Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Выживаемость после внегоспитальной остановки сердца остается очень низкой. Тем не менее в настоящее время все внезапно умершие пациенты после применения парамедиками основных реанимационных мероприятий (ОРМ) с использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД) транспортируются в отделения реанимации и неотложной помощи. Канадские ученые ретроспективно разработали правило для прекращения ОРМ на догоспитальном этапе и проспективно проверили его справедливость в рамках исследования Termination of Resuscitation (TOR). Прогностическое правило предполагает, что в отсутствие оборудования и персонала, способного проводить реанимационные мероприятия в полном объеме, усилия парамедиков по оживлению в случае внегоспитальной смерти можно прекратить, если имеются все следующие условия:

— во-первых, до начала транспортировки не восстановлено спонтанное кровообращение;

— во-вторых, не было выполнено ни одного разряда АНД;

— в-третьих, остановка сердца произошла до контакта с персоналом неотложной помощи (например, с пожарными или парамедиками).

Данное правило было проверено в работе 24 систем неотложной помощи городских и сельских районов провинции Онтарио (Канада). Последовательно включались все взрослые пациенты, умершие предположительно от сердечной причины, которым проводились ОРМ парамедиками, обученными работе с АНД. АНД использовался каждые 1–2 минуты в паузах ОРМ (но не более 3 раз) для автоматического анализа ритма сердца и электрошока (но не более 3 разрядов за каждое подключение АНД). Исключались больные с расширенной реанимацией (например, интубацией и внутривенным введением), а также умершие от явно не сердечной причины (например, от травмы или асфиксии) или завещавшие «не реанимировать». Парамедики транспортировали всех пациентов в госпиталь и заполняли формуляр, в котором отмечали все доступные клинические характеристики, все компоненты прогностического правила, в соответствии с которым делали заключение «прекратить реанимацию» или «транспортировать».

В последующем (через 6–8 месяцев после остановки сердца) координаторы исследования получали госпитальные данные об исходах пациентов, которые были разделены на умерших (смерть установлена при поступлении в отделение реанимации или во время нахождения в госпитале) или выживших (пациент был выписан из госпиталя или еще находился в нем через 6 месяцев от поступления). Проспективно получены данные о 1240 случаях сердечной смерти. 1140 больных (91,9 %) были признаны умершими при поступлении в госпиталь, 59 (4,8 %) умерли во время нахождения в госпитале, 39 (3,1 %) были выписаны живыми и 2 (0,2 %) находились в стационаре через 6 месяцев после остановки сердца. Для 37 из 41 выжившего пациента правило рекомендовало «транспортировать»: специфичность составила 90,2 %. Для 772 из 1199 умерших больных правило рекомендовало «прекратить реанимацию»: чувствительность составила 64,4 %. Из 776 пациентов с рекомендацией «прекратить реанимацию» 772 умерли: позитивное прогностическое значение — 99,5 %. Рекомендация «транспортировать» отмечена у 464 больных, из которых только 37 выжили: негативное прогностическое значение — 8,0 %.

Таким образом, из 776 пациентов, у которых правило рекомендовало прекращение реанимационных мероприятий, только 4 (0,5 %) выжили, при этом один имел тяжелые мозговые расстройства. Такой уровень выживаемости оказался значительно (р = 0,04) ниже 1 %, который считается пороговым для целесообразности медицинских мероприятий.

Авторы полагают, что использование их прогностического правила позволило бы снизить уровень транспортировки (а значит, и необоснованных затрат) со 100 % пациентов до 37,4 %. Дополнение правила другими критериями (время контакта c  парамедиками; 8 минут после вызова или смерть, которая произошла без свидетелей) увеличивало позитивное прогностическое значение до 99,7 и 100 % соответственно, но одновременно привело бы к увеличению числа госпитализированных до 68,4 и 61,6 %. Авторы подчеркивают, что данное правило не распространяется на персонал неотложной помощи, обладающий возможностями расширенных реанимационных мероприятий либо не обученный работе с АНД.