Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

В Соединенных Штатах Америки практические врачи выполняют более 5 млн катетеризаций центральных вен в год [1]. Центральный венозный катетер позволяет осуществлять измерение гемодинамических показателей, если это невозможно точно сделать неинвазивным методом, и доставку лекарственных и питательных веществ, если это невозможно сделать через периферический катетер. К сожалению, использование центральных венозных катетеров сопровождается опасными для здоровья и трудно устранимыми тяжелыми осложнениями. Более 15 % больных, подвергающихся такой катетеризации, имеют осложения [2–4]. Механические осложнения наблюдаются в 5–19 % случаев [5–7], инфекционные — в 5–26 % [5, 7, 9] тромботические — в 2–26 % [5]. В настоящем обзоре мы приводим методы снижения частоты осложнений у пожилых больных (табл. 1).

Типы катетеров

Катетеры, обработанные антимикробными агентами

Катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, миноциклином и рифампином, — наиболее часто используемые типы антимикробных катетеров. Использование этих типов катетеров показало в ходе клинических рандомизированных исследований снижение числа сосудистых инфекционных осложнений, связанных с катетером [9, 10]. Использование катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, снизило число связанных с катетером инфекционных осложнений с вовлечением кровеносного русла с 7,6 случаев на 1000 катетер-дней (4,6 % катетеризаций) до 1,6 % случаев на 1000 катетер-дней (1 %) (относительный риск — 0,21; 95% доверительный интервал — от 0,03 до 0,95; p = 0,03) [10]. Анализ соотношения стоимости и эффективности манипуляции показал, что такие катетеры уменьшили стоимость катетеризации до 196 дол. [11].

Использование катетеров, обработанных антимикробными агентами, должно рассматриваться во всех случаях, особенно когда установленный риск инфекционных осложнений составляет более 2 %, то есть при том пороговом значении, когда катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, могут снизить общую стоимость процедуры [10]. Текущие данные свидетельствуют о том, что катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, могут в значительно большей степени минимизировать риск инфекций, чем катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра [29]. Однако эти свидетельства получены в результате единичных рандомизированных исследований, и анализ, сравнивающий соотношения стоимости и эффективности таких катетеров и катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, не был выполнен. Тем не менее могут использоваться и катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, и катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра.

Существенным опасением является возможное появление в результате применения антимикробных катетеров резистентных микроорганизмов. Поскольку количество случаев использования антимикробных катетеров увеличивается, необходимо дальнейшее их изучение.

Одно- или многопросветные катетеры

Количество просветов не связано напрямую с числом катетеризационных осложнений [30–32].

Таким образом, выбор катетера с одним или несколькими просветами нужно делать в соответствии с типом, который обеспечит необходимую доставку медикаментов или питательных веществ.

Венозные доступы

Характеристики больных

Существуют множественные подходы к катетеризации яремной, подключичной или бедренной вен [33]. Успешная катетеризация либо внутренней яремной, либо подключичной вен зависит в основном от знания анатомии шеи. Внутренняя яремная вена локализована на вершине треугольника, сформированного головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы. Подключичная вена пересекает ключицу несколько медиальнее ее середины. Если трудно определить ориентиры, используемые при каком-либо виде доступа, необходимо рассмотреть другой доступ для катетеризации. Все больные должны быть обследованы для выявления факторов, способных препятствовать установке катетера, таких как безуспешные попытки катетеризации в прошлом, необходимость катетеризации в месте предшествующего хирургического вмешательства, деформация скелета или наличие рубцов [8]. Если предвидится сложная катетеризация, исходя из соображений безопасности пациента, требуется, чтобы опытный врач сам выполнял процедуру или руководил катетеризацией.

Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у тяжелых больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты. Следует избегать катетеризация подключичной вены у больных с тяжелой гипоксией, поскольку пневмоторакс наиболее часто осложняет такой доступ и крайне нежелателен для таких пациентов. Бедренная катетеризация не должна выполняться у больных с сильно загрязненной паховой областью, поскольку при бедренном доступе такие пациенты имеют риск развития инфекции, связанной с катетером. В случае если центральный доступ необходим для реанимационных мероприятий при шоке, и особенно тогда, когда яремный и подключичный доступ представляется сложным, должен быть рассмотрен вопрос о бедренном доступе ввиду возможности быстрой катетеризации. После реанимации катетер может быть установлен в наиболее подходящем для этого больного месте.

Механические осложнения

Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются часто встречающимися механическими осложнениями при установке центрального венозного катетера (табл. 2).

Катетеризация внутренней яремной и подключичной вен сопровождается возможным риском механических осложнений. Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом, в то время как внутренняя яремная — пункцией артерии. Гематома и пункция артерии наблюдаются при бедренной катетеризации. Поскольку механические осложнения наиболее часты при бедренной катетеризации, внутренний яремный или подключичный доступ должен стать методом выбора при отсутствии противопоказаний. Однако частота серьезных механических осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, или кровотечение, требующее переливания крови или операции) при катетеризации из подключичного доступа близка к частоте этих осложнений при бедренном доступе [8].

Инфекционные осложнения

Известно, что инфекционные осложнения, связанные с катетером, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в месте входа, миграция возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнение устья катетера с последующей его внутрипросветной колонизацией и гематогенным заносом возбудителя. Рандомизированное исследование установило, что подключичная катетеризация в сравнении с бедренной катетеризацией связана со значимо более низким числом инфекционных катетерных осложнений и имела тенденцию к более низкому числу инфекционных сосудистых осложнений (1,2 осложнения на 1000 катетеро-дней против 4,5 осложнений на 1000 катетеро-дней; p = 0,07) [5].

Доступные данные свидетельствуют, что подключичная катетеризация по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены реже приводит к инфекционным катетерным осложнениям, но эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях [9, 12, 13]. Таким образом, выбор подключичного доступа минимизирует риск инфекционных осложнений (табл. 3).

Тромботические осложнения

Больные, нуждающиеся в центральной венозной катетеризации, имеют высокий риск тромбоза, связанного с катетером. Использование обычного ультразвукового исследования с цветной допплеровской визуализацией выявило венозный тромбоз у 33 % больных в блоках интенсивной терапии [34] и приблизительно у 15 % из них тромбоз был связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, зависит от используемого венозного доступа. В одном исследовании тромбоз, связанный с катетером, выявился у 21,5 % больных с бедренными катетерами и у 1,9 % с подключичными (p < 0,001). Обсервационное исследование показало, что риск тромбоза, связанного с катетером, был приблизительно в 4 раза выше у пациентов с яремным катетером, чем у больных с подключичным [28]. Введение подключичного венозного катетера сопровождается самым низким риском тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером, остается неустановленным, однако он потенциально может приводить к эмболиям.

Техника выполнения

Приготовления

При катетеризации необходимо использовать максимальное количество стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Показано, что такой подход снижает число инфекционных катетерных осложнений и экономит 167 дол. при каждой установке катетера [14]. Использование растворов на основании хлоргексидина для обработки кожи, может быть предпочтительным по отношению к растворам, содержащим препараты йода, поскольку хлоргексидин уменьшает риск колонизации катетера микроорганизмами [35, 36].

Опыт врача

Как и при большинстве медицинских процедур, в этом случае личный опыт врача снижает риск осложнений [6, 37]. Выполнение катетеризации врачом, сделавшим более 50 катетеризаций, вполовину снижает количество механических осложнений по сравнению с выполнением процедуры врачом, осуществившим  менее 50 катетеризаций [6]. Если врач не может установить катетер с 3 попыток, он должен обратиться за помощью, а не продолжать попытки катетеризации. Число механических осложнений после 3 и более попыток в 6 раз выше по сравнению с катетеризацией с первой попытки [8].

Ультразвуковой контроль

Ультразвуковой контроль пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. Затем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений и неудач при установке катетера, сокращает время, необходимое для катетеризации [25, 26]. Однако, по данным клинических исследований, использование его при катетеризации подключичной вены давало неоднозначные результаты [26, 38, 39], что, возможно, связано с анатомическими причинами. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризацию на основании внешних ориентиров. Как и в случае новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены для проведения внутренней яремной катетеризации, то обычно должен предполагаться и ультразвуковой контроль.

Распознавание пункции артерии и предотвращение воздушной эмболии

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко-красному цвету крови. Однако у пациентов с глубокой гипотензией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла — в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен однопросветный катетер № 18, имеющийся в большинстве наборов. Эта процедура не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно взять одновременно два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается — катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Для предотвращения такого осложнения устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен находиться в положении Тренделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, то чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует придать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100% кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

Профилактическое назначение антибиотиков

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока [40–42]. Однако использование антибиотиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам [43].

Уход за местом манипуляции

Мази, подкожные манжеты и повязки

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами [15], способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока [17]. Такие мази использовать нельзя [44]. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется [15, 45, 46]. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) [47, 48] и оптимальной частоте перевязки [49, 50] противоречивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Втулки и системы для безыгольных инъекций

Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения [18], особенно при длительной катетеризации [51]. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока [52, 53]. В некоторых стационарах внедрение систем для безыгольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций [54, 55]. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безыгольной инъекции каждые 3 дня [54] ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню [55].

Смена катетера

Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться [9, 10, 21]. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока [19, 20, 56]. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций [19]. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации [19, 27]. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место [19]. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

Ожидаемые катетерные инфекции с вовлечением кровотока

Отдельные оптимальные подходы к профилактике инфекционных осложнений при центральной венозной катетеризации разработаны для некоторых больных (табл. 3). Относительно любого больного с центральным венозным катетером и признаками инфекции без другого подтвержденного источника следует придерживаться точки зрения, что катетер является возможным источником инфекции. Когда подозревается инфекция, связанная с катетером, должны быть взяты два образца крови для культивирования с целью выявления возможной бактериемии. Необходимо исследовать две культуры крови из периферических сосудов, поскольку если культура выделена из крови, взятой из катетера, то сложно установить, указывает ли это на обсеменение катетера, колонизацию катетера или инфекцию с вовлечением кровотока [65, 66]. Однако негативный результат посева из катетера свидетельствует, что инфекция, связанная с катетером, маловероятна [67]. Место катетеризации должно быть тщательно осмотрено. Если есть выделение гноя или эритема — вероятна инфекция места пункции, и катетер должен быть удален. Если у больного имеются симптомы сепсиса или септического шока, то нужно назначить антибиотики для лечения инфекции, вызванной Staphylococcus epidermidis или S.aureus. Активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов антибиотики назначаются больным со сниженным иммунитетом или нейтропенией либо имеющим другие факторы риска грамотрицательной инфекции. Катетер должен быть заменен по металлическому проводнику [56, 62, 63]. Эта методика уменьшает число осложнений, связанных с катетеризацией, и безопасна, поскольку была начата терапия антибиотиками [56, 63]. У пациентов с септическим шоком и без другого источника инфекции катетер необходимо удалить, а новый катетер установить в другом месте.

Если культура с кончика катетера позитивна, имеет место колонизация катетера или у больного катетерная инфекция с вовлечением кровотока, то катетер, замененный по проводнику, нужно удалить. Если же культура с кончика катетера негативна, колонизация катетера и катетерная инфекция с вовлечением кровотока маловероятны, то должны быть сделаны попытки выявления другого источника инфекции.

Подготовил И.Р. Трифонов