Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Продолжение. Начало в № 11(247)

Предпочтительный выбор ПТП в зависимости от клинической ситуации

Первый вопрос: зависимость химиотерапии от активности бактериального процесса. Какие ПТП вы предпочтете в острой фазе и периоде затихания туберкулезного процесса, то есть на этапе долечивания или при проведении противорецидивного лечения?

Все ПТП наиболее активны и проявляют бактерицидные свойства в острой фазе туберкулезной инфекции, когда наблюдается высокая митотическая активность и логарифмический рост колоний МБТ. В этой фазе большинство основных ПТП оказывают бактерицидное действие, их максимальный противомикробный эффект проявляется именно в острой фазе туберкулеза. В фазе долечивания у больных с латентной инфекцией при неактивных формах туберкулеза, а также для проведения профилактического и противорецидивного лечения при отсутствии клинических и бактериологических признаков активности туберкулеза больше показаны такие препараты, которые могут проникать в закрытые очаги туберкулезного процесса, так как они обладают высокой диффузионной способностью и не утрачивают активность в кислой среде. Такими свойствами обладает пиразинамид, противомикробная активность которого в кислой среде увеличивается в сотни раз. В значительной мере подходит изониазид. Этамбутол тоже может быть использован в фазе долечивания.

Второй вопрос. Каким ПТП вы окажете предпочтение в зависимости от формы и локализации туберкулеза?

Локализация туберкулезного процесса оказывает существенное влияние на выбор оптимальных сочетаний ПТП для проведения длительной химиотерапии. При внелегочных локализациях ТБ, особенно при туберкулезном менингоэнцефалите, при полисерозитах нецелесообразно назначать стрептомицин, потому что он плохо преодолевает биологические мембраны и тканевые барьеры. При внутримышечном введении стрептомицина его содержание в спинномозговой жидкости и в серозных полостях ниже минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Кроме того, стрептомицин, а также канамицин, капреомицин, амикацин не показаны для лечения первичных форм туберкулеза, если они сопровождаются генерализованными казеозными изменениями в лимфоузлах, потому что эти «мициновые» препараты не проникают в лимфатическую систему. В этом плане при лечении первичных форм туберкулеза, особенно у детей, стрептомицин нежелательно использовать, а канамицин — тем более. И не только потому, что мы дорожим слухом детей и подростков и боимся развития неврита слуховых нервов, который у молодых людей развивается чаще, а потому, что первичные формы туберкулеза чаще всего протекают с поражением лимфатической системы и основные очаги туберкулезной инфекции находятся в измененных казеозом лимфатических узлах, куда эти препараты практически не проникают и не могут проявить своего противомикробного действия, так как в пораженных туберкулезной инфекцией лимфоузлах наблюдается высокая степень закисления. Назначение стрептомицина, канамицина, капреомицина и фторхинолонов нецелесообразно в тех случаях, когда преобладает формирование закрытых, инкапсулированных очагов туберкулеза и развивается продуктивно-клеточная форма воспаления, образуются плотные очаги, туберкуломы, формируются фиброзные каверны. Совершенно очевидно, что при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе стрептомицин может оказывать влияние только на свежие очаги бронхолегочной диссеминации в период обострения заболевания.

Третья ситуация. Особенности назначения ПТП у больных туберкулезом с наличием легочной и легочно-сердечной недостаточности и в сочетании с любыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, если они сопровождаются гипоксемией. От каких ПТП в условиях гипоксемии следует отказаться?

В случае развития дыхательной недостаточности на фоне осложненных форм туберкулеза, у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), осложненными эмфиземой, пневмосклерозом, плевральными сращениями, обструктивным и рестриктивным типом дыхательной недостаточности, явлениями гипоксемии, наблюдается изменение кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону на организменном уровне. В зоне поражения степень тканевой гипоксии достигает высоких значений, и в этой ситуации стрептомицин, а также канамицин, капреомицин, офлоксацин и другие АБП совершенно непригодны потому, что на пути их стоят мощные тканевые барьеры, а во-вторых потому, что в кислой среде антимикробная активность этих АБП по отношению к МБТ снижается в 1000 раз. Исключение составляет рифампицин, который обладает хорошими диффузионными свойствами и существенно не утрачивает противомикробную активность в закрытых очагах при закислении организма на фоне дыхательной недостаточности. Эти соображения имеют отношение к гипоксемической ситуации любого генеза. Например, при пороках сердца, болезнях крови, при прогрессировании легочно-сердечной недостаточности на фоне туберкулеза, у больных ХОЗЛ и при кониотуберкулезе.

Выбор ПТП у больных туберкулезом в сочетании с сопутствующими заболеваниями

1. Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Одним из частых сочетаний в настоящее время является туберкулез и ВИЧ-инфекция. По существу, при СПИДе туберкулезную инфекцию рассматривают как оппортунистическую инфекцию, которая находит в организме больного СПИДом благоприятные условия для развития в связи с глубокими изменениями в иммунной системе. Эту проблему решить кажется просто, но она достаточно сложна. Во-первых, показания для назначения ПТП больным туберкулезом в сочетании со СПИДом или на фоне носительства ВИЧ-инфекции значительно расширяются. Так, показания для превентивной химиотерапии у ВИЧ-инфицированных, находившихся в контакте с больными бациллярными формами ТБ, показания, которые были чисто профилактическими на фоне виража туберкулиновой чувствительности, у носителя ВИЧ-инфекции становятся абсолютными. Если методика DOTS-терапии предусматривает сравнительно короткие курсы лечения (от 4 до 8 месяцев), то на фоне ВИЧ-инфекции лечение туберкулеза должно быть более продолжительным. Если попытаться прогнозировать ближайший результат ХТ туберкулеза у ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом, то можно ожидать очень хорошую эффективность лечения именно в связи с тем, что иммунитет в организме отсутствует. И если туберкулезная инфекция является внутриклеточной, то на фоне дефицита в клеточном звене иммунной системы при СПИДе мы имеем клиническую модель, очень благоприятную для успешной химиотерапии туберкулеза, поскольку на фоне иммунодефицита туберкулезная инфекция находится внеклеточно и открыта прямому воздействию ПТП. Поэтому целесообразно (и это соответствует рекомендациям ВОЗ) назначать стандартные курсы ПТП без каких-либо ограничений и без отвода какого-либо ПТП основной группы. При назначении ПТП этим больным нужно пользоваться расширенными показаниями и более продолжительными сроками лечения.

2. Туберкулез и сахарный диабет. Сахарный диабет чаще всего предшествует ТБ и значительно повышает риск заболевания туберкулезом. При сахарном диабете наступает закисление организма больного. Это касается в большей степени больных тяжелыми формами сахарного диабета, при которых не достигнута коррекция сахарного обмена, имеется кетонемия со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону. Значение рН на организменном уровне это одно, а в зоне воспалительного процесса — нечто другое. В глубине воспалительного инфильтрата всегда имеется достаточно выраженное закисление среды. При сахарном диабете закисление участков туберкулезного воспаления достигает самых высоких значений. В этой ситуации целесообразно отказаться от применения стрептомицина и капреомицина. Но мы не откажемся от рифампицина потому, что его бактериостатическая активность не снижается в кислой среде. На первое место при лечении ТБ на фоне сахарного диабета в рейтинге антимикробной активности поставим пиразинамид. Именно за то, что пиразинамид, проникая вглубь инфильтрата во все более закисленные участки по направлению к казеозному центру, к зоне размножения МБТ, увеличивает свою противомикробную активность. Это очень ценное свойство пиразинамида.

При лечении ТБ на фоне сахарного диабета ПТП по рейтингу противомикробной активности займут следующие места в убывающей последовательности: пиразинамид, изониазид, рифампицин, этамбутол.

Перед назначением этамбутола необходимо исследование сосудов глазного дна. При наличии даже начальных признаков ретинопатии с нарушением зрения этамбутол противопоказан. Его нельзя назначать беременным женщинам, поскольку он проникает через плаценту и может повлиять на эмбриогенез.

3. Туберкулез и хронический алкоголизм. При этом сочетании заболеваний мы ориентируемся не только на силу противомикробного действия ПТП, но и учитываем плохую переносимость больными алкоголизмом тех или иных лекарственных препаратов. При алкоголизме повреждается центральная нервная система. Поэтому больные плохо реагируют на повышенные дозы изониазида и пиразинамида. Им совершенно противопоказан циклосерин, входящий в состав резервных ПТП. Периферические невриты, проявляющиеся дрожанием конечностей, нарушением походки, парестезиями, усиливаются на фоне изониазида, пиразинамида и циклосерина. Эти препараты нужно применять с осторожностью при наличии прямых показаний в связи с бактериовыделением на фоне острой фазы туберкулезного процесса. При хроническом алкоголизме наблюдаются и ацидотические сдвиги кислотно-щелочного состояния больных. Во время запоя при хроническом алкоголизме человек ничего не ест. Известно, что в механизме лечебного голодания заложен ацидотический криз, который наступает к концу 1-й недели голодания. Именно этот ацидотический сдвиг способствует очищению организма через достаточно сложные механизмы. Несмотря на это ближайший эффект антибактериальной терапии ТБ у больных алкоголизмом высок. По данным профессора Мельника Василия Павловича, который защитил докторскую диссертацию на эту тему, у алкоголиков в утренние часы, в 1-й половине дня, наблюдается мощный эндогенный выброс кортикостероидов. Поэтому ХТ больных ТБ и хроническим алкоголизмом нужно рассматривать как химиогормонотерапию, даже если вы преднизолон не назначали. У больных хроническим алкоголизмом выработка эндогенных КС увеличивается в десятки раз. Эндогенная продукция кортизола повышается на стресс в период абстиненции. У больных хроническим алкоголизмом имеются выраженные изменения в бронхопульмональной системе. Страдает альвеолярная стенка, разрушается сурфактант, потому что алкоголь выделяется с выдыхаемым воздухом, растворяя фосфолипидное покрытие альвеолярной мембраны. Развивается легочная недостаточность диффузионного типа. Как правило, алкоголики находятся в состоянии хронической гипоксии. Гипоксия и ацидотический сдвиг наблюдаются в большей степени в альвеолярных стенках. Именно там развивается туберкулезный процесс. Исходя из этих соображений, мы можем предположить, что стрептомицин, канамицин и фторхинолоны могут не оказывать ожидаемого эффекта, потому что они не работают в кислой среде. Кроме того, стрептомицин, канамицин и рифампицин, обладая гипоксантными свойствами, могут усугубить гипоксическое состояние больного с хроническим алкоголизмом. Поэтому кажущаяся простота назначения ПТП и попытка свести лечение таких больных до стандартных режимов химиотерапии не всегда может увенчаться успехом еще и потому, что организм больного хроническим алкоголизмом нездоров во всех отношениях.

4. Сочетание туберкулеза с заболеваниями органов пищеварительной системы. При заболеваниях печени рекомендуют избегать назначения ПТП с известными гепатотоксическим свойствами, таких как рифампицин, пиразинамид и изониазид. Именно в сочетании эти препараты обладают высокой гепатотоксичностью. Если использовать ПТП не в полном наборе, то вероятность развития лекарственного гепатита резко снижается. Я должен сказать и то, что, может быть, не найдет поддержку со стороны моих коллег. Когда заболевает печень, например, вирусным гепатитом, то у нас складывается впечатление, что если больному не назначать ПТП из соображений гепатотоксичности основных ПТП, то больной погибнет от прогрессирования ТБ. Ничего подобного не происходит. В моей личной практике было много больных, у которых в разгар острой фазы туберкулеза на фоне интенсивной химиотерапии возникал гепатит. Я умышленно не буду сейчас приводить дифференциальную этиологическую диагностику между инфекционным и лекарственным гепатитом. Но гепатит возникал, и больных направляли в инфекционное отделение на 40 дней, в течение которых больные не принимали ПТП. Большинство таких больных возвращались к нам после длительного перерыва в лечении ПТП с явными признаками затихания туберкулезного процесса. Чтобы попытаться объяснить этот феномен, достаточно вспомнить исследования Кальметт и Герена, завершившиеся созданием вакцины БЦЖ. Они ведь для ослабления вирулентности и патогенных свойств МБТ применили всего-навсего бычью желчь. И этого оказалось достаточно, чтобы мутант, который они получили под влиянием желчи, не обладал способностью вызывать прогрессирующий туберкулез, но ограничивался лишь выработкой противотуберкулезного иммунитета. Во время желтухи желчные кислоты распределяются гематогенным путем в организме больного и попадают в легкие и очаги туберкулезного воспаления. В результате, как правило, прекращается бактериовыделение не потому, что вы продолжаете или не продолжаете химиотерапию, а потому, что в организме в это время действуют сильные бактериостатические вещества, которые попадают из печени в кровоток. У меня даже появлялось желание испытать желчные кислоты при туберкулезе как альтернативу антибактериальной терапии. Поэтому не все то, что плохо, на самом деле плохо. То есть в каждом негативном явлении нужно уметь видеть оборотную положительную сторону. И если развивается гепатит, то не все потеряно. В ряде случаев, может быть, это шанс к выздоровлению от туберкулеза, особенно, если у этого больного имеется устойчивость МБТ к ПТП. И тем не менее в литературе имеются рекомендации ограничивать в первую очередь применение рифампицина при нарушении функционального состояния печени. В меньшей степени это касается изониазида и пиразинамида. Я должен сделать оговорку, изониазид и пиразинамид обладают сходными механизмами действия. В связи с этим, когда мы назначаем их одновременно, то представьте себе: мы применяем как бы двойную дозу изониазида. То есть мы уходим от оптимальной терапевтической дозы гидразида изоникотиновой кислоты и подходим по тонким механизмам на биохимическом уровне к токсической дозе. Поэтому, если не обязательно сочетать изониазид с пиразинамидом, не считать их близнецами однояйцевыми, то можно применять изониазид. Если вы не хотите назначать изониазид, так как имеются данные об устойчивости МБТ к нему, вы можете назначить сознательно пиразинамид. Но в этом случае не следует назначать одновременно изониазид.

5. Туберкулез в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Если туберкулез сочетается с заболеванием сердечно-сосудистой системы типа гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, и особенно при инфаркте миокарда в раннем периоде его развития, то вы сами скажете, от каких ПТП следует воздержаться.

Прежде всего от тех препаратов, которые нарушают реологические свойства крови и стабильность мембран эритроцитов и тромбоцитов. Самым тяжелым в этом отношении препаратом является рифампицин, поэтому рифампицин таким больным назначать не следует. А если вы идете на применение рифампицина, то должны обязательно уравновесить побочные свойства рифампицина одновременным назначением кортикостероидов или антиагрегантов типа кавинтона. На определенном этапе (70-е годы) применяли в дополнение к ПТП антикоагулянты прямого действия, в том числе гепарин. С кафедры профессора Пилипчука Николая Степановича вышла серия работ по лечению туберкулеза гепарином. В дальнейшем от этих рекомендаций постепенно отказались, потому что в терапию гепарином легко войти и трудно из нее выйти. После лечения гепарином возникает гиперкоагуляционный криз в сосудистом русле. Повышется свертываемость крови компенсаторно, поскольку между коагуляционной и противосвертывающей (фибринолитической) системами крови имеется динамическое равновесие. Если вы этот паритет нарушаете в одностороннем порядке, усиливая позиции противосвертывающей системы, то в расплату затем получаете букет тромбоэмболических осложнений. Поэтому я лично гепарин никогда не применял, а вот стабилизаторы клеточных мембран — пожалуйста. Можно рекомендовать салицилаты. Но еще лучше назначать кортикостероиды. Нежелательно назначение стрептомицина, канамицина, рифампицина на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы еще и потому, что они обладают гипоксантным эффектом. И гипоксия, которая является гуморальным фоном для хотя бы скрытой сердечно-сосудистой недостаточности, тканевая гипоксия, недостаточное снабжение кислородом, сниженная способность организма использовать кислород, нарушение аэробного дыхания клеток — все это усугубляется на фоне стрептомицина, рифампицина и резервных ПТП широкого спектра (канамицин, капреомицин, фторхинолоны). Вся эта группа антибактериальных препаратов не показана больным с любыми тромбоэмболическими заболеваниями. Здесь 2 механизма нежелательного побочного действия ПТП: усиление агрегационной способности крови и гипоксантное действие антибиотиков. Если имеются абсолютные показания к этим АБП, необходимо защитить организм от возможных осложнений, назначением кортикостероидов и антиагрегантов.

6. Туберкулез и заболевания нервной системы, в том числе относящиеся к области психиатрии. Этой группе больных абсолютно противопоказан циклосерин. Он обладает тяжелыми нейротоксическими свойствами. Этим больным относительно противопоказан изониазид, особенно в больших и средних дозах. Но возможно назначение изониазида в минимальных дозах, с учетом того, что за рубежом изониазид используют преимущественно в малых дозах. Мы теперь знаем, что даже при невысоком уровне изониазида в плазме крови, активная сорбирующая функция МБТ способствует накоплению изониазида в очагах туберкулезной инфекции в концентрации, превышающей плазменное содержание изониазида в десятки раз.

Механизм токсического действия изониазида на центральную нервную систему нам хорошо понятен. Ведь нервная ткань состоит в основном из жиров, из фосфолипидов. Там очень много ненасыщенных жирных кислот. И если мы при помощи высоких доз изониазида выключаем антиоксидантную систему, то для мозга это обращается катастрофой. Развивается ацидотический сдвиг, коматозное состояние и больной теряет сознание. В эксперименте животные на фоне токсических доз изониазида погибают в клонических судорогах. На вскрытии животного, отравленного изониазидом, определяют отек мозга. Ученые НИИТ РФ предложили в свое время метод для профилактики и лечения нейротоксических осложнений изониазида. Этот метод заключается в назначении реланиума или седуксена. Вся эта группа седативных препаратов не просто «успокаивает», она оказывает свое мощное лечебное действие на мозг именно потому, что эти препараты обладают мембраностабилизирующими свойствами. И они обладают, по-видимому, вторичным антиоксидантным эффектом. Реланиум вошел в постоянную схему лечения больных хроническим алкоголизмом. Отказаться от применения изониазида при заболеваниях нервной системы нецелесообразно, потому что это основной ПТП, но защищать больного в этой ситуации даже при использовании малых доз изониазида необходимо путем назначения мембраностабилизаторов. Но я не рекомендую кортикостероиды. В этих случаях показана седативная терапия (реланиум, седуксен). Я не касаюсь лечения заболеваний центральной нервной системы с применением ноотропов. Это отдельный вопрос. Мы не разбираем в целом проблемы лечения заболеваний сердечно-сосудистой или нервной системы. Мы обсуждаем особенности химиотерапии при проведении лечения ТБ на фоне сопутствующих заболеваний.

Туберкулез и беременность

От каких ПТП следует отказаться при лечении туберкулеза у беременной женщины?

Прежде всего нужно ответить на вопрос: проникает ли ПТП через плацентарный барьер в кровь плода? Если они не проникают, то никаких противопоказаний нет. Оказывается, они проникают. Проникают через плаценту не только изониазид и пиразинамид, но также стрептомицин и канамицин, рифампицин и вся группа антибиотиков широкого спектра действия, применяемых для лечения туберкулеза. Особенно недопустимо назначение антибиотиков, обладающих ототоксическими свойствами, с учетом того, что плод получит эти препараты в полной мере.

Наоборот, такие препараты, как изониазид, пиразинамид, которые, бесспорно, проникают в организм плода, можно назначать потому, что они обычно не наносят вреда.

Вопрос подбора оптимальных сочетаний ПТП при беременности находится на стадии дискуссии. Поскольку все ПТП проникают через плаценту, главным аргументом при определении режима химиотерапии является переносимость ПТП организмом плода в период его внутриутробного развития. Абсолютно противопоказаны ПТП с высокими ототоксическими свойствами, потому что ребенок может появиться на свет глухим в результате необратимого повреждения слуховых нервов и затем он не сможет говорить и станет инвалидом. С другой стороны, есть один интимный вопрос этой проблемы, который не является широко известным. Мне удалось посетить школу физиологов, которая проходила под Санкт-Петербургом в 1983 году. Там обсуждались работы Московского НИИ медико-биологических проблем, который занимался в основном вопросами медицинской космонавтики. Работы этого института не публиковались и шли в закрытую печать. Поэтому дискуссии и живое слово, которое я там слышал, играли исключительную роль. Доказано в настоящее время, что жизнь на Земле появилась практически в бескислородных условиях. Первичная атмосфера не содержала кислорода. Первые живые молекулы появились при содержании кислорода в атмосфере в 100 раз меньшем, чем то, что имеется в настоящее время. Если атмосферное давление на берегу океана составляет 740 мм рт.ст., а парциальное давление кислорода 159 мм рт.ст., то парциальное давление кислорода в первичной биосфере составляло 1,59 мм рт.ст., то есть в 100 раз меньше. Вся эволюция биосферы и всех видов жизни на Земле — это очень долгий поступательный процесс адаптации всего живого к возрастающим концентрациям кислорода. Группа неонатологов и акушеров-гинекологов доложила результаты очень изящно проведенных исследований и доказала, что в период внутриутробного развития в артериальной крови плода содержится кислорода в 4 раза меньше, чем в артериальной крови матери. То есть они сравнивали ребенка в утробе матери с человеком, который поднялся на высоту самых заоблачных вершин мира . Именно такой уровень высотной гипоксии зарегистрирован на Эвересте, в Гималаях. И акушеры-гинекологи утверждали, что рождение ребенка — это кислородный «удар». То есть при первом вдохе и первом крике новорожденный подвергается испытаниям, он попадает в атмосферу, где кислорода в 4 раза больше, чем в крови матери. Поскольку дыхательные движения зависят в основном от гуморальных стимулов, от накопления угольной кислоты, то если бы в крови ребенка собралось такое количество углекислого газа, как в крови матери, то ребенок бы задышал околоплодными водами. Но в крови плода углекислого газа практически нет, что объясняется компенсаторной гипервентиляцией легких беременной женщины под влиянием гормона желтого тела. То есть минутный объем дыхания матери превышает норму в 2–3 раза. За счет этого происходит вымывание углекислого газа. Диффузионная способность СО₂, то есть его способность к элиминации из организма, в 60 раз выше, чем у кислорода. Поэтому при гипервентиляции легких достигается более высокая оксигенация крови матери и часть кислорода попадает в кровь плода. И кроме того, мать, постоянно избавляясь от избытка СО₂, не допускает ненужного и опасного вдоха ребенка.

С какой целью я сделал это пространное, но очень важное отступление? Потому что невозможно сознательно сделать оптимальный выбор ПТП, не зная, в какой среде будут работать эти препараты. Ведь мы назначаем ПТП для лечения туберкулеза у матери, у плода нет туберкулеза. И в этом отношении логично рекомендовать для лечения беременных женщин стандартные режимы. И если мы назначаем стрептомицин, и он матери показан, то в кислой среде плода он не будет оказывать противомикробных действий, но он не должен также существенно влиять на организм ребенка, потому что стрептомицин, проникнув в кровь плода, утрачивает свою цитостатическую активность. Когда мы говорим, что рифампицин или изониазид обладают бактерицидными свойствами, мы в восторге, так как мы имеем в виду, что эта цитолитическая мощь, способная разрушить клетку, обрушивается только на МБТ, но это — односторонняя форма мышления. Если антибиотик сильно действует на микроорганизм, то он также сильно, может, лишь немного меньше, действует на клетки организма человека. И особенно это сильное циторазрушающее действие ПТП может проявиться в отношении плода. Лучше всего проникают через плаценту изониазид, пиразинамид, этионамид или пропионамид. А хуже всего проникает стрептомицин. Не совсем удовлетворительная диффузионная способность ПТП «мицинового генеза» в данном случае еще больше понизится за счет барьерных функций плаценты, и поэтому содержание этих препаратов в крови плода будет значительно меньшим, чем в организме больной матери. Кроме того, эти ПТП, активные в щелочной среде, оказавшись в кислом организме плода, утратят свои цитоповреждающие свойства и не смогут нанести плоду того ущерба, которого теоретически можно ожидать.

Исходя из этих данных, матери, которая вынашивает ребенка и нуждается в антибактериальной терапии, необходимо назначить из препаратов 1-го ряда рифампицин и этамбутол и на ваш выбор в минимальной терапевтической дозе изониазид или пиразинамид.

Стрептомицин и препараты резерва можно назначать лишь по жизненным показаниям при остротекущих и генерализованных формах полирезистентного туберкулеза, но в этих случаях необходимо прерывание беременности по медицинским показаниям.

Особенности химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста

Эта проблема разрабатывалась на протяжении последних 50 лет в нашем центральном НИИ фтизиатрии и пульмонологии и на кафедре усовершенствования врачей Киевского института, которой руководил профессор Ященко Борис Петрович. Он рекомендовал уменьшать дозы ПТП лицам пожилого возраста в 2 раза. Это ведет к снижению эффективности противомикробного действия ПТП. Однако уменьшается частота и тяжесть побочных внутриорганных осложнений токсико-аллергического характера. Является ли такая позиция верной с позиций современных знаний?

Мы уже знаем, что человек рождается в гипоксических условиях. Геронтологи утверждают, что задолго до смерти человек пожилого возраста снова возвращается к исходному рубежу. Уже после 50-летнего возраста энергетические потребности человека удовлетворяются на 50 % за счет анаэробных процессов. Резко снижается митотическая активность клеток организма. Организм пожилого и старого человека представляет собой кислую среду. Исходя из этого, мы можем утверждать, что у пожилых людей в кислой среде антибактериальные препараты типа стрептомицина, канамицина, амикацина, фторхинолонов будут менее эффективны и не показаны. И наоборот, пиразинамид и препараты ГИНК таким больным показаны. Но я хотел затронуть еще один вопрос, который поднимается сугубо практическими запросами в этой проблеме. Мы говорим — цитостатическое действие антибиотиков, и понимаем, что цитостатический эффект ПТП распространяется не только на микробную клетку, как нам бы этого хотелось, а и на клетки организма больного. Мы с вами знаем (это вторая предпосылка для заключения, которое вы сделаете сами), что бактерицидное действие ПТП проявляется только в отношении молодых размножающихся штаммов МБТ. На латентную, то есть старую и затихшую инфекцию ПТП вообще никакого действия не оказывают. Если отказаться от чисто социально-гуманистического взгляда на пожилых людей, что им «везде дорога», и подойти к этому вопросу чисто с медико-биологических позиций, то кто будет более уязвим от ПТП: молодой человек или пожилой? Если мы считаем, что ПТП обладают повреждающим действием на все клетки, в том числе клетки организма, и знаем, что старые клетки, не находящиеся в состоянии митоза, теряют чувствительность к цитостатическим факторам, то, следовательно, предосторожности, о которых всю жизнь писал профессор Б.П. Ященко, отменяются. То есть речь идет о том, что дозы ПТП для пожилых людей могут быть повышены без какого-либо вреда для их организма. То есть если у пожилого человека наблюдается бурное размножение туберкулезной инфекции, то, исходя из этих предпосылок, зная, что клетки его организма прекратили уже активный цикл своего развития, перешли в латентное состояние и стали уже неуязвимы для цитостатического развития, я могу ему назначить двойную или тройную дозу ПТП.

Я этого не сделаю, потому что есть максимально допустимые дозы ПТП, но я снимаю это табу: если человек пожилой и он медленно ходит, его органы и системы достаточно изношены, зачем ему еще ПТП. Если имеются абсолютные показания к АБТ, ее надо назначать в полном объеме потому, что клетки организма пожилого человека, находящиеся в латентном состоянии, устойчивы к повреждающему действию ПТП.

Проблему применения ПТП у лиц пожилого возраста надо решать шире с учетом альтернативных режимов ХТ. У нас возникает вопрос, какая методика введения ПТП пожилому человеку больше показана: ежедневный или интермиттирующий прием ПТП? Конечно, интермиттирующий. Причем он предпочтителен именно потому, что дезинтоксикационная функция печени и других органов, обезвреживающих ПТП, у пожилых людей снижена, и поэтому возникает угроза кумуляции ПТП, особенно таких, которые имеют длительный период выведения (рифампицин). В этой ситуации пожилых людей, у которых имеются прямые показания к химиотерапии, нужно начинать лечить в период интенсивной фазы не с ежедневневного приема ПТП, а интермиттирующей схемой, что в принципе допускается на уровне рекомендаций ВОЗ.

Существуют схемы, в том числе Гонконговская, которые обеспечивают высокий результат лечения больных молодого или среднего возраста с остротекущими формами туберкулеза. Несмотря на жизненные показания для назначения АБП, с первых дней начинают лечить больных интермиттирующим методом и получают прекрасный результат. Я ссылался на профессора Урсова из Новосибирска, который тоже рекомендует лечить больных активными формами туберкулеза интермиттирующим методом с самого начала. Поскольку мы рассматривали особенности химиотерапии туберкулеза в пожилом возрасте, то, учитывая сниженные возможности инактивировать ПТП и угрозу накопления их с развитием токсических побочных эффектов на фоне ряда ПТП, особенно таких, как рифампицин, стрептомицин и канамицин, я бы рекомендовал лечение туберкулеза у лиц пожилого возраста проводить предпочтительно по интермиттирующей методике.

Продолжение в следующем номере