Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Гипокальциемия — это состояние, при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов, т.е. общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный — < 1,18 ммоль/л.

Гипокальциемия может наблюдаться с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных детей ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных — ≤ 1,75–1,5 ммоль/л.

По времени возникновения гипокальциемии бывают ранние — в первые 24–48–72 часа и поздние — как правило, они возникают на 6–7-й день после рождения.

По длительности различаются транзиторные и персистирующие (табл. 1, 2) гипокальциемии.

Лечение гипокальциемий у новорожденных:

— в/в глюконат кальция 10% 1 мл/кг очень медленно, лучше вводить не менее 10 минут (для этого нужен инфузонат или линеомат, при их отсутствии — очень медленное введение!);

— в/м сернокислая магнезия 25% (MgSO₄) 0,2 мл/кг 2 р./сут.

Затем 1% р-р глюконата кальция по 10 мл с каждым кормлением через рот для поддержания нормального уровня кальция.

Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного — абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.

В случае гипокальциемии у очень маленьких по весу детей ее коррекция проводится со скоростью 1–1,5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат).

Необходимо помнить, что 1 мл 10% р-ра глюконата кальция равен 9 мг элементарного кальция. Т.е. нужно готовить соответствующее разведение глюконата кальция на 5% глюкозе.

Пример. 1 мл 10% глюконата кальция + 9 мл 5% глюкозы. Разведение кальция будет 1 : 10, т.е. в 1 мл приготовленного р-ра будет 0,9 мл элементарного кальция.

Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция:

— введение цитрата при заменных гемотрансфузиях;

— введение гепарина;

— введение жировых эмульсий в/в;

— алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных р-ров.

Гипокальциемии у детей и подростков

Гипокальциемии, по-видимому, встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, особенно у детей, которые не получают достаточного количества кальция с пищей и при этом ускоренно растут и имеют повышенные физические и умственные нагрузки. Чтобы увидеть симптоматику гипокальциемии, нужно ее знать. Поэтому остановимся на клинических симптомах гипокальциемии.

Клинические симптомы острой гипокальциемии:

1) мягкие мышечные спазмы:

— дисфагия;

— абдоминальные боли;

— желчная колика;

— задыхающееся короткое дыхание («перехватывает» дыхание);

2) атипичная тетания:

— «крампи» (подергивание мышц);

— онемение;

— неуклюжесть при движениях;

3) спазм икроножных мышц — хромота, возможны падения;

4) персистирующая диарея;

5) повышение внутричерепного давления;

6) удлинение интервала QT;

7) ларингоспазм;

8) карпопедальный спазм;

9) тетания.

Гипокальциемия у детей чаще транзиторная, но возможны случаи персистирующей (табл. 3).

Ятрогенные причины гипокальциемии — назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение в/в соды, ЭДТА, цитрата, гепарина.

Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии — снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.

Лечение острой гипокальциемии — спазмофилии:

— в/в медленно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость введения 1 мл/мин;

— в/м 25% р-р сернокислой магнезии из расчета 1 мл/год жизни не более 7 мл, развести в равном количестве 0,25% р-ра новокаина;

— если эффекта нет (хотя, как правило, он развивается уже «на игле»), то через 15–60 минут можно повторить болюсное введение глюконата кальция в прежней дозе;

— необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что не вводится сернокислая магнезия, но зато вводятся реланиум или седуксен, которые вообще не оказывают эффекта, их введение нецелесообразно;

— возможны крайне редкие случаи, когда гипокальциемия не проходит и признаки спазмофилии сохраняются. В этом случае лучше наладить через в/в катетер (флексюлю или бронюлю) в/в введение глюконата кальция из расчета 1,7 мл/кг, приготовив разведение 10% глюконата кальция в р-ре 5% глюкозы в соотношении 1:10. Ввести это количество нужно за 6–12 часов.

Пример. Вес ребенка 20 кг. Нужно 1,7 мл х 20 = 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Необходимо взять 306 мл 5% глюкозы + 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Получаем 340 мл (соотношение кальция к глюкозе 1 : 10).

Если введение будет длиться 6 часов, нужно вводить со скоростью 57 мл/час, т.е. 19 кап./мин.

Если время введения будет 12 часов — нужно вводить со скоростью 28,5 мл/час, или 9 капель/мин.

Последующая терапия всех случаев таких гипокальциемий должна быть согласована с эндокринологом. Любая гипокальциемия — повод для дифференциальной диагностики.