Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

Введение

Сахарный диабет — одна из наиболее важных и распространенных проблем современного общества. В данный момент он может рассматриваться как мировая пандемия. По прогнозам специалистов, к 2030 году общее количество пациентов, страдающих данной патологией, в мире составит 366 миллионов против 171 миллиона на сегодняшний день [1]. Так, в Литве сахарный диабет (СД) II типа представляет едва ли не проблему первой важности в сфере медицины. Распространенность этой болезни среди населения Каунаса в возрасте 35–64 лет составляет 4,5 % [2]. И эти показатели постоянно увеличиваются в связи с ростом количества населения, его старением, урбанизацией, распространением ожирения и недостатком физической активности [1].

По данным Международной организации борьбы с ожирением, показатели распространенности этой патологии среди взрослых европейцев варьируют от 10 до 20 % всей популяции. Это указывает на увеличение за последние 10 лет количества людей, страдающих ожирением, на 10–40 % среди жителей Европы в зависимости от региона [3]. Более 1,1 миллиарда взрослых людей во всем мире имеют избыточный вес, и 312 миллионов из них страдают ожирением [4]. Ожирение является одной из причин эпидемии СД II типа как в развивающихся, так и в развитых странах [5, 6].

Большое количество эпидемиологических исследований показало, что индекс массы тела (ИМТ) является достаточно объективным показателем общего ожирения [7] и может применяться как индикатор появления СД II типа у представителей обоих полов [8–12]. Окружность талии (ОТ) и отношение окружностей талии/бедра (ОТ/OБ) использовались как показатели центрального ожирения, что также давало информацию о риске развития СД II типа [13–16].

Однако на территории Литвы проведения подобных исследований не фиксировалось. Именно поэтому в г. Каунас было организовано исследование методом случайного контроля. Целью его стало установление закономерности возникновения СД II типа среди людей обоих полов, страдающих центральным ожирением.

Материалы и методы

Контроль случаев заболевания проводился в амбулаторной клинике Каунаса (Литва). За время исследования было проанализировано состояние 234 пациентов в возрасте 35–86 лет, которым в 2001 г. был поставлен диагноз СД II типа. Контрольная группа пациентов также состояла из пациентов этой клиники. Отношение количества случаев заболевания к количеству пациентов группы контроля составило 1 : 2. Всего для группы контроля было отобрано 468 человек, у которых не было обнаружено повышения уровня глюкозы натощак или нарушения толерантности к глюкозе при нагрузочном тесте.

Информация об участниках фиксировалась в опроснике, куда входили данные относительно возраста, пола, семейного диабетического анамнеза, образования, профессии и семейного положения, пищевых предпочтений, употребления алкоголя, курения, физической активности, подверженности стрессу. Все изложенные данные заполнялись участниками самостоятельно.

Антропометрические измерения проводились в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [17]. Масса тела и рост измерялись дважды без обуви и в легкой одежде. Рост измерялся в сантиметрах с точностью до 0,1 см. Масса тела измерялась в килограммах с точностью до 0,5 кг. ИМТ рассчитывался как отношение массы тела (кг) к росту (м) в квадрате [18]. ОТ измерялась с использованием мерной ленты, которая накладывалась вокруг талии на уровне середины отрезка, соединяющего нижнее ребро и гребень подвздошной кости. ОБ измерялась на уровне большого вертела в сантиметрах с точностью до 0,1 см.

Лабораторные анализы крови: образцы крови натощак забирались из локтевой вены, и в последующем плазма анализировалась на содержание глюкозы и триглицеридов. Количество глюкозы в плазме измерялось методом GOD-PAP на оборудовании Epindorf, Германия. В соответствии с рекомендациями ВОЗ от 1999 г. для оценки нарушений углеводного обмена обязательно проводился тест на толерантность к глюкозе. Количество триглицеридов (ТГ) оценивалось методом GPO-PAP на оборудовании Randox, Великобритания.

В зависимости от ИМТ участники исследования разделялись на три категории: 18,5–24,9 кг/м², 25–29,9 кг/м² и ≥ 30 кг/м².

В зависимости от величины ОТ участники разделились с учетом пола следующим образом: < 80 см для женщин и < 94 см для мужчин, 80–88 см для женщин и 94–102 см для мужчин, > 88 см для женщин и > 102 для мужчин.

Разделение в зависимости от показателя ОТ/ОБ выглядело следующим образом: ≤ 0,85 для женщин и ≤ 0,9 для мужчин, > 0,85 для женщин и > 0,9 для мужчин.

В отношении семейного диабетического анамнеза пациенты делились на две категории: те, у которых в роду имелись случаи СД, и, соответственно, те, в роду у которых не имелось данной болезни.

В зависимости от образования (количество лет обучения) участники относились к трем категориям: ≤ 10 лет, 11–13 лет, ≥ 14 лет.

Семейное положение характеризовалось отношением к одной из представленных категорий: женатые/живущие вместе, разведенные/живущие отдельно, одинокие вдовы/вдовцы.

Особенности режима питания оценивались по следующим показателям: скорость поглощения пищи (медленнее, одинаково быстро, быстрее остальных), объем пищи, поглощенной за один прием (меньший, такой же, больший, чем у остальных), отношение к соленой или жирной пище (люблю очень сильно, нравится, не нравится).

Проведение утренней зарядки (как минимум в течение 30 минут) на протяжении последних 12 месяцев: нет, иногда, постоянно.

Наличие артериальной гипертензии: да/нет.

В зависимости от содержания триглицеридов были выделены группы с количеством их в плазме < 1,7 ммоль/л ≥ 1,7 ммоль/л.

Для определения данных относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ) в отношении СД использовалась условная логистическая регрессия.

Результаты

Характеристики участников исследования основной и контрольной групп изложены в табл. 1.

У пациентов с заболеванием отмечался значительно более низкий уровень образования по сравнению с группой контроля. Однако в то же время их ИМТ был выше. Также была отмечена зависимость от наследственности. Она проявлялась в том, что в группе контроля количество испытуемых, у ближайших родственников которых был диагностирован СД, было достоверно ниже, чем среди участников с данным заболеванием.

Общее ожирение оценивалось по показателям ИМТ, центральное ожирение — относительно ОТ и ОТ/OБ. Одномерная регрессия показала, что избыточная масса тела и ожирение были ассоциированы с большим риском возникновения СД II типа. Лица, ИМТ которых составлял 25–29,99 кг/м², имели почти вдвое больше шансов развития данной патологии, а у пациентов, ИМТ которых составлял от 30 кг/м² и выше, риск развития СД повышался в шесть раз по сравнению с теми, чей ИМТ был ниже 25 кг/м². Таким образом, была установлена достоверная зависимость величины ИМТ и риска развития заболевания. Другие характеристики, такие как семейный диабетический анамнез, гипертензия, уровень триглицеридов в плазме и ОТ/ОБ, относили к поливариантной логистической регрессии, поскольку учет этих показателей не показал постоянной зависимости в отношении СД II типа.

Данные поливариантной логистической регрессии показали соотношение между возникновением СД II типа и ожирением (значения представлены в табл. 2). Первоначально при согласовании данных семейного анамнеза СД было выявлено, что оценочный риск развития заболевания из-за ИМТ ≥ 30 кг/м² изменяется в очень узком диапазоне, однако остается статистически значимым. Но при ИМТ 25–29,99 кг/м² такой зависимости уже практически не обнаруживается. После анализа совокупных данных семейного диабетического анамнеза, наличия гипертензии, уровня триглицеридов плазмы крови было отмечено, что показатели ИМТ значительно варьируют, но остаются значимыми. В дальнейшем, после согласования показателей ОТ/OБ, было обнаружено более чем трехкратное увеличение риска развития СД II типа для лиц с ИМТ ≥ 30 кг/м².

Показатели ОТ и ОТ/OБ также продемонстрировали связь с риском возникновения СД II типа. Моновариантная регрессия показала, что ОТ > 88 см для женщин и > 102 см для мужчин является фактором, повышающим риск развития СД примерно в 10 раз. Первоначально при совокупном анализе скорости поглощения пищи, употребления соли, регулярности утренних упражнений показатели ОТ несколько варьировали, но оставались статистически значимыми. После контроля скорости поглощения пищи, употребления соли, регулярности утренних упражнений, гипертензии, уровня триглицеридов плазмы крови и уровня образования результаты опять несколько изменились, однако значимость их оставалась практически на прежнем уровне. После согласования данных ИМТ появились следующие результаты: женщины с ОТ > 88 см и мужчины с ОТ > 102 см имели в 9,43 раза больший риск возникновения заболевания по сравнению с теми, кто имел ОТ < 80 см и < 94 см среди мужчин и женщин соответственно. Моновариантная регрессия показала, что женщины с ОТ/OБ ≥ 0,85 и мужчины с ОТ/OБ ≥ 0,9 в той или иной степени относились к группе риска возникновения СД II типа. После соотнесения этих данных с показателями по гипертензии оказалось, что женщины с ОТ/OБ ≥ 0,85 и мужчины с ОТ/OБ ≥ 0,9 имели в 1,87 раза больший риск возникновения СД II типа по сравнению с теми, кто имел нормальное ОТ/ОБ (табл. 2). Была отмечена достоверная зависимость между риском развития СД и ОТ/OБ (р приближается к 0,002).

Обсуждение

Представленное исследование демонстрирует повышение риска развития СД II типа в зависимости от наличия общего и центрального ожирения. Избыточная масса тела и ожирение встречаются в случаях нарушения баланса между потреблением и выделением энергии. Мы обнаружили, что лица с ИМТ ≥ 30 кг/м² имели в 3,4 раза больший риск развития СД II типа по сравнению с теми, чей ИМТ составлял < 25 кг/м². Другие эпидемиологические исследования показали, что главной мерой ожирения является ИМТ — достаточно достоверный предвестник СД II типа у лиц обоих полов [8–12]. Исследование среди коренных жителей Канады, проводившееся ранее, также показало значение ИМТ как достоверного предвестника СД [20].

Однако в ходе проспективного исследования, проведенного Hoorn, было показано, что соотношение ОТ/OБ является лучшим предвестником сахарного диабета, чем ИМТ [15]. При этом Wang с соавт. установили, что высокий показатель соотношения ОТ/OБ являлся более точным предвестником заболевания (исследование проводилось в группе австралийских аборигенов и обитателей островов Торресова пролива) [21]. В нашем исследовании мы обнаружили, что женщины с ОТ/OБ > 0,85 и мужчины с ОТ/ОБ > 0,9 имеют в 2 раза большую вероятность развития СД II типа по сравнению с теми, у кого этот показатель соответствует норме.

Chan с соавт. установили, что ОТ является лучшим индикатором, чем ОТ/OБ, в отношении абдоминального ожирения и развития СД II типа. Однако в этом исследовании изменения ИМТ также считались главным фактором развития данной патологии [13]. Janssen с соавт. при анализе данных, полученных на III Национальном исследовании здоровья и питания, обнаружили, что ОТ, а не ИМТ более полно отражает опасность для здоровья, связанную с ожирением [22]. Также в San Antonio Heart Study ОТ была признана самым верным индикатором возможного развития СД II типа по сравнению с ИМТ, ОТ/OБ и другими показателями. В контингент этого исследования входили американцы и выходцы из Мексики в возрасте 25–64 лет [14]. Wang с соавт. [23] установили, что ОТ была лучшим показателем из предвестников развития СД II типа при исследовании коренных австралийцев. По представленным данным, показатель ОТ > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин увеличивает риск развития СД II типа в 9 раз по сравнению с теми, у кого данные показатели не превышают 80 и 94 см для женщин и мужчин соответственно. Предшествующие исследования показали, что центральное (интраабдоминальное) накопление жира говорит в большей степени о развитии резистентности к инсулину и, таким образом, о развитии СД II типа. Это не так часто отмечается при периферическом отложении жира [24]. Висцеральные жировые отложения составляют приблизительно 20 и 6 % от общей массы тела у лиц обоих полов [25]. Эти отложения являются более активными участниками метаболизма, чем подкожный жир, и поэтому более опасны для здоровья [26]. Таким образом, показатель ОТ имеет преимущества как индикатор, который свидетельствует о необходимости проведения профилактики данного заболевания, и является стимулом к физической активности.

Выводы

Представленные данные предполагают, что как периферическое, так и центральное ожирение является достоверным фактором риска развития сахарного диабета II типа. Показатель окружности талии может использоваться как более удобный и достоверный индикатор возможного развития диабета, чем индекс массы тела и отношение окружностей талии/бедра.