Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Традиционно первоначальные симптомы легочной эмболии (ЛЭ) объединяются в три основных синдрома: инфаркт легкого (ИЛ), изолированное диспноэ (ИД) и гемодинамический коллапс (ГК). Испанские ученые, основываясь на данных национального многоцентрового регистра больных с симптоматическим венозным тромбоэмболизмом Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica (RIETE), решили оценить связь этих клинических синдромов с 3-месячными исходами у пациентов с ЛЭ без сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Методы и ход исследования

В RIETE на январь 2005 г. зарегистрировано 4145 больных с острой симптоматической объективно подтвержденной ЛЭ. Для данного анализа после исключения пациентов с хронической легочной патологией и сердечной недостаточностью включен 3391 больной (82 %), в том числе 1709 (50 %) — с ИЛ, 1083 (32 %) — с ИД, 599 (18 %) — с ГК. ИЛ определялся при наличии боли плеврального характера или кровохарканья, ИД — как одышка при отсутствии кровохарканья, плевральной боли или ГК, ГК — как потеря сознания или снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст.

Диагноз ЛЭ подтвержден данными спиральной компьютерной томографии у 1965 больных, высоковероятностным вентиляционно-перфузионным сканированием — у 1402 больных, визуализацией тромба при эхокардиографии — у 12 пациентов, результатами легочного сканирования промежуточной вероятности при наличии доказательств тромбоза глубоких вен (ТГВ) с помощью компрессионной ультрасонографии или контрастной венографии — у 12 человек.

Все пациенты прослежены на протяжении по крайней мере 3 месяцев после выписки из стационара. Каждый эпизод, клинически подозрительный на рецидив ТГВ или ЛЭ, повторно документировался объективными методами исследования и утверждался наблюдательным комитетом. Фатальной ЛЭ считалась в случае смерти, наступившей вскоре после эпизода ЛЭ в отсутствие другой альтернативной причины.

Результаты

В сравнении с больными с ИЛ пациенты с ИД и ГК чаще были женского пола (53 % против 62 и 69 % соответственно; р < 0,001 и p < 0,05), более пожилого возраста (> 70 лет — 43 % больных против 61 и 57 % соответственно; при р < 0,001), чаще имели эпизод иммобилизации > 4 суток (20 % против 25 и 25 % соответственно; р < 0,01 и p < 0,05) и повышенный уровень креатинина (12 % против 17 и 22 %; р < 0,01 и р < 0,001). Кроме того, лица с ИД чаще, чем больные с ИЛ и ГК, страдали раком (21 % против 18 и 15 % соответственно; р < 0,001). Однако пациенты с ИЛ чаще подвергались недавней хирургической операции (18 % против 14 % — при ИД и 13 % — при ГК; р < 0,001 и р < 0,01).

При поступлении в госпиталь больные с ИД и ГК достоверно чаще, чем лица с ИЛ, имели тахикардию, гипоксемию, изменения электрокардиограммы, кардиомегалию при рентгенографии. У пациентов с ИЛ, напротив, чаще выявлялись плевральный выпот (27 % против 12 и 16 % — при ИД и ГК соответственно; при р < 0,001), ателектазы (15 % против 7,8 и 5,7 %; оба р < 0,001) и легочные инфильтраты (23 % против 13 и 13 %; при р < 0,001) при рентгенографии органов грудной клетки.

В качестве первоначальной терапии больные с ИД чаще получали низкомолекулярные гепарины (87 против 83 % при ИЛ и 74 % при ГК), а пациенты с ГК — тромболитические средства (7,7 против 1,3 % при ИЛ и 1,3 % при ИД; р < 0,001). Для длительной профилактической терапии у лиц с ИД и ГК чаще использовались низкомолекулярные гепарины (28 и 25 % против 19 % — при ИЛ; р < 0,001 и р < 0,01).

За первые 15 суток умерли 153 пациента (4,4 %): 88 — от ЛЭ, 8 — от кровотечения и 57 — от других причин. При этом летальность у больных с ИЛ (2,5 %) оказалась значительно ниже, чем при ИД (6,2 %; р < 0,001) и при ГК (6,5 %; р < 0,001). Многофакторный анализ (с поправкой на возраст, рак, недавнее хирургическое вмешательство) подтвердил, что пациенты с ИД и ГК в сравнении с больными с ИЛ имеют повышенный риск смерти в ближайшем периоде (отношение шансов (ОШ) 2,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–4,0 и ОШ 1,9; 95% ДИ 1,3–2,9 соответственно).

Частота рецидивов ЛЭ с 16-х по 90-е сутки в трех группах была сопоставимой: 0,8, 0,9 и 1,2 % (соответственно при ИЛ, ИД и ГК). Однако тяжесть клинических проявлений была разной. В группе больных с ИЛ умерли 5 пациентов из 15 (36 %), в группе с ИД — 5 из 10 (50 %), в группе с ГК — все 7 пациентов (100 %). Общая смертность за этот период составила соответственно 3,8; 7,7 % (р < 0,001) и 4,0 % (р > 0,05).

Выводы

Данные, полученные при анализе большой серии последовательно поступивших пациентов с острой симптоматической ЛЭ, показали, что первоначальные клинические симптомы могут иметь прогностическое значение. В частности, больные с ИД или ГК имели в 2 раза большую смертность, чем пациенты с ИЛ. Более того, тяжесть последующих рецидивов ЛЭ у этих больных также оказалась серьезнее.

Полученные результаты, полагают авторы статьи, помогут выделять пациентов с ЛЭ высокого риска, у которых более интенсивная или пролонгированная терапия может привести к большему эффекту.

Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Registry // Chest. — 2006 December. — 130. — 1817-1822