Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

За последние годы произошли значительные изменения в подходах к медикаментозной терапии бронхиальной астмы (БА). На сегодняшний день известно, что БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести заболевания. Понимание этого привело к новым подходам в лечении данного заболевания. Об этом говорится в очередном пересмотре Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA), который был осуществлен в декабре 2007 года [1]. Как и в пересмотре 2006 года, отмечается, что лечение БА должно преследовать такие цели:

— достижение и поддержание контроля над астмой ;

— сохранение физической активности пациентов,

— поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне,

— эффективное предотвращение обострений БА;

— снижение летальности.

Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных, а «уменьшение или устранение потребности в скоропомощных препаратах является одновременно как важной целью, так и мерилом успеха лечения».

Издание GINA 2006 г. (и пересмотр 2007 г.) более точно обозначает критерии контроля над бронхиальной астмой. Исходя из этого, пересмотрен подход к медикаментозной терапии БА. И хотя исцеление от бронхиальной астмы пока невозможно, но держать это заболевание под контролем вполне реально. Под контролем БА подразумевают:

— отсутствие (2 раза или менее в неделю) дневных симптомов;

— отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

— отсутствие симптомов БА, вынуждающих просыпаться ночью;

— отсутствие (2 раза или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

— нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

— отсутствие обострений.

Таким образом, контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.

Частично контролируемая астма отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.

При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA , увеличение объема терапии является обязательным. Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы (табл. 1).

Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [1]. Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью. Недостаточный контроль заболевания приводит к снижению качества жизни, поскольку неконтролируемые симптомы нарушают сон, ограничивают повседневную активность больного, приводят к необходимости госпитализации [2–4]. В Европе 17 % взрослых больных БА из-за плохого контроля своего заболевания вынуждены пропускать работу ежегодно, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40 % больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. По данным ВОЗ, БА является причиной смерти 0,4 % пациентов, страдающих этим заболеванием, что составляет примерно 180 тысяч жизней в год, и эти жизни можно было бы спасти при правильной адекватной терапии [5]. Тем не менее лишь у 5 % пациентов с БА удается добиться успеха, т.е. достичь полного контроля заболевания (по данным AIRE).

Неудовлетворительный контроль БА связан с рядом факторов:

— неадекватная оценка состояния пациента как самим больным, так и лечащим врачом;

— низкий уровень приверженности пациентов терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);

— несоблюдение существующих рекомендаций по терапии БА;

— неправильный выбор схем терапии для конкретных больных и т.д.

Концепция контроля над астмой в новой редакции GINA стала более четкой и напрямую связана с целями фармакотерапии . Руководство GINA описывает ведение больного БА как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:

— оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма);

— лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля;

— мониторинг контроля над астмой.

Правильно оценить контроль БА важно и для врачей, и для пациентов. Всегда ли больные правильно оценивают свое состояние? В 2006 году в ряде стран Европы (во Франции — у 476 человек, в Германии — у 486, Италии — у 223, Испании — у 227 и Великобритании — у 915 больных) было проведено популяционное кросс-секционное Национальное исследование проблем здоровья и валеологии — NHWS у 2337 пациентов с бронхиальной астмой. Оказалось, что 80 % пациентов прибегают к препаратам скорой помощи 2–3 раза в неделю, у 58 % астма вызывает ночные пробуждения, у 70 % возникает одышка 3–6 раз в неделю. Тем не менее 40 % больных с плохим контролем БА оценивали свое состояние как «хорошее» или «полностью контролируемое». Это связано с тем, что пациенты считают неизбежным наличие симптомов астмы, ограничивающих повседневную активность, и, что греха таить, такого же мнения придерживается и часть врачей. И те, и другие переоценивают контроль БА. Следствием такой ситуации является назначение неадекватной терапии, отсутствие доверия к врачу и низкая приверженность пациентов к рекомендуемой терапии.

Как же правильно оценить состояние больного (это важно знать как врачу, так и пациенту)? Оценка контроля в повседневной практике может включать два простых шага:

1-й шаг — заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии», т.е. бронхолитиков короткого действия.

В соответствии с GINA, прием β₂-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю (что составляет всего два баллончика в год) может указывать на отсутствие контроля БА и требует пересмотра базисной терапии. В реальной жизни мы видим совершенно другую картину. Охотно принимая быстродействующие препараты (полученные, как правило, бесплатно) и рекомендованные к использованию только по требованию в качестве препаратов скорой помощи, пациенты уверены в правильности и достаточности лечения. Эти лекарственные средства позволяют достичь быстрого бронхорасширяющего эффекта, хотя действие препарата длится всего 4–6 часов, больные уверены, что лекарство им помогает и принимать противовоспалительную терапию вовсе не обязательно (тем более что она включает такие «страшные» препараты, как гормоны). Часто пациенты считают, что их заболевание находится в той стадии, когда «еще рано садиться на гормоны». Как правило, больные (а иногда и врачи) отождествляют системные глюкокортикостероиды (ГКС) с ингаляционными, а рекомендованную базисную терапию, включающую ИКГС, отвергают, боясь «привыкания». Нередко врачи, не занимающиеся лечением БА, отговаривают пациентов от приема базисной терапии, к которой в первую очередь относятся ИГКС. Больные с тяжелой и неконтролируемой БА в первую очередь используют высокие дозы β₂-агонистов и значительно реже — ГКС. Регулярное применение высоких доз β₂-агонистов может маскировать признаки нарастающего фатального обострения и тем самым задерживать начало или усиление истинной противовоспалительной терапии [6]. Поэтому вопрос о количестве принимаемых ингаляций «спасательной терапии» в сутки/неделю должен стать обязательным для практикующего врача. Об этом надо спрашивать пациента при каждом визите. Ибо использование любого скоропомощного препарата более 2 раз в неделю (даже на фоне ИГКС) говорит о необходимости пересмотра лечения.

2-й шаг — подтвердить отсутствие контроля. Это можно сделать с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test — АСТ). В 2003 г. на ежегодном конгрессе Международной академии по аллергологии и клинической иммунологии впервые были представлены материалы по изучению теста по контролю над астмой. Этот тест прост в выполнении и предназначен для оценки течения БА как у отдельного индивидуума, так и в популяции. Он может применяться в практической деятельности врача, а также с научными целями. АСТ состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим количеством баллов (от 1 до 5). Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

— 25 баллов — полный контроль;

— 20–24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь больному добиться полного контроля;

— 19 баллов и меньше — неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;

— 14 баллов и меньше — астма у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту.

К очевидным преимуществам АСТ относятся оценка контроля БА в течение 4-недельного наблюдения, простота интерпретации результатов и возможность использования самим пациентом. Тест по контролю над астмой является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике. С его помощью можно определить потребность в изменении терапии. Он позволяет разделить пациентов с контролируемой (> 19 баллов) и неконтролируемой (≤ 19 баллов) астмой, может дополнять результаты спирометрии, прост в использовании и положительно воспринимается пациентами. Этот тест одобрен международным руководством GINA.

Тест по контролю над астмой полезен для врачей, так как:

— дает возможность быстро и точно оценить контроль астмы;

— экономит время врача — удобно использовать в условиях загруженности;

— является инструментом для выявления неконтролируемой астмы;

— может быть дополнением к исследованию функции внешнего дыхания или использоваться вместо него, когда данное исследование недоступно;

— подходит для длительного наблюдения за больными в динамике;

— помогает принять решение об изменении терапии и способствует достижению контроля над бронхиальной астмой.

Тест по контролю над астмой полезен для пациентов, так как:

— является показателем контроля астмы, о котором должны знать пациенты;

— понятен для пациентов;

— является инструментом, обеспечивающим лучшее взаимопонимание между пациентом и врачом (помогает пациентам рассказать о своем самочувствии врачу);

— пациенты могут узнать свою оценку астмы и объективно измерить уровень контроля астмы;

— тест стимулирует пациента к достижению контроля БА;

— может использоваться для оценки контроля астмы дома или в ожидании приема врача.

Уточняя у пациента, какое количество ингаляций бронхолитиков короткого действия он применяет ежедневно (или в неделю), а также сумму теста контроля над астмой, лечащий врач может легко определить уровень контроля БА и скорректировать терапию.

Необходимо помнить, что наличие симптомов и применение скоропомощных препаратов более 2 раз в неделю означает, что:

— лежащее в основе заболевания воспаление недостаточно контролируется;

— неконтролируемое воспаление может привести к необратимому повреждению легких.

Обязательное условие эффективной фармакотерапии — длительное использование стабильной дозы базисных препаратов. Убедительные доказательства преимущества длительного применения постоянной дозы базисных препаратов были получены в исследовании GOAL (The Gaining Optimal Asthma Control Study). Это мультицентровое стратифицированное двойное слепое контролируемое исследование (уровень доказательности А), в котором приняли участие около 3500 пациентов из 44 стран Европы, Северной и Латинской Америки, стран Азии. В течение 52 недель изучали состояние пациентов, которые в качестве базисной терапии принимали ИГКС (флютиказона пропионат) в виде монотерапии, и тех, которые принимали комбинированный препарат Серетид (сальметерол/флютиказона пропионат). Оценивали возможность достижения наиболее полного контроля БА. Одной из предпосылок исследования стало то, что патогенетически БА является двухкомпонентным заболеванием, в котором присутствует как воспаление дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией, дискринией, так и дисфункция гладких мышц бронхов, сопровождающаяся бронхоспазмом и гиперреактивностью бронхов. Действие ИГКС направлено на ликвидацию воспаления, а β₂-агониста — на устранение бронхоспазма. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайенс. Есть научно обоснованные доказательства целесообразности комбинированного применения ИГКС и бронходилататоров. Установлено, что ИГКС способствуют синтезу и улучшению функции β₂-адренорецепторов. Они потенцируют бронходилатационные эффекты β₂-адреномиметиков при совместном применении, а пролонгированные β₂-агонисты увеличивают чувствительность кортикостероидных рецепторов к ИГКС [8, 9].

Исследование GOAL показало, что проведение монотерапии любым классом препаратов не может обеспечить достаточную степень контроля над течением болезни. Комбинированный же препарат Серетид позволяет достичь полного контроля у каждого второго пациента. Данные свидетельствуют, что использование именно комбинированной терапии (в частности, Серетидом) позволяет эффективно контролировать БА. При применении Серетида 88 % дней не сопровождалось применением скоропомощных препаратов, 74 % дней прошли без симптомов астмы. Исследование GOAL показало, что полный контроль — это реальная цель в лечении БА вне зависимости от тяжести заболевания. При применении Серетида контроль БА достигается значительно быстрее с использованием вдвое меньшей дозы кортикостероида, чем при монотерапии. В исследовании GOAL доказано, что на сегодняшний день единственным комбинированным препаратом, доказавшим свою эффективность в достижении и поддержании контроля астмы, согласно руководству GINA, является сальметерол/флютиказона пропионат (Серетид). Этот препарат позволил пациентам поддерживать контроль БА на длительный период, и около 80 % пациентов, достигших контроля, продолжали поддерживать его с помощью Серетида свыше 1 года.

Таким образом, согласно руководству GINA, основной целью в лечении больных БА является достижение и поддержание полного контроля над этим заболеванием.

Центральное место для выбора объема терапии в новой редакции GINA отводится не классификации степени тяжести заболевания, а уровню контроля над астмой. Именно уровень контроля является решающим в правильном выборе базисной терапии у больных БА. Уточняя у пациента количество ингаляций бронхолитиков короткого действия, принятых ежедневно (или в неделю), а также сумму теста контроля над астмой, лечащий врач может легко определить уровень контроля БА и скорректировать терапию. Вопрос о количестве β₂-агонистов, принимаемых ежедневно, должен задаваться пациенту при каждом визите. Эти данные также важны и для пациента, так как позволяют вовремя обратиться к врачу для коррекции терапии и не принимать препараты, рекомендованные для экстренной терапии в плановом порядке.

Залогом успеха в лечении больных БА является длительное использование стабильной дозы базисных препаратов. Единственным комбинированным препаратом, доказавшим свою эффективность в достижении и поддержании контроля астмы, согласно руководству GINA, является Серетид.