатазы в норме, уровень Са снижен, фосфора повышен или в норме;

— при спазмофилии: уровень Са снижен, чаще наблюдается алкалоз.

У детей старшего возраста гипокальциемия может быть обусловлена интенсивной мышечной нагрузкой и гипервентиляцией.

Индуцированная гипокальциемия может быть у детей, получающих противосудорожную терапию (фенобарбитал, дифенин).

Лечение в стационаре: рахит, спазмофилия — витамин D₃ и препараты кальция.

Предпочтительно карбонат кальция в таблетках до 1,0 г в сутки или глюконат кальция 5% по 1 чайной — 1 десертной ложке три раза в день или комбинированные препараты; вигантол. Параллельно дается аспаркам (содержит магний).

Тактика лечения гипопаратиреоза определяется эмпирически врачом-эндокринологом.

Гипогликемические судороги

Гипогликемические состояния опасны в связи с быстротой наступления комы! Возраст — любой. Фон — голодание, прием лекарственных препаратов (инсулин, салицилаты, сульфаниламиды), алкоголя, наличие обменных и эндокринных заболеваний (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недостаточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), опухоль поджелудочной железы, диабет II типа.

Клиника:

1. Нейрогипогликемия:

— сонливость/дезориентация в пространстве;

— шум в ушах;

— головокружение;

— чувство голода (у старших);

— отказ от еды и монотонный крик (у младших).

2. Симпат оадреналовые реакции:

— бледность;

— потливость;

— тахикардия;

— повышенное давление;

— артериальное повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса;

— тремор/тризм челюстей;

— чувство страха и агрессивность.

Для гипогликемических судорог характерно отсутствие гиперсаливации, непроизвольных мочеиспусканий и дефекаций, судороги носят клонико-тонический характер с потерей сознания.

Лечение: раствор глюкозы 40% — 20–40 мл или 20% — 40–80 мл, если «попали в точку», то сознание возвращается во время введения или сразу после инфузии глюкозы. Если вы уверены, что гипогликемия спровоцирована введением инсулина, то при отсутствии эффекта повторить введение раствора глюкозы через 10–15 мин в той же дозе. Если эффекта нет, то перевести на в/в капельное введение 5% раствора глюкозы из расчета 5,0 г сухого вещества глюкозы на 1 ЕД введенного инсулина.

Госпитализация. Тактика в стационаре:

1) оценка клиники;

2) оценка лабораторных показателей (сахар крови, сахар и ацетон в моче, КЩС, электролиты крови). При кетотической гипогликемии (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недостаточность, хроническая надпочечниковая недостаточность) присутствует ацетон в моче, при некетотической — ацетона в моче нет;

3) ЭКГ — признаки гипокалиемии: инверсия и утолщение зубца Т, снижение вольтажа;

4) консультация эндокринолога.

Гипомагниемические судороги

Возникают при снижении уровня магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Характерны для периода новорожденности.

Клиника: наиболее характерными симптомами являются генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание. У недоношенных нарушения обычно более тяжелые и характеризуются дополнительно необычным криком, мышечной гипотонией, гипотензией, отеками, брадикардией, нарушением ритма дыхания.

Лечение: гипомагниемия купируется в/мышечным введением 25% раствора сульфата магния по 0,4 мл/кг массы тела каждые 6 часов и далее по показаниям, но не реже 1 раза в сутки.

Пиридоксинзависимые судороги

Развиваются в результате недостатка пиридоксина или его кофермента пиридоксаль-5-фосфата в крови. Эти судороги могут возникать внутриутробно или в первые 72 часа жизни ребенка. Характерны генерализованные мышечные подергивания, миоклонические сокращения в виде кивков и генерализованных вздрагиваний.

Применение больших доз пиридоксина, не менее 100 мг в сутки, приводит к купированию приступов.

Аффективно-респираторные судороги

Это приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка. На высоте плача развивается апноэ, цианоз кожных покровов, слизистой рта. Реже развиваются клонические или клонико-тонические судороги, порой припадки ограничиваются кратковременным выключением сознания. Механизм судорог — аноксический. Они характерны для детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет с повышенной аффективной возбудимостью, склонностью к истероидным реакциям, провоцируются испугом, гневом, недовольством.

В лечении применяются щадящий режим, седативная терапия (сборы успокаивающих трав). При развитии в момент приступа генерализованных тонических или тонико-клонических судорог помощь оказывается по схеме купирования фебрильных судорог.

Фебрильные судороги

Возраст: 5 мес. — 5 лет. Фон — лихорадка.

Клиника:

1. Простые:

— единичные эпизоды до 15 мин;

— генерализованные;

— у здоровых неврологически детей.

2. Сложные:

— длительность более 15 мин;

— повторяются в течение суток;

— носят фокальный характер;

— могут привести к осложнениям (парезы конечностей, развитие фебрильного эпистатуса).

Лечение: необходимо обеспечить проходимость, максимальную «укороченность» дыхательных путей. Для этого положить больного спиной на ровную горизонтальную поверхность, освободить полость рта и носоглотки от слизи, рвотных масс, слюны, инородных тел, расстегнуть одежду, ворот рубашки, голову повернуть на бок (с целью профилактики аспирации). Дать масочно или через катетер кислород или хотя бы обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно). Обернуть всю волосистую часть головы и лоб большим махровым полотенцем, смоченным холодной водой. При нагревании полотенца охлаждать его, вновь смачивая.

При купировании судорог до появления врача необходимо по возможности проводить те же мероприятия.

Медикаментозное лечение: препарат выбора диазепам (седуксен) или сибазон, реланиум в дозе 0,5 мг/кг (до 2 лет — 0,1 мл/кг, но не более 2,0 мл, с 2 до 5 лет — до 2,0 мл, с 5 и старше — до 4,0 мл). В первый момент вводим препарат в/м глубоко (данный способ позволяет немедленно начать введение препарата больному, а также создать депо, поддерживающее стабильную концентрацию его в крови). Параллельно или после этого начинаем искать вену, чтобы дальнейшее введение лекарств проводить в/в. При отсутствии эффекта через 10–15 мин повторить в той же дозе в/в или ввести ГОМК 20% в дозе 100 мг/кг на физрастворе в соотношении 1 : 1 в/в медленно. Хорошим вариантом считается начать терапию с в/в медленного введения 0,25% дроперидола в дозе 0,1–0,5 мл/кг на 5–10% глюкозе или в/м. Повторное введение при отсутствии эффекта через 10–15 минут.

Если не удалось попасть в вену, то возможно введение растворов в подъязычную область в объеме 5,0–5,0 мл в зависимости от возраста больного. Вкол может производиться как со стороны полости рта, так и через кожу в подъязычной области на глубину не менее 2,5 см.

При сложных фебрильных судорогах вводим преднизолон 2–3 мг/кг в/в, в/м, гидрокортизона гемисукцинат в дозе 10 мг/кг, в/в, в/м.

При наличии гипертермии вводится литическая смесь: анальгин 50 % 0,1–0,15 мл/год жизни + димедрол 1 % 0,1 мл/год жизни до 1,0 мл или дипразин 2,5 % 0,1–0,15 мл/год жизни + новокаин 0,25 % 0,1 мл/год жизни. Если вводился преднизолон, то литическую смесь можно не делать. При мраморности, «бледной» гипертермии назначается но-шпа 0,1 мл/год.

Госпитализация.

Нефебрильные судороги на фоне внутричерепной гипертензии

Возраст — любой. Фон — резидуально-органические поражения, нейроинфекция, опухоли, травма, нарушение мозгового кровообращения. Клиника гипертензионного синдрома: головная боль (у маленьких — крик), срыгивание, рвота, характерная поза (запрокидывание головы), глазные симптомы, очаговая симптоматика, гипертермия, гиперестезия, расстройство гемодинамики (относительная брадикардия).

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Наряду с антиконвульсантами проводится дегидратация. Для этих целей вводится внутривенно или внутримышечно лазикс из расчета 1 мг/кг. Кроме этого, можно использовать 25 % раствор сульфата магния по 1 мл на год жизни, до 1 года — 0,2 мл на кг массы тела.

При черепно-мозговых травмах судороги являются единственным признаком сдавления головного мозга.

Лечение: посиндромное.

Эпилепсия

Возраст — любой. Фон — наследственность, перинатальное поражение головного мозга, травмы головного мозга в анамнезе.

Клиника: малый припадок — без потери сознания; большой припадок — наличие ауры, клонико-тонические судороги с потерей сознания, зрачки неподвижны, лицо цианотично, пенистые выделения изо рта, тризм челюстей, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация (реже). После припадка больной, как правило, засыпает, амнезия. Преходящие парезы.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог.

Показания к госпитализации в неврологическое отделение:

1) первичный припадок;

2) наличие нескольких приступов в течение суток;

3) появление очаговой неврологической симптоматики;

4) угроза эпилептического статуса (длительность более 10 минут).

Нейроинфекция

Возраст — любой. Фон — сезонность, предшествующие или текущие вирусные инфекции (корь, грипп, ветряная оспа, герпес и другие).

Клиника: лихорадка, головная боль, рвота (симптомы внутричерепной гипертензии), положительные менингеальные симптомы, судороги при менингоэнцефалитах и энцефалитах.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Госпитализация в инфекционное отделение.

Истерические судороги

Истерические приступы по клиническим проявлениям могут напоминать любой тип эпилептических пароксизмов. Однако существует ряд различий, которые при тщательном наблюдении дают ключ к установлению правильного диагноза (табл. 1).

Отравления

Причины — СО, амитриптилин, а также отравлениеч веществами, вызывающими отек головного мозга (ФОС).

При отравлениях вводятся антидоты: как правило, атропин, адреналин, раствор метиленового синего, налорфин (передозировка наркотиков).

Лечение судорожного синдрома не должно смазать картину отравления.