Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Однією з найважливіших медико-соціальних проблем у багатьох країнах світу є йодний дефіцит. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), патологічні стани, що викликані дефіцитом йоду, посідають третє місце у списку 38 найбільш поширених неінфекційних захворювань людини. Як вважають фахівці ВООЗ, кожен третій мешканець Землі входить до так званої групи ризику та є потенційним об’єктом для ураження йододефіцитними хворобами. Майже мільярд мешканців планети мають клінічні прояви йододефіцитних захворювань (ЙДЗ): принаймні 750 млн страждають від зоба, щонайменше 6 млн мають крайній ступінь йодної недостатності — кретинізм, але це лише верхівка айсберга. Збільшення кількості мертвонароджених немовлят, передчасне переривання вагітності, безплідність, глухуватість та косоокість новонароджених, затримка фізичного, статевого та інтелектуального розвитку дітей, зростання показників серцево-судинних захворювань — це далеко не повний перелік негативного впливу «прихованого голоду» на населення йододефіцитних регіонів [2, 9, 10].

В Україні до регіонів максимального ризику розвитку ЙДЗ традиційно відносили насамперед Львівську, Чернівецьку, Івано-Франківську, Закарпатську, Тернопільську, Рівненську та Волинську області. Чорнобильська катастрофа примусила звернути особливу увагу на йодний дефіцит та його наслідки у Чернігівській, Київській, Житомирській, Черкаській, Рівненській областях. Загальнонаціональне дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів, проведене в 2002 році Інститутом ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Інститутом медицини праці АМН України та Дитячим фондом ООН, довело актуальність проблеми йодного дефіциту для всієї території України [2, 3, 6].

Протягом останніх двох десятиріч світова спільнота приділяє особливу увагу питанням подолання наслідків йодного дефіциту в масштабах планети. Всесвітня асамблея охорони здоров’я у травні 1999 року наголосила, що ліквідація йододефіцитних захворювань стане таким самим тріумфом охорони здоров’я, як і перемога над натуральною віспою та поліомієлітом. 10 травня 2002 року спеціальна сесія Генеральної Асамблеї ООН ухвалила Декларацію та План дій «Світ, сприятливий для життя дітей». Дві глави цього документу: «Сприяння здоровому способу життя» та «Забезпечення якісної освіти» зобов’язували уряди країн — членів ООН ужити негайних заходів щодо профілактики ЙДЗ та вільного доступу населення до інформації про захворювання, що виникають внаслідок нестачі йоду в організмі людини. Поширювалися ці зобов’язання і на уряд України [9, 10].

26 вересня 2002 року Кабінет Міністрів України ухвалив Постанову № 1418 «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення України на 2002–2005 роки». До вирішення питань профілактики йододефіцитних захворювань планувалося залучити Національну академію наук, Академію медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я, Міністерство освіти та науки, Держкомстат, Міністерство аграрної політики, Міністерство промислової політики, Міністерство економіки, Міністерство у справах сім’ї та молоді, Раду Міністрів АР Крим, обласні державні адміністрації. Але на жаль, основні положення цього документа так і не були втілені в життя, а розроблена на початку 2006 року нова програма до цього часу не дістала підтримки на державному рівні [2, 7].

Тепер лише в трьох із майже 130 країн світу, де існує йодний дефіцит, відсутнє рішення проблеми на державному рівні. На жаль, саме до них разом із Росією та Албанією належить Україна.

Метою нашого дослідження було оцінити стан йодного забезпечення та поширеність йододефіцитних захворювань на Сході України на прикладі промислових районів Луганської області.

Методи та матеріали

Дослідження проводилося за методологією, рекомендованою ВООЗ/МРКЙДЗ (2001). Протягом 2007 року було обстежено 490 дітей віком 6–11 років — мешканців міст Лисичанськ, Алчевськ, Краснодон, Антрацит, Красний Луч та Луганськ (фрагмент кластерного дослідження на базі загальноосвітніх шкіл області). Дослідження проводилося після одержання висновку етичної комісії при Луганському державному медичному університеті, згоди органів місцевої влади, вчителів та батьків дітей. Родинам дітей було запропоновано відповісти на запитання анкети, надати зразок солі, що використовується у домогосподарстві для приготування їжі. Дітям проводилися антропометрія, визначення добової йодурії (реакція Sandell — Kolhoff), пальпація щитовидної залози (ЩЗ), визначення її розмірів та структури за допомогою УЗД. Для експрес-аналізу вмісту йоду у зразках солі використовувалися індикатори для йодованої солі (ТОВ КНВП «Йод», ТУ У30215858.001-2001).

Результати дослідження та їх обговорення

Йодний дефіцит є проблемою, безпосередньо пов’язаною з харчуванням населення. Добова норма йоду, необхідна для синтезу достатньої кількості тиреоїдних гормонів, має надходити з продуктами харчування та питною водою щодня, оскільки не існує фізіологічних механізмів накопичення йоду в організмі людини. Дефіцит цього мікроелемента в грунті та воді майже на всій території України призводить до низького вмісту цього мікроелемента в продуктах рослинного та тваринного походження. Лише морепродукти мають у своєму складі кількість йоду, яка здатна забезпечити потребу людини у разі постійного їх вживання.

Результати опитування продемонстрували, що тільки 2,9 ± 0,8 % родин дітей, які мешкають у промислових районах Луганської області, щодня мають у своєму раціоні рибу, морську капусту та інші морепродукти, ще 7,8 ± 0,7 % їдять їх 3–4 рази на тиждень. В абсолютній більшості випадків ці багаті на йод продукти харчування потрапляють до столу не частіше 1–2 разів на тиждень (38,8 ± 2,2 %) або навіть декілька разів на місяць (16,3 ± 1,7 %). Більше ніж третина батьків (34,3 ± 2,1 %) повідомила, що їх діти з різних причин (відсутність грошей, дієтичні звички тощо) зовсім не їдять морепродуктів (рис. 1).

Раціон обстежених дітей складається переважно з продуктів рослинного та тваринного походження, що виробляються в регіоні мешкання. Таке харчування, за орієнтовними дієтологічними розрахунками, здатне забезпечити надходження в організм дитини в середньому 50–70 мкг йоду на добу, що значно менше за нормативи ВООЗ (табл. 1).

Незважаючи на існування різноманітних засобів йодної профілактики, перевага традиційно віддається йодуванню солі. Сіль є продуктом харчування, який вживається майже усім населенням Землі щоденно приблизно в однаковій кількості, технології її йодування є досить надійними та недорогими. Тому більш ніж 120 країн світу обрали саме йодування солі як національну стратегію подолання йодного дефіциту. Саме така стратегія була покладена в основу згадуваної вище Української програми, але закон про обов’язкове йодування всієї солі був скасований майже відразу після його ухвалення на початку 2002 року. Україна є найбільшим в Європі виробником йодованої солі, майже 2/3 якої експортується в інші країни. Для українського споживача придбання цього продукту харчування залишається питанням вільного вибору [1, 7].

При проведенні анкетування сімей протягом на-шого дослідження було встановлено, що лише 25,3 ± 1,9 % респондентів постійно купують для приготуванні їжі в домогосподарстві саме йодовану сіль, ще 46,5 ± 2,25 % роблять такий вибір час від часу. Проведення якісної реакції на наявність йоду в наданих зразках солі мало позитивний результат у 24,1 ± 1,9 % випадків (рис. 2).

Аналіз отриманих даних у різних обстежених кластерах показав значну залежність частоти вживання йодованої солі населенням від її наявності або відсутності в найближчих торговельних закладах. Вибір на користь йодованої солі лише незначною кількістю родин можна було вважати цілком свідомим. Слід також зазначити, що жодна їдальня в обстежених навчальних закладах не використовувала для приготування їжі для учнів йодовану сіль. Позитивним є той факт, що індикатор при проведенні якісної реакції, якщо вона була позитивною (n = 118), в абсолютній більшості випадків (98,3 ± 1,9 %) змінив свій колір на темно-синій або фіолетовий, що свідчить про достатній рівень йодування солі, яка придбана у вітчизняній торговельній мережі.

Відомо, що, за критеріями ВООЗ/МРКЙДЗ, для усунення ЙДЗ необхідно, щоб йодовану сіль споживало усе населення та її використовували для приготування їжі не менше ніж у 90 % домогосподарств. Частота використання йодованої солі в домогосподарствах Східної України не дає можливості розраховувати на її значущий вплив на профілактику йододефіцитних захворювань у регіоні [9, 10].

Більша частина йоду, що надходить в організм людини, виводиться з сечею. Екскреція йоду системою сечовиділення є надійним показником його вживання з їжею. Незважаючи на той факт, що в окремих індивідів цей показник коливається в широких межах, він є досить інформативним при проведенні масштабних досліджень у популяції. Медіана йодурії в обстеженій групі складала 83 мкг/л, що свідчить про наявність легкого йодного дефіциту. Вважається, що для стійкого усунення йододефіцитних захворювань необхідно, щоб медіана концентрації йоду в сечі дітей молодшого шкільного віку дорівнювала не менше ніж 100 мкг/л.

В обстеженій групі школярів 69,2 ± 2,1 % зразків сечі мали рівень йодурії, нижчий за 100 мкг/л, у тому числі 9,8 ± 1,3 % — нижчий за 50 мкг/л (рис. 3). Саме такий розподіл значень йодурії притаманний регіонам із легкою йодною ендемією.

При порівнянні медіан йодурії в дітей, які вживали на момент обстеження йодовану сіль, та у школярів, у родинах яких використовували для приготування їжі звичайну кухонну сіль, статистично значимої різниці встановлено не було (медіана йодурії 79,0 та 85,5 мкг/л відповідно, р > 0,06). Цей факт можна пояснити сучасними тенденціями вживання технологічно переробленої їжі (напівфабрикати, готові або заморожені страви тощо) та відвідуванням закладів швидкого харчування за відсутності загальної йодизації солі в країні. За цих обставин дитина отримує протягом доби менше ніж 10 г йодованої солі, що не дозволяє забезпечити фізіологічну норму надходження йоду в організм.

Якщо вживання йоду не відповідає рекомендованим рівням, щитоподібна залоза не спроможна синтезувати достатню кількість тиреоїдних гормонів, що, у свою чергу, призводить до виникнення низки негативних проявів із боку органів та систем людини, у регуляції діяльності яких беруть участь тиронін та трийодтироксин (табл. 2).

Тобто проблема виходить далеко за межі виникнення зоба або кретинізму. Але саме зоб традиційно використовується як маркер йододефіцитних захворювань. Вважається, що його поширеність у популяції прямо залежить від ступеня йодного дефіциту [9, 10].

Традиційними способами визначення розмірів щитоподібної залози є огляд та пальпація. Ці методи не втратили своєї актуальності завдяки простоті та доступності. Термін «зоб» використовується щодо щитоподібної залози, кожна з часток якої має розмір, що перебільшує розмір дистальної фаланги великого пальця руки пацієнта. Нині діюча класифікація дещо спрощена порівняно з попередніми (табл. 3).

Чутливість та специфічність цього методу страждають через суб’єктивні фактори. Вважається, що навіть у досить досвідчених лікарів вірогідність помилки при такому способі визначення розмірів ЩЗ досить велика.

Ультразвукове дослідження (УЗД) є безпечним, неінвазивним методом, що дозволяє більш точно, ніж пальпація, оцінити розміри щитоподібної залози. Під час нашого дослідження УЗД ЩЗ проводились усім дітям (n = 490). Результати співвідносилися з нормативними даними ВООЗ (2001), що затверджені для використання в України чинними стандартами надання допомоги дітям із захворюваннями ендокринної системи [5, 8, 9, 12]. В обстеженій групі дітей молодшого шкільного віку наявність дифузного зоба, за даними УЗД, встановлено при порівнянні з нормативами ВООЗ (2001) у 27,3 ± 2,1 % випадків. Однак слід зазначити, що наприкінці 2007 року Всесвітня організація охорони здоров’я затвердила нові нормативи розмірів щитоподібної залози [5, 10, 11]. Якщо порівняти отримані результати вимірювання розмірів ЩЗ в обстежених дітей із новими стандартами, то більше ніж 51,0 ± 2,4 % з них перевищуватиме 97 перцентиль. Тобто більше ніж у половини дітей молодшого шкільного віку промислових міст області можна встановити діагноз «ендемічний зоб».

Зоб вважається спорадичним, якщо він зустрічається не більше ніж у 5 % учнів молодших класів. Частота еутиреоїдного зоба у дітей віком 6–11 років, які були залучені до дослідження, була більшою, ніж звичайно спостерігається в регіонах із легким йодним дефіцитом (табл. 4), що може вказувати на значущий вплив інших зобогенних факторів довкілля на мешканців регіону.

У промислових районах області, крім йодного дефіциту легкого ступеня, спостерігається також природний дисбаланс деяких мікроелементів (селен, кобальт, марганець, цинк та ін.) і, безумовно, має місце вплив факторів антропогенного забруднення середовища (солі тяжких металів, вугільні сланці тощо). Інтегрована дія цих екзогенних факторів підвищує ризик розвитку тиреоїдної патології у населення Луганщини.

Характер структурних змін щитоподібної залози обстежених дітей відображений на рис. 4. 

В абсолютній більшості обстежених дітей наявне дифузне збільшення щитоподібної залози (94,8 ± 1,9 %), у трьох випадках (2,2 ± 1,2 %) структура залози була неоднорідною, у чотирьох (3,0 ± 1,5 %) — діти мали вузлові утворення. Після дообстеження (ТТГ, в.Т4, АТПО) в одної дитини з неоднорідною щитоподібною залозою був встановлений діагноз автоімунного тиреоїдиту. Не зафіксовано жодного випадку тиреотоксикозу. Дані опитування не виявили випадків підвищеної чутливості до препаратів йоду в анамнезі.

Згідно з рекомендованою стандартами тактикою лікування та профілактики дифузного зоба в ендемічному регіоні дітям поряд із дієтичними рекомендаціями призначені профілактичні дози препаратів калію йодиду з урахуванням віку обстежених дітей (Йодомарин 100 — 1 таблетка 1 раз на добу). Контрольні обстеження (анкетування, пальпація, УЗД ЩЗ, визначення рівня йодурії) проводили через 3, 6, 12 міс. Результати динамічного спостереження за дітьми в одному з контрольних кластерів відображено на рис. 5.

Аналіз даних у катамнезі більше року продемонстрував, що ефективна корекція йодного статусу із застосуванням точно дозованих препаратів калію йодиду (Йодомарин) дає можливість досягти медіани йодурії більше 100 мкг/л та призводить до поступового зменшення кількості зобів у дітей та відсутності нових випадків захворювання. Застосування фізіологічної добової дози йоду із профілактичною та лікувальною метою не викликало жодного випадку йодизму або інших побічних явищ у дітей, які знаходилися під спостереженням.

Висновки

1. Стан йодного забезпечення дітей молодшого шкільного віку, які постійно мешкають у промислових регіонах Луганської області, відповідає, за критеріями ВООЗ, легкому ступеню йодної недостатності (медіана йодурії — 83 мкг/л).

2. Висока частота зоба в дітей цього віку (до 27,3 %, за стандартами 2001 року, та до 51 %, за новими нормативами ВООЗ, 2007) може вказувати на вагомий вплив на мешканців регіону інших зобогенних факторів довкілля.

3. Позитивний ефект від призначення препаратів калію йодиду (Йодомарин 100) вказує на пріоритетну роль йодного дефіциту у формуванні дифузного нетоксичного зоба в дітей при потенціюючому впливі геохімічних та антропогенних факторів.

4. Спорадичне використання йодованої солі для приготування їжі в окремих домогосподарствах за відсутності законодавчої бази для проведення масової профілактики не дозволяє забезпечити адекватний рівень надходження йоду в організм дитини.

5. Напруженість йодної ендемії у мешканців промислових міст Луганської області за відсутності відповідних профілактичних заходів на загальнодержавному рівні зумовлює необхідність створення регіональної програми подолання наслідків йодного дефіциту.