Газета «Новости медицины и фармации» Острые нарушения мозгового кровообращения (254) 2008 (тематический номер)

Статистика по инсультам

В 15 % случаев инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Примерная распространенность инсультов (в США) с учетом возраста и пола составляет 68,2–83 случая на 100 000 населения, что составляет 780 000 новых или повторных случаев каждый год. Из них 600 000 новых и 180 000 повторных инсультов.

Летальность от инсультов составила 150 074 случая, а общая смертность за этот период — 253 000.

Рекомендации по вторичной профилактике (2008)

Монотерапия аспирином (50–325 мг/день), аспирин в сочетании с дипиридамолом (ДП) замедленного высвобождения или монотерапия клопидогрелем являются допустимыми вариантами в качестве стартовой антитромбоцитарной терапии.

(Класс I, уровень доказательности А)

Сочетание аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения рекомендуется как предпочтительное к монотерапии аспирином.

(Класс I, уровень доказательности B)

На основании результата исследования SPARKL назначение статина с выраженным гиполипидемическим действием рекомендовано пациентам с атеросклеротическим инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе независимо от наличия или отсутствия коронарной болезни сердца для снижения риска инсульта или сердечно-сосудистых событий.

(Класс I, уровень доказательности B)

Актуальность проблемы

Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности. Заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно в нашей стране регистрируется более 400 тысяч инсультов, среди которых чаще (70–85 %) встречаются ишемические инсульты [1, 3]. В США ежегодно регистрируется около 700 тысяч инсультов, при этом повторные инсульты составляют 200 тысяч и сопровождаются более высокой частотой смертности и инвалидности, чем первый инсульт [20]. В Украине мозговым инсультом заболевают 100–120 тыс. человек ежегодно.

Вероятность инсульта увеличивается более чем в десять раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения [1–4, 20, 24]. В этой группе больных также существенно возрастает риск инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [24]. Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные средства профилактики. К наиболее значимым корригируемым факторам риска церебрального инфаркта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет [1, 3, 4, 20].

Пожилые больные максимально выигрывают от проведения профилактической терапии, потому что они имеют больше факторов риска развития инсульта, чем больные молодого и среднего возраста. Вместе с тем риск осложнений у пожилых больных выше, чем у больных среднего возраста, поэтому профилактическая терапия у пожилых должна проводиться с особой осторожностью, с учетом имеющихся у них соматических заболеваний [20].

Нелекарственные методы профилактики

Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от его риска у никогда не курившего человека. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет как средства предупреждения инфаркта миокарда и ишемического инсульта [20].

Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более бутылки пива, стакана вина или 30–60 мл крепких напитков в сутки) несколько снижает риск развития ишемического инсульта, что может быть связано со снижением агрегации тромбоцитов, уменьшением содержания холестерина и фибриногена в сыворотке крови [18]. Однако у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, употребление даже умеренных доз алкоголя не доказано как средство снижения риска развития повторного инсульта.

Низкая физическая активность повышает риск развития инсульта, а регулярные физические нагрузки снижают риск его возникновения [14, 20]. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень артериального давления, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт, рекомендуется воздержаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны и, по-видимому, могут оказать положительный эффект в отношении профилактики повторного церебрального инфаркта. Если вследствие двигательных нарушений пациент не может передвигаться после инсульта, рекомендуется регулярный комплекс физических упражнений в домашних условиях.

Рациональное питание имеет большое значение в профилактике повторного ишемического инсульта [14]. Больному, перенесшему ишемический инсульт или ТИА, целесообразно употребление в достаточном количестве фруктов и овощей, растительного масла, ограничение потребления продуктов, богатых холестерином. При сахарном диабете необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины или инсулина.

Снижение избыточного веса целесообразно у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, для достижения оптимальной массы тела (индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м 2 ) путем снижения калорийности питания, увеличения физической активности [20].

Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарная терапия занимает одно из ведущих направлений во вторичной профилактике ишемического инсульта [1, 2, 4, 9, 15, 20]. Антитромбоцитарные средства снижают агрегационные способности тромбоцитов, предупреждая тем самым развитие ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Для вторичной профилактики ишемического инсульта доказана эффективность следующих антитромбоцитарных средств: ацетилсалициловой кислоты (АСК), клопидогреля, МВ-дипиридамола и тиклопидина [1, 2, 4, 7, 9, 15, 20]. Метаанализ исследований, посвященных оценке эффективности антитромбоцитарных средств у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти в среднем на 20 % [9].

Наиболее известным и широко применяемым из антитромбоцитарных средств является ацетилсалициловая кислота. Основной механизм антитромбоцитарного действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез циклических эндоперекисей (PGH2 и PGD2), являющихся предшественниками мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов — тромбоксана А2. Помимо снижения синтеза тромбоксана, прием АСК приводит к уменьшению образования простациклина.

АСК для вторичной профилактики церебрального инфаркта в настоящее время рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг в сутки [20]. Метаанализ нескольких рандомизированных исследований показал, что регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13 % [9, 15]. При использовании малых (75–160 мг), средних (160–325 мг) и высоких (500–1500 мг) доз АСК не отмечено существенных различий в частоте развития инсульта, но при использовании малых доз реже встречались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта [9].

Сравнительно новую группу антитромбоцитарных средств представляют производные тиенопиридина — клопидогрель и тиклопидин. Они подавляют агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и другими индукторами их склеивания, оказывая тем самым сильное антиагрегационное действие.

Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в сутки. Применение тиклопидина снижает риск повторного ишемического инсульта на 35,5 % [12]. Сравнение эффективности тиклопидина и АСК [13] показало, что тиклопидин эффективнее АСК в отношении предупреждения инсульта: в течение трех лет лечения инсульт или смертельный исход (от любой причины) развился у 17 % больных, принимавших тиклопидин, и у 19 % больных при приеме АСК (снижение риска заболеваемости инсультом и смерти при сравнении тиклопидина и АСК составило 12 %). При сопоставлении побочных эффектов этих препаратов было установлено, что прием АСК чаще осложняется желудочно-кишечным дискомфортом и кровотечением, использование тиклопидина — угнетением функции костного мозга (кроветворения), сыпью и диареей. Поскольку лечение тиклопидином часто осложняется лейкопенией и тромбоцитопенией, при его приеме требуется регулярный контроль общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) и отмена препарата при развитии осложнений.

Клопидогрель представляет производное тиенопиридина, химически сходное с тиклопидином, но имеющее значительно меньше побочных эффектов. Показано, что прием 75 мг клопидогреля более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [7]. Проспективное наблюдение почти 20 тысяч больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогреля в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают на 8,7 % достоверно реже, чем в группе больных, получавших 325 мг АСК. Анализ показывает, что при лечении 1000 пациентов в течение трех лет прием АСК предупреждает 19 новых событий, а клопидогреля — 24 новых события (снижение на 26 %). Нейтропения, представляющая частое осложнение от приема тиклопидина, наблюдалась только в 0,1 % случаев при приеме клопидогреля и в 0,17 % случаев при приеме АСК [7]. Таким образом, клопидогрель обладает сопоставимым с АСК профилем безопасности и, как показали результаты исследования CLASSICS, в 2 раза безопаснее тиклопидина с точки зрення геморрагических осложнений [25].

Монотерпия клопидогрелем в дозе 75 мг показана пациентам, перенесшим ишемический инсульт, начиная с 7-го дня, курс — 12 месяцев. Добавление АСК к клопидогрелю больным после инсульта не дает клинических преимуществ и увеличивает риск кровотечений [20]. Вместе с тем комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем и АСК рекомендуется больным, перенесшим ТИА или ишемический инсульт и имеющим недавние коронарные события (стенокардия, инфаркт миокарда) либо прошедшим стентирование коронарных артерий [20, 21].

Дипиридамол представляет еще одно антитромбоцитарное средство, используемое для вторичной профилактики ишемического инсульта. Результаты исследования показали, что комбинация АСК по 50 мг/сут. и МВ-дипиридамола по 400 мг/сут. снижает риск развития инсульта на 22,1 %, что достоверно превышает эффективность изолированного приема 50 мг ацетилсалициловой кислоты [11].

До недавнего времени, согласно рекомендациям, больному, перенесшему ишемический инсульт или ТИА, должен был назначаться антитромбоцитарный препарат. Препаратами выбора являются: АСК, клопидогрель и МВ-дипиридамол [1, 3, 4, 20]. Клопидогрель и комбинация АСК и МВ-дипиридамола показали свое примущество перед АСК в снижении риска ишемических событий. 14 мая 2008 года на Европейской конференции по инсульту в Ницце были представлены результаты исследования PRоFESS, целью которого было прямое сравнение эффективности и безопасности комбинации дипиридамола про лонгированного действия / АСК и клопидогреля. Исследование PRoFESS не подтвердило сопоставимость АСК + МВ-ДП и клопидогреля. Первичная конечная точка исследования (сопоставимость с клопидогрелем по эффективности в профилактике повторного инсульта) не была достигнута. Частота вторичной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда и сосудистая смерть) была сопоставимой в группах клопидогреля и АСК + ДП. В группе АСК + ДП абсолютная частота внутричерепных кровотечений увеличилась на 0,4 % (достоверное увеличение относительного риска на 42 % по сравнению с клопидогрелем). Частота головной боли (послужившей причиной прекращения лечения), головокружения и обмороков была выше в группе АСК + ДП. Эксперты не планируют серьезных изменений Международных рекомендаций по лечению инсульта в связи с закончившимся исследованием. Препаратами выбора среди антитромбоцитарных средств, по-видимому, останутся АСК, клопидогрель и комбинация АСК и МВ-дипиридамола [27].

Непрямые антикоагулянты

Развитие ТИА или ишемического инсульта вследствие кардиогенной эмболии наблюдается примерно в 20 % случаев [20]. Наиболее частые причины кардиогенной эмболии церебральных артерий — мерцательная аритмия (половина всех случаев), патология клапанов сердца (четверть случаев), образование внутрижелудочкового тромба (треть случаев) [23]. В этой группе больных назначение непрямых антикоагулянтов более эффективно, чем применение антитромбоцитарных средств [20].

Использование непрямых антикоагулянтов показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, недавно (до трех месяцев) перенесенным инфарктом миокарда, ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта. Дозу варфарина подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (MHO), которое сохраняют на уровне 2,5 (2–3). У больных, перенесших церебральный инфаркт на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании MHO на уровне 2–3 ишемические события ежегодно развиваются только в 8 % случаев при относительно низкой частоте больших кровотечений (2,8 % в год).

В тех случаях, когда назначение непрямых антикоагулянтов у больных, перенесших кардиоэмболические ТИА или инсульт, не рекомендуется в связи с высоким риском возможных осложнений, например желудочных кровотечений, показано применение антитромбоцитарных средств (АСК или клопидогреля при непереносимости АСК). Сравнительное исследование эффективности и безопасности АСК и клопидогреля (ACTIVE-A) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не могут или не хотят принимать пероральные антикоагулянты с целью профилактики инсульта, продолжается [26].

Антигипертензивная терапия

Нормализация артериального давления представляет одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта [1, 4, 8, 20]. Повышение уровня систолического артериального давления на 12 мм рт.ст., а диастолического артериального давления на 5 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34 %. Такая зависимость отмечается не только у больных артериальной гипертензией, но и у пациентов с нормальным артериальным давлением после перенесенного инсульта [8]. Больные пожилого возраста имеют почти в два раза больший эффект от нормализации артериального давления, чем больные молодого возраста, так как у них значительно выше риск развития повторного инсульта [8].

В качестве нелекарственных методов снижения артериального давления рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе — достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна.

У больных с II–III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии могут быть эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению, сопутствующих заболеваний у конкретного больного. Однако для нормализации артериального давления у таких больных, а также у больных с I степенью (мягкой) артериальной гипертензии доказана эффективность только некоторых антигипертензивных средств: диуретика индапамида [16], комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и индапамида [17], блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана [22].

В исследовании PATS установлено, что прием 2,5 мг индапамида в течение двух лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта в среднем на 29 % у больных, перенесших инсульт или ТИА [16].

Результаты исследования PROG-RESS показали, что у больных, перенесших инсульт или ТИА, прием комбинации периндоприла 4 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут. в течение четырех лет приводит к уменьшению риска развития повторного инсульта в среднем на 28 %. Важно отметить, что эта комбинация антигипертензивных средств снижает риск развития повторного инсульта у больных не только при наличии артериальной гипертензии, но и при нормальном артериальном давлении [17].

В исследовании MOSES проведено сравнение эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина эпросартана у больных с систолической артериальной гипертензией, перенесших инсульт [22]. На фоне лечения целевое снижение артериального давления достигнуто примерно у 75 % больных при приеме как эпросартана, так и нитрендипина, однако при лечении эпросартаном установлено достоверное снижение частоты повторных инсультов на 25 %, а также снижение общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20 %.

В настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики церебрального инфаркта [22]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способностью снижать артериальное давление. Большое значение могут иметь их антиатерогенные эффекты, опосредованные воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [20, 22]. Одна из ветвей продолжающегося исследования ACTIVE (ACTIVE I) изучает роль ирбесартана в предотвращении инсульта [26].

Оптимальный уровень артериального давления, который должен быть достигнут у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, окончательно не определен, но если у больного нет выраженных стенозов или закупорок сонных артерий, следует стремиться к нормальному артериальному давлению (систолическое давление — 120–139 мм рт.ст., диастолическое давление — 80–89 мм рт.ст.) [20].

При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт и имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной сонной артерии [19]. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы или закупорки сонных и позвоночных артерий, не следует стремиться к нормализации артериального давления (ниже 140/90 мм рт.ст.), поскольку это связано с риском ишемических осложнений [19, 20].

Статины

Эффективность статинов в настоящее время убедительно доказана у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт [5]. Ранее не вызывало сомнений, что, если больной, перенесший ишемический инсульт или ТИА, страдает ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) и/или сахарным диабетом, лечение статинами показано с целью предупреждения инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [20]. В одном из последних исследований (SPARKL) показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки эффективно и безопасно даже у больных, перенесших ТИА или инсульт и не имеющих ни ишемической болезни сердца, ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови [5].

Исследование SPARKL

Больные (n = 4731), которые перенесли инсульт или ПНМК в пределах от одного до 6 шести месяцев до повторного, имели уровень холестерина липопротенов низкой плотности от 100 до 190 мг/дл (2,6–4,9 ммоль/л) и не имели явной (известной) коронарной болезни сердца, в случайном порядке были распределены на группы двойного слепого лечения аторвастатином в дозе 80 мг/сут. или плацебо. Первичной конечной точкой был первый нефатальный или фатальный инсульт.

Результат

Средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) во время испытания был 73 мг/дл (1,9 ммоль/л) среди больных, получавших аторвастатин, и 129 мг/дл (3,3 ммоль/л) среди больных, получавших плацебо. Фатальные и нефатальные инсульты развились во время наблюдения (медиана длительности 4,9 года) у 265 больных (11,2 %), получавших аторвастатин, и у 311 больных, получавших плацебо (абсолютное уменьшение риска — 2,2 %; стандартизованное отношение рисков — 0,84; 95% доверительный интервал — 0,71–0,99; р = 0,03, р без коррекции 0,05). В группе аторвастатина было 218 ишемических и 55 геморрагических инсультов, тогда как в группе плацебо — 274 ишемических и 33 геморрагических инсульта. Абсолютное уменьшение риска основных сердечно-сосудистых событий за 5 лет составило 3,5 % (отношение рисков — 0,8; 95% доверительный интервал — 0,69–0,92; р = 0,002). Общая смертность была одинаковой с 216 случаями смерти в группе аторвастатина и 211 случаями смерти в группе плацебо (р = 0,98).

Выводы

У больных, недавно перенесших инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения, не имеющих известной (явной) коронарной болезни сердца, применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут. уменьшило общую частоту возникновения инсультов и сердечно-сосудистых событий, несмотря на небольшое увеличение частоты возникновения геморрагических инсультов.

Каротидная эндартерэктомия и стентирование

Хирургические методы лечения — каротидная эндартерэктомия или стентирование — обсуждаются при выявлении стеноза внутренней сонной артерии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности либо без нее [1, 3, 4, 20].

При решении вопроса о каротидной эндартерэктомии следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения внечерепных и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Важно отметить, что пожилой и старческий возраст больного не рассматривается как противопоказание к хирургическому лечению.

В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. В случае закупорки внутренней сонной артерии не рекомендуется наложение экстра/интракраниального анастомоза [20]. Согласно рекомендациям EUSI по профилактике инсульта, стентирование сонных артерий должно сопровождаться назначением комбинации АСК и клопидогреля до, во время и после стентирования в течение как минимум 1 месяца.

В случаях ТИА или ишемического инсульта, вызванного выраженным стенозом (сужении 70–99 % диаметра) позвоночной или внутримозговой артерии, может быть использована установка стента [20].

Вторичная профилактика при особых состояниях

В 5–10 % случаев ТИА и ишемический инсульт вызваны особыми заболеваниями и состояниями, при которых вторичная профилактика инсульта имеет свои особенности.

При расслоении сонной или позвоночных артерий могут быть использованы непрямые антикоагулянты в течение 3–6 месяцев или антитромбоцитарные средства [20]. Через 3–6 месяцев больных, принимающих непрямые антикоагулянты, следует перевести на антитромбоцитарные средства. При повторении ТИА или ишемического инсульта в бассейне заинтересованной артерии целесообразна установка стента [20].

В случае ТИА или ишемического инсульта, связанного с незаращением овального окна, могут быть использованы непрямые антикоагулянты или антитромбоцитарные средства [20]. Сравнительно часто для предупреждения повторного ишемического инсульта используются хирургические методы закрытия овального окна, эффективность которых остается недостаточно изученной [10].

При гипергомоцистеинемии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт, в качестве дополнительной терапии могут быть использованы препараты, содержащие витамины В₆ и B₁₂, фолиевую кислоту для снижения уровня гомоцистеина в сыворотке крови, однако эффективность такой терапии остается недостаточно изученной [20].

При гиперкоагулопатиях вследствие антифосфолипидного синдрома или наследственной тромбофилии у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, могут быть использованы непрямые антикоагулянты или антитромбоцитарные средства [20].

При серповидно-клеточной анемии у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, рекомендуются антитромбоцитарные средства, в качестве дополнительного лечения можно использовать переливание крови с целью уменьшить содержание гемоглобина S до 30–50 % (по отношению к общему гемоглобину) [20].

Вопросы оптимизации вторичной профилактики

К сожалению, эффективная профилактика повторного ишемического инсульта проводится в настоящее время только у небольшой части больных в нашей стране [2]. Хирургические методы лечения и прием статинов осуществляются в единичных случаях. Среди больных с артериальной гипертензией, перенесших ТИА или ишемический инсульт, часто встречается нерегулярный прием антигипертензивных средств, зачастую без строгого контроля артериального давления. Даже антитромбоцитарные средства постоянно принимает только часть больных. В тех случаях, когда у больного, принимающего АСК, развивается повторный ишемический инсульт, редко назначаются другие антитромбоцитарные средства.

Эффективность вторичной профилактики ишемического инсульта значительно возрастает, когда у больного используются все возможные эффективные лекарственные и нелекарственные средства. Сочетание нескольких средств вторичной профилактики ишемического инсульта (диета, физические упражнения, прием антитромбоцитарного средства, статина и антигипертензивных средств) позволяет снизить риск развития повторного инсульта почти на 80 %, предупредив тем самым 4 из 5 возможных инсультов [14].

Многие больные, перенесшие ишемический инсульт или ТИА, не проводят профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, потому что недостаточно информированы об эффективных средствах лечения. Сравнительно часто больные, перенесшие ишемический инсульт, не обращаются за консультацией в поликлинику после выписки из больницы. Относительно небольшая часть больных наблюдается в специализированных центрах (отделениях) по реабилитации больных после инсульта. Значительная часть больных курсами принимает преимущественно препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики ишемического инсульта. Увеличение части больных, находящихся на диспансерном наблюдении после перенесенных ТИА или ишемического инсульта и получающих адекватное лечение, представляет одно из наиболее эффективных направлений в оптимизации профилактики повторного ишемического инсульта.

Таким образом, в настоящее время разработаны эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета, нормализация артериального давления (на основе применения антигипертензивных средств), длительный прием антитромбоцитарных средств, варфарина (при мерцательной аритмии), каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов. К сожалению, в нашей стране эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта используются у относительно небольшой части больных. Их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.

«Русский медицинский журнал». — № 12, т. 16